妊娠期NOS、25(OH)D3、THBS-1的相關性及對產后出血預測價值【摘要】目的：分析妊娠期一氧化氮合酶(nitricoxidesynthase，NOS)、25-羥維生素D3（25-dihydroxyvitaminD3，25(OH)D3）、血小板反應蛋白1(thrombospondin-1，THBS-1)的相關性及對產后出血預測價值。方法：選取2021年2月-2022年3月我院收治的妊娠期女性共為120例，依據分娩后是否出現產后出血分為產后出血組50例以及產后未出血組70例。通過比色法、酶聯免疫吸附(ELISA)法對兩組NOS、25(OH)D3和THBS-1表達水平進行檢測。分析NOS、25(OH)D3、THBS-1水平表達的變化對妊娠期女性產后出血的預測意義及三者相關性。結果：與產后未出血組相比，產后出血組NOS、THBS-1表達升高，25(OH)D3表達降低，具有統計學差異（P＜0.05）。兩組年齡、生產次數、分娩形式、妊娠周期、孕程加長、嬰兒體質指數、TT對比，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性；與胎盤早剝、瘢痕子宮、胎盤前置、宮縮無力、軟產道損害、APTT、FTB、PT對比，差異具有統計學意義（P<0.05）。選擇臨床基本資料中P<0.05的變量建立Logistics回歸模型，結果顯示，胎盤早剝、瘢痕子宮、胎盤前置、宮縮無力、軟產道損害、APTT、FTB、PT為影響妊娠期女性出現產后出血的主要危險因素（P<0.05）。NOS、25(OH)D3、THBS-1之間Pearson相關性分析顯示，NOS、25(OH)D3之間負相關（r=-696，P=0.001）；25(OH)D3、THBS-1之間負相關（r=-538，P=0.001）；NOS、THBS-1之間正相關（r=0.581，P=0.001）。ROC曲線顯示，三項聯合對妊娠期女性產后出血的預測價值高于NOS、25(OH)D3、THBS-1單項診斷，具有統計學差異（P<0.05）。結論：妊娠期女性出現產后出血THBS-1表達升高，NOS、25(OH)D3表達降低，可看出其水平變化與妊娠期女性出現產后出血情況有密切的聯系，三者聯合檢測可有效增強對妊娠期女性產后出血的預測性。【關鍵詞】妊娠期；一氧化氮合酶；25-羥維生素D3；血小板反應蛋白1；產后出血；預測價值CorrelationbetweenNOS,25(OH)D3,andTHBS-1duringpregnancyanditspredictivevalueforpostpartumhemorrhage【Abstract】Objective:Toanalyzethecorrelationofnitricoxidesynthase(NOS),25-hydroxyvitaminD3(25-dihydroxyvitaminD3,25(OH)D3),plateletreactiveprotein1(thrombospondin-1,THBS-1)duringpregnancyandthepredictivevalueforpostpartumbleeding.Methods:Atotalof120pregnantwomenadmittedtoourhospitalfromFebruary2021toMarch2022wereselected,and50casesinpostpartumbleedinggroupand70casesinpostpartumnobleedinggroupaccordingtowhetherpostpartumbleedingoccurredafterdelivery.TheexpressionlevelsofNOS,25(OH)D3andTHBS-1weredeterminedbythecolorimetricmethodandenzyme-linkedimmunosorbent(ELISA)method.ThepredictionsignificanceoftheexpressionofNOS,25(OH)D3andTHBS-1onPPHandtheircorrelationwereanalyzed.Results:Comparedwiththepostpartumgroup,NOSandTHBS-1increased,25(OH)D3decreasedinthegroup(P<0.05).Theage,birthfrequency,deliveryform,pregnancycycle,pregnancyduration,infantconstitutionindex,TTcomparison,insignificant(P>0.05),comparable,comparedwithPabruption,scaruterus,placentaprevia,contractionweakness