外科學

腹部損傷的診斷外科教研室孟謙第二十八章腹部損傷

1閉合性損傷的診斷要點

（1）明確有無內臟損傷1）單純腹壁損傷：閉合傷者，常見表現是受傷部位疼痛、腫脹和壓痛，有時可見皮下瘀斑，較嚴重的腹肌挫傷可發生腹壁血腫；開放傷者，雖可見腹壁傷口及傷口流血，但腹膜完整、腹內臟器無外露，傷情多不嚴重2）腹內臟器損傷：常見受損內臟在閉合性損傷中依次是脾、腎、小腸、肝、腸系膜等。開放性損傷時，是否有腹內臟器損傷，可根據腹壁傷口、傷口流出液的性質或脫出傷口的臟器，容易做出正確的診斷。常見受損內臟在開放性損傷中依次是肝、小腸、胃、結腸、大血管等。胰、十二指腸、膈、直腸等由于解剖位置較深，故損傷機會較少診斷診斷凡腹部損傷后有以下表現之一時，均應考慮有腹內臟器損傷的可能①較早出現休克征象者，尤其是出血性休克②存在持續性甚至進行性加重的腹部劇痛，伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者③有明顯腹膜刺激征者④腹部有移動性濁音者⑤有氣腹征者⑥直腸指檢前壁有壓痛或波動感，或指套上粘有血跡者⑦有便血、嘔血或尿血者診斷（2）何種臟器損傷：腹內臟器損傷包括實質臟器、空腔臟器和血管損傷等多種情況。診斷時首先要確定是哪一類臟器受損，然后再考慮具體臟器和損傷程度

1）區分實質臟器與空腔臟器損傷：

①實質臟器損傷：以內出血為主，腹痛一般不嚴重，病情進展較快，可出現低血容量性休克。

②空腔臟器損傷：以腹膜炎和腹膜后間隙感染為主，多有腹痛、惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道癥狀，體檢最突出的表現為腹膜刺激征、肝臟濁音界改變、腸鳴音減弱或消失，嚴重者可發生感染性休克。

③血管損傷：可繼發血性腹膜炎、腹膜后血腫或休克，大血管破裂后可立即致命診斷2）確定損傷臟器：

根據損傷部位和臨床特點可提供線索。如有下胸部肋骨骨折提示有肝或脾破裂可能；暴力打擊臍周多有小腸損傷可能；有便血、氣腹征者多為胃腸道損傷；有膈面腹膜刺激表現（同側肩部牽涉痛）者，提示上腹部臟器損傷，尤以肝、脾損傷多見；血尿、排尿困難、會陰及外陰牽涉痛提示泌尿器官損傷等診斷（3）是否有多發性損傷：嚴重的腹部損傷，往往有多臟器受傷，多發性腹內臟器損傷或腹外器官聯合傷發生率可高達50%。多發性損傷可有以下幾種類型1）一個臟器多處破裂2）腹腔內一個以上臟器同時或相繼受損3）腹內臟器損傷合并有腹腔以外的臟器或組織受損4）腹部以外的損傷累及腹內臟器。多發性損傷病情復雜，在診斷和治療過程中需高度重視，全面檢查，綜合判斷，以免顧此失彼，發生漏診而造成嚴重后果診斷2.開放性損傷的診斷