,APTT,FTB,andPT(P<0.05).VariableswithP<0.05inthebasicclinicaldatawereselectedtoestablishtheLogisticsregressionmodel,whichshowedthatplacentalabruption,scaruterus,placentalprevia,contractionsweakness,impairmentofsoftbirthcanal,APTT,FTB,andPTwerethemainriskfactorsaffectingpostpartumbleedinginwomenduringpregnancy(P<0.05).ThePearsoncorrelationanalysisbetweenNOS,25(OH)D3,andTHBS-1showedanegativecorrelationbetweenNOSand25(OH)D3(r=-696,P=0.001);anegativecorrelationbetween25(OH)D3andTHBS-1(r=-538,P=0.001);andapositivecorrelationbetweenNOSandTHBS-1(r=0.581,P=0.001).TheROCcurveshowedthatthepredictivevalueofthethreecombinationsforpostpartumhemorrhageinpregnancywashigherthanthatofNOS,25(OH)D3andTHBS-1,whichwassignificantlydifferent(P<0.05).Conclusion:TheexpressionofTHBS-1,NOSand25(OH)D3aredecreased,whichiscloselyrelatedtothechangeofpostpartumbleedingandpostpartumbleedinginwomenduringpregnancy.Thecombinedtestofthethreecaneffectivelyenhancethepredictiveofpostpartumbleedinginwomenduringpregnancy.【Keywords】pregnancy;nitricoxidesynthase;25-hydroxyvitaminD3;platelet-reactiveprotein1;postpartumhemorrhage;andpredictivevalue引言產后出血屬于是妊娠期晚期較為嚴重的并發癥之一，為全球內孕婦死亡率高的重要原因，且能夠造成生育能力消退、休克、呼吸窘迫綜合征、腎功能衰竭等一系列并發癥，嚴峻威脅到妊娠期女性生命健康，大部分產后出血引發的妊娠期女性死亡是無法避免的，關鍵主要在于妊娠早期的預測[1-3]。NOS屬于是一種同工酶，存于人機體內巨噬細胞、吞噬細胞、神經組織細胞及內皮細胞內，主要存于神經元中，選擇性分布在不同類型的腦區內，具有較強的保護神經組織的作用[4-5]。25(OH)D3主要屬于是維生素D3的活性形式，也是活性的維生素D3于血液循環內的一類存儲方式，因此其可作為檢驗機體中維生素D3的含量是否充分、缺乏[6-7]。THBS-1主要是一種細胞外部基質的蛋白，可有效參與調節血管的生成，其水平升高能夠促使子宮中內部細胞的分化，為血管的生成造成嚴重影響，引起子宮內膜過量出血[8-9]。基于此，本文研究中分析妊娠期女性NOS、25(OH)D3、THBS-1水平變化，分析三者的相關性與對產后出血的預測價值。1.對象與方法1.1研究對象選取2021年2月-2022年3月我院收治的妊娠期女性共為120例，依據分娩后是否出現產后出血分為產后出血組50例，年齡為24-38歲，平均為（30.16±5.11）歲，妊娠周期26-39周，平均為（33.25±4.78）周；以及產后未出血組70例，年齡為23-39歲，平均為（30.55±4.89）歲，妊娠周期27-40周，平均為（34.12±4.53）周。兩組在一般資料中均衡可比（P＞0.05），且均經兩組妊娠期女性及其家屬知情同意下進行，并簽署批準書。納入標準：所有妊娠期女性出現產后出血均符合《胎盤輸血在產科特殊情況新生兒中應用的專家共識》[10]中的診斷標準；單胎、滿月、胎兒頭部位置正常者；臨床病歷信息資料填寫完整者；分娩后24h內出血量≥1000mL或伴隨低血量狀況、體征者；未出現大量產后出血者；同意在我院接受剖宮產或自然生產者。排除標準：有血栓或流產的歷史者；研究前服用過影響機體凝血功能的藥物者；心肝腎等重要器官嚴重障礙者；存有自身免疫類病癥者；患有其他類型的妊娠期并發癥者；存有急性的心腦血管病癥者；存在先天性異常者。1.2NOS、25(OH)D3、THBS-1表達檢測采集接受研究者在保持空腹下抽靜脈血4ml，進行離心處理（離心半徑6cm，轉速3500r/min，離心時間15min）后，獲取上層血清，于-60℃低溫儲存，待用。運用比色法對兩組NOS水平進行檢測，首先選取相同的型號的比色試管，接著配制與其相等量的標準樣本，后配制與標準樣本同體積的待檢測樣本，進行對比研究，選出相同含量及濃度的樣本，依據吸收波長的范圍的不同加上應用精密的儀器進行測量后，讀取數據值，最后分析記錄數據，分析NOS水平表達。試劑盒由（上海貝博生物科技公司）提供，貨號：BB-4702進行檢測。選用ELISA法對兩組25(OH)D3、THBS-1水平進行檢測，首先應用碳酸鹽包被稀釋免疫蛋白至適當含量，持4℃經一夜后，對其進行反復清洗、稀釋，洗滌2~4次左右，3min/次，步驟重復3~4次，后放入終止試劑行終止反應，最后記錄并觀察數據，分析25(OH)D3、THBS-1水平表達。試劑盒由（武漢華美生物工程有限公司）提供，貨號：CSB-E08763h進行檢測。1.3臨床資料收集采集接受研究者一般資料[年齡、生產次數、分娩形式、妊娠周期、孕程加長、嬰兒體質指數、胎盤早剝、瘢痕子宮、胎盤前置、宮縮無力、軟產道損害]；研究指標[活化部分凝血活酶時間(ActivatedPartialThromboplastinTime，APTT)、凝血酶時間(thrombintime，TT)、纖維蛋白原（Fibrinogen，FIB）、凝血酶原時間(Prothrombintime，PT)]。1.4統計學處理采用SPSS19.0統計軟件進行分析處理。應用Kolmogorov-Smirnov檢驗數據是否符合正態分布，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（）描述，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。ROC曲線，分析NOS、25(OH)D3、THBS-1及三項聯合對妊娠期女性產后出血的預測價值，P＜0.05為具有統計學意義。結果兩組NOS、25(OH)D3、THBS-1表達對比如表1所示，與產后未出血組相比，產后出血組NOS、THBS-1表達有所升高，25(OH)D3表達有所降低，具有統計學差異（P＜0.05）。表1兩組NOS、25(OH)D3、THBS-1表達對比（）組別例數（n）NOS（U/mL）25(OH)D3（ng/L）THBS-1（μg/L）產后未出血組7021.09±4.8134.15±6.75255.37±22.41產后出血組5027.06±5.3427.01±5.63281.53±24.17t6.4016.1126.101P0.0010.0010.0012.2臨床基本資料對比表2所示，兩組對比分析影響妊娠期女性發生產后出血情況與年齡、生產次數、分娩形式、妊娠周期、孕程加長、嬰兒體質指數、TT無關，差異無統計學意義（P>0.05），與胎盤早剝、瘢痕子宮、胎盤前置、宮縮無力、軟產道損害、APTT、FTB、PT有關，差異具有統計學意義（P<0.05）。表2臨床基本資料對比因素產后未出血組（n=70）產后出血組（n=50）c2/tP年齡（歲）≥3026（37.14）12（24.00）2.3280.127＜3044（62.86）38（76.00）生產次數≥215（21.43）12（24.00）0.1110.739155（78.57）38（76.00）分娩形式剖宮產20（28.57）13（26.00）0.9040.342經陰道分娩50（71.43）37（74.00）妊娠周期（周）37.02±3.8837.54±4.160.7020.484胎盤早剝有4（5.71）11（22.00）7.0730.009無66（94.29）39（88.00）瘢痕子宮有6（8.57）15（30.00）9.2760.002無64（91.43）35（70.00）胎盤前置有5（7.14）14（28.00）9.5210.002無65（92.86）36（72.00）孕程加長有22（31.43）6（12.00）6.1540.013無48（68.57）44（88.00）嬰兒體質指數≥3800g26（37.24）8（16.00）6.4210.011＜3800g44（62.86）42（84.00）宮縮無力有8（11.43）16（32.00）7.7140.005無62（88.57）38（68.00）軟產道損害有7（10.00）17（34.00）10.5000.001無63（90.00）33（66.00）APTT（s）30.93±4.6236.55±5.176.2500.001TT（s）14.86±2.5914.43±2.260.9450.347FTB（g/L）4.91±1.343.08±1.038.0950.001PT（s）11.87±2.2315.22±2.897.1650.0012.3妊娠期女性出現產后出血的因素分析如表3所示，選擇臨床基本資料中P<0.05的變量建立Logistics回歸模型，結果顯示，胎盤早剝、瘢痕子宮、胎盤前置、宮縮無力、軟產道損害、APTT、FTB、PT為影響妊娠期女性出現產后出血的主要危險因素（P<0.05）。