腹部開放性損傷診斷的方法和步驟與腹部閉合性損傷大致相同。不同之處是還應考慮是否為穿透傷。如有明顯全身癥狀和腹膜刺激征；或傷口有胃腸內容物等溢出；或腹內臟器、組織等從傷口脫出，顯然是穿透傷，大多數有內臟損傷。需要注意的是穿透傷的入口或出口在胸、肩、腰、臀或會陰，還有腹壁的切線傷，均不能排除內臟損傷的可能診斷3腹部損傷的診斷過程與手段（1）詳細收集病史：了解受傷的時間、暴力的性質和大小、著力部位、受傷時的姿勢、傷后急救處理經過等，有利于正確的診斷。對于危重或昏迷患者，可向知情者了解其受傷經過（2）嚴密觀察全身情況的變化：包括神志、脈率、呼吸、血壓和體溫的監測，特別注意有無休克征象（3）全面而有重點的體格檢查：按照視、觸、叩、聽的順序重點進行腹部體征檢查，包括是否有腹膜刺激征，其范圍和程度；是否有肝濁音界改變或移動性濁音；是否有腸鳴音改變和直腸指診是否有陽性體征發現等。注意有無腹外部位合并損傷，有些火器傷或利器傷的入口雖不在腹部，但傷道卻通向腹腔（4）常用檢查技術：根據患者病情，選擇合適的檢查項目，有助于明確有無腹內臟器損傷及何種臟器損傷1）診斷性腹腔穿刺術和腹腔灌洗術：對于判斷腹內臟器有無損傷和哪類臟器損傷有很大幫助，陽性率可達90%以上。腹腔穿刺術的穿刺點多選擇在臍與髂前上棘連線中、外1/3交界處或經臍水平線與腋前線相交處。把有多個側孔的細塑料管經針管送入腹腔深處，進行抽吸。抽到液體后，根據其性狀可作出初步診斷并推斷出哪類臟器受損診斷性腹腔灌洗術是經上述診斷性腹腔穿刺置入的塑料管向腹腔內緩慢灌入500～1000ml無菌生理鹽水，待液體灌完或患者感到腹脹時即停止，等待約3分鐘左右，再將輸液瓶翻轉并放到床面以下，腹腔內的灌洗液借虹吸原理流回輸液瓶內。根據灌洗引流液的性狀判斷損傷的臟器2）X線檢查：腹部立位透視或平片可見膈下有游離氣體、腹內積液、氣液平面、膈肌抬高且活動受限、實質臟器形態和位置的改變。若腹內臟器損傷的患者傷情緊急危重，甚至處于休克狀態，X線檢查時要盡量減少搬動，以免加重損傷診斷3）超聲檢查：是一種安全、簡便、無創且可靠的診斷方法可在病床旁檢查，并可重復進行動態觀察，準確率高達95%～99%，主要用于診斷肝、脾、胰、腎等實質臟器的損傷，可了解損傷的有無、部位和程度，以及周圍積血、積液情況4）CT檢查：具有高度的敏感性、特異性和準確性，能清晰地顯示病變的部位及范圍，尤其對實質臟器損傷有重要的診斷價值，但要求被檢查者病情穩定、可搬動5）腹腔鏡檢查：可應用于一般狀況良好而又不能明確有無或何種腹內臟器傷患者的早期診斷。有些損傷，可在腹腔鏡下進行治療。施行腹腔鏡檢查與治療時，要求患者腹腔內無廣泛粘連、血流動力學狀況穩定、能耐受全身麻醉及人工氣腹等。現有應用無氣腹腔鏡檢查的方法6）實驗室檢查：①血液：如空腔器官破裂，白細胞計數可明顯增高。實質器官破裂可有紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容下降；②尿液：常規檢查尿中有大量紅細胞時考慮為腎損傷；血、尿淀粉酶值升高應警惕胰腺損傷診斷診斷（5）嚴密觀察：對于暫時不能明確有無腹內臟器損傷而生命體征尚平穩的患者，嚴密觀察也是診斷的一個重要步驟。觀察期間要反復檢查傷情，并根據變化，不斷綜合分析，盡早作出診斷而不致貽誤治療。觀察的內容一般應包括：1）動態監測生命體征：每15～30分鐘測定一次血壓、脈率和呼吸；2）動態監測腹部體征：每30分鐘檢查一次，注意腹膜刺激征程度和范圍改變；3）動態監測血常規：每30～60分鐘測定一次紅細胞數、血紅蛋白和血細胞比容；4）必要時可重復進行診斷性腹腔穿刺和腹腔灌洗術、超聲檢查等（6）剖腹探查：對腹部損傷有診斷和治療的雙重意義。對以上方法未能排除腹內臟器損傷或觀察期間出現以下征象時，應考慮有內臟損傷，及時手術探查。1）腹痛或腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大；2）腸鳴音逐漸減弱、消失或腹部逐漸膨隆；3）全身情況有惡化趨勢，出現口渴、煩