表3妊娠期女性出現產后出血的因素分析因素β值S.EWaldc2P值OR值95%CI胎盤早剝1.5420.36915.4230.0014.5642.193-8.716瘢痕子宮0.7150.15312.5170.0012.3321.269-2.981胎盤前置0.5870.24519.1860.0011.8371.302-2.467宮縮無力1.6850.34320.1510.0015.1382.614-11.125軟產道損害1.2430.43710.1150.0013.6411.529-7.546APTT0.5910.1381.1290.0050.6390.437-0.868FTB1.0030.3671.2140.0020.6610.512-0.889PT0.6190.2361.3350.0070.6930.448-0.9052.4NOS、25(OH)D3、THBS-1表達與妊娠期女性產后出血預后的關系如表4所示，與預后良好患者相比，預后不良患者NOS、THBS-1表達量升高，25(OH)D3表達量降低，具有統計學差異（P＜0.05）。表4SBEM、MNX1、miR-7156-3p表達與晚期乳腺癌患者預后的關系（）例數NOS（U/mL）25(OH)D3（ng/L）THBS-1（μg/L）預后良好5423.01±4.5636.31±6.58259.89±24.53預后不良6629.12±5.8629.13±5.39286.43±25.61t6.2646.5725.755P0.0010.0010.0012.5NOS、25(OH)D3、THBS-1之間相關性分析如圖1所示，NOS、25(OH)D3、THBS-1之間Pearson相關性分析顯示，NOS、25(OH)D3之間負相關（r=-696，P=0.001）；25(OH)D3、THBS-1之間負相關（r=-538，P=0.001）；NOS、THBS-1之間正相關（r=0.581，P=0.001）。圖1NOS、25(OH)D3、THBS-1之間相關性分析2.6ROC曲線分析NOS、25(OH)D3、THBS-1對妊娠期女性產后出血的預測價值如表5、圖2所示，ROC曲線顯示，三項聯合對妊娠期女性產后出血的預測價值高于NOS、25(OH)D3、THBS-1單項診斷，具有統計學差異（P<0.05）。表5NOS、25(OH)D3、THBS-1對妊娠期女性產后出血的預測價值指標AUC（95%CI）靈敏度（%）特異度（%）準確度（%）P值NOS0.804（0.722-0.886）66.0084.3075.150.00125(OH)D30.640（0.539-0.742）72.0055.7063.850.034THBS-10.786（0.703-0.870）62.0088.6075.300.001三項聯合0.941（0.892-0.0.991）94.0094.3094.150.001圖2NOS、25(OH)D3、THBS-1預測產后出血的ROC曲線3討論產后出血屬于是一類嚴重的妊娠并發癥，主要是新生兒在分娩出生后24h內，陰道的分娩者失血量大于500ml，以剖宮生產者失血量≥1000ml。此癥狀常表現為嬰兒分娩出生后孕婦發生陰道出血，嚴重時將會出現過量出血性休克、嚴峻貧血等狀況，嚴重危及妊娠女性的生命安全，雖近年來臨床上治療此癥狀獲得了一定的成果，但仍是我國甚至全世界妊娠女性死亡的重要因素，因而應及時預測妊娠女性產后出血情況對產婦的死亡率的下降具有較強的關聯性[11-13]。NOS主要是一氧化氮合成過程的一種關鍵性酶，活性與一氧化氮的表達水平具有一定的相關性，主要存在于內皮細胞及神經細胞等中，經證實部分妊娠女性的宮頸、胎盤組織及子宮肌層等存有不同的NOS活性，進而可作為在胎盤組織及子宮肌層中重要的同工酶[14-15]。本文研究發現，在妊娠期女性分娩時出現產后出血時與未出血的妊娠期女性對比NOS表達有所上升，且隨著病癥的嚴重程度而不斷升高，可得出NOS表達與患者出現產后出血癥狀具有一定的關聯性。有關學者研究發現[16-17]，在妊娠期女性胎盤組織與子宮內NOS存有較大的差異性，且在胎盤組織NOS表達水平高于在子宮內的水平，經對比不同時間段的妊娠期女性，孕晚期孕婦子宮內NOS活性相對比孕中期下降月55%左右，在接近生產時NOS的活性相較更低，與本文研究結果一致。表明NOS表達上升能夠使得患者子宮肌層收縮能力受到一定的限制，進而引發妊娠期女性發生產后出血的狀況。25(OH)D3可有效調節血糖代謝、免疫功能及鈣磷代謝等狀況，與較多種慢性的病癥有緊密的聯系，25(OH)D3不僅能夠參與機體骨礦化平衡形態及鈣磷代謝的過程中，還和糖脂代謝的調控的聯系較為密切，且在人體免疫系統、細胞分化過程與預防病癥中有著一定的作用[18-19]。本文研究發現，經分析發生產后出血狀況的妊娠期女性機體中25(OH)D3表達水平的變化，可明顯觀察出25(OH)D3表達變化與孕婦出現產后出血具有一定的聯系，隨著病情的加劇使得其表達水平不斷降低，有關學者研究發現[20-21]，25(OH)D3表達水平降低主要是由于當機體出現高度血糖時，葡萄糖將會從人體尿液中排泄出，引發滲透性的排尿作用將大量鈣離子排泄出體外，進而促使機體內血鈣含量降低，胰島素水平的敏感度下降，引發體內胰島素過度抵抗，增加了孕婦出現產后出血的危險，與本文研究結果較為一致。表明25(OH)D3主要是屬于一類免疫性抑制劑，可通過其水平變化有效調節炎性因子反應，進而緩輕機體胰島素抵抗的作用，減少妊娠女性發生產后出血的狀況，為臨床治療此癥狀提供了有力的依據。THBS-1在抑制血管的增殖中發揮著重要的作用，且隨著其表達水平的升高，抑制了子宮內組織細胞的分化，對血管的發展造成一定影響，較為不利于子宮內膜的復原，促使妊娠期女性子宮內膜發生失血情況[22]。本文研究發現，在妊娠期女性出現產后出血是THBS-1表達上升，且隨著病癥的嚴重程度加劇而不斷升高，由此可得出THBS-1對于預測患者出現產后出血癥狀的進展有重要的意義。有關學者研究發現[23-25]，THBS-1屬于是一類多功能的細胞外部基質蛋白，依據其不同的位點可有效聯合對應的細胞組織表面的受體，發揮出較多的生物學能力，與本文研究結果較為一致。表明在產婦發生產后出血時THBS-1表達上升，且隨著病情的嚴重度不斷增加，可作為預測產后出血發生情況的有效依據。綜上所述，通過觀察NOS、25(OH)D3、THBS-1在孕婦發生產后出血情況時變化，可得出三者聯合對患者發生病癥有較強的預測價值，且三者聯合的預測價值相比單獨判斷效果更為顯著，為臨床上治療該癥狀提高了有效的根據，有助于緩輕產后出血對孕婦及胎兒的損傷。但因研究樣本量較少，在統計數據時可能會存有一定的限制，因而還需進一步對其進行研究分析。參考文獻[1]陳湘霞,吳璇華,馬丹燕.妊娠期凝血功能參考區間建立對產婦靜脈栓塞及產后出血的預測作用[J].中國病案,2022,23(1):100-104.[2]EndeHB,LozadaMJ,ChestnutDH,etal.RiskFactorsforAtonicPostpartumHemorrhage:ASystematicReviewandMeta-analysis[J].ObstetGynecol,2021,137(2):305-323.[3]FeduniwS,WarzechaD,SzymusikI,etal.Epidemiology,preventionandmanagementofearlypostpartumhemorrhage-asystematicreview[J].GinekolPol,2020,91(1):38-44.[4]羅曉恒,趙哲坤,高宜,等.榆黃菇多糖對體外誘導炎癥模型細胞因子的分泌及一氧化氮合酶(NOS)的影響[J].現代食品科技,2022,38(3):25-32,194.[5]黃世香,黎祥偉,唐峰,等.火療法對穩定期慢性阻塞性肺疾病患者凝血狀態及血清一氧化氮、一氧化氮合酶水平的影響[J].世界中西醫結合雜志,2022,17(1):175-178,183.[6]黨樂,邢蒙.D二聚體和25-(OH)D3聯合檢測在2型糖尿病腎臟病中的應用價值[J].血栓與止血學,2022,28(1):102-103.[7]王翠翠,趙輝.大連地區健康體檢人群血清25-(OH)-D3水平與空腹血糖受損的相關性研究[J].大連醫科大學學報,2022,44(2):109-114,119.[8]馬若男,包楠丁,劉霞,等.THBS1在乳腺癌細胞中的表達及對生物學行為的影響[J].醫學研究雜志,2022,51(4):76-80,89.[9]CarpinoG,CardinaleV,DiGiamberardinoA,etal.Thrombospondin1and2alongwithPEDFinhibitangiogenesisandpromotelymphangiogenesisinintrahepaticcholangiocarcinoma[J].JHepatol,2021,75(6):1377-1386.[10]中國醫師協會新生兒科醫師分會,中國婦幼保健協會新生兒保健專業委員會,《發育醫學電子雜志》編輯委員會.胎盤輸血在產科特殊情況新生兒中應用的專家共識[J].發育醫學電子雜志,2021,9(5):321-328.[11]劉會,任茁,楊紅,等.宮頸縫合、穹隆填塞聯合宮腔球囊和水囊放置術治療前置胎盤產后出血[J].中國微創外科雜志,2022,22(3):265-268.[12]王一梟,李婷,高婭,等.嚴重產后出血患者緊急子宮切除的危險因素分析及風險預測[J].重慶醫學,2022,51(4):579-583.[13]黃暢曉,李