ICU中血液凈化技術之抗凝策略

血液凈化的基礎概念將把患者的血液引出身體外并通過一種凈化裝置，除去其中某些致病物質，凈化血液，達到治療疾病的目的。血液透析-HD血液濾過-HF血液灌流-HP血漿置換-PE免疫吸附-IAC-continuousB-bloodP-purification所有連續、緩慢清除水分和溶質的治療方式的總稱。包含了所有連續性地清除溶質，對臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術。連續動靜脈血液濾過(CAVH)

連續靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)

動靜脈連續緩慢濾過(SCUF)

連續動靜脈血液透析(CAVHD)

連續靜脈-靜脈血液透析(CVVHD)

連續動靜脈血液透析濾過(CAVHDF)

連續靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)

連續靜脈-靜脈血液透析和/或濾過-體外膜氧合(CVVH/DF-ECMO)

連續靜脈-靜脈血液透析和/或濾過靜脈-靜脈旁路(CVVH/DF-VVBP)連續性血漿濾過吸附（CPFA）血漿置換（PE）血液灌流（HP）連續性血液凈化的定義和命名CRRT血液灌流-HP血液置換-PE體外肺膜-ECMO分子吸附循環系統-MARS連續血漿分離吸附-CPFACBP但CRRT的應用技術始終是廣義CBP的基礎CBP定義范圍有所擴大1954美國人工器官協會血液透析應用于臨床急慢性腎衰連續性血液凈化技術發展過程197719952000學者Kramer將血液濾過引入到血液透析領域圣地亞哥第一屆CRRT會議CRRT定義、分類、命名南京軍區總醫院中國專家共識-CRRT更名為CBP九十年代末期現在八十年代中期間斷血透是治療任何類型ARF的主要方式:90%CBP:5%腹膜透析:5%IHD:73%CBP:27%腹透幾乎從這個領域消失CBP成為伴有ARF的危重患者的主要療法IHD僅主要用于治療單純ARFCBP:80-90%IHD:10-20%CBP技術在ICU臨床應用的發展CBP臨床幾種常用方式的比較

方式原理補充液體清除物質

CVVH對流為主置換液(分前、小、中、大分子物質壓力梯度(TMP)后稀釋法)(水溶性)

為驅動力

CVVHD彌散為主透析液(同置小分子物質(水溶性)

濃度梯度換液成分）為驅動力CVVHDF對流+彌散透析液、置大、中、小分子物

換液質清除能力<CVVHD+CVVH血液灌流吸附？1、血流動力學穩定2、糾正酸堿紊亂3、溶質清除率高4、營養支持5、清除炎性介質連續性血液凈化治療（CBP）的特點CBP已成為ICU臨床醫學的重要發展

ICU連續性血液凈化CBP機械通氣MV全胃腸外營養TPNCBP技術已成為ICU三大生命支持治療手段之一一、在復雜性ARF中的應用◆ARF伴有心血管功能衰竭

◆ARF合并腦水腫

◆ARF伴高分解代謝二、CBP在非腎臟疾病中的應用

◆全身炎癥反應綜合征（SIRS）

◆急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）

◆多器官功能障礙綜合征（MODS）

◆擠壓綜合征

◆急性壞死性胰腺炎

◆慢性心力衰竭

CBP技術臨床應用1、設備2、血管通路3、抗凝血液凈化療法的技術要求肝素枸櫞酸鈉抗凝模式肝素低分子肝素鈉無抗凝劑其他枸櫞酸鈉臨床可選擇的CRRT抗凝劑抗凝劑優點缺點肝素高出血風險血栓性血小板減少藥代動力學多變低分子肝素鈉HIT/出血風險降低拮抗劑不易中和潛在出血風險無肝素抗凝出血風險低超濾未達標血液丟失多護士工作強度大枸櫞酸鈉不易出血抗凝效果穩定持久濾器管路壽命較長抗凝監測方便增加生物相容性操作復雜存在不良反應風險價格便宜，抗凝效果確切易檢測-特異拮抗劑CRRT過程中一般不被清除臨床可選擇的CRRT抗凝劑的比較

對于CRRT的抗凝，首先推薦對于無枸櫞酸禁忌的患者采用枸櫞酸抗凝，而非肝素；對于存在出血風險的患者，優先選擇枸櫞酸抗凝，而不是無肝素抗凝，并應避免采用局部肝素化抗凝KDIGO指南推薦CRRT抗凝首選枸櫞酸高出血風險患者在接受CRRT治療時，應首先考慮局部枸櫞酸鈉抗凝。中華醫學會重癥醫學分會CRRT指南推薦鈣離子濃度與凝血功能研究顯示：當血清離子鈣水平高于0.56mmol/L時，無法達到抗凝目的當離子鈣低于0.33mmol/L，凝血功能將被完全抑制體外循環管路中離子鈣濃度一般維持于0.25～0.35mmol/L水平以達到抗凝目標體內血漿離子鈣濃度維持于1.1～1.3mmol/L,體內凝血功能正常肝臟、骨骼肌、腎臟皮質枸櫞酸螯合鈣HCO3-+Ca2+枸櫞酸鈉+Ca2+三羧酸循環枸櫞酸鹽的抗凝原理Rheater枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣血液濾過置換液枸櫞酸鈉抗凝核心是體外抗凝體內正常1.血液進入體外管路時加入枸櫞酸2.枸櫞酸螯合作用，使體外循環中的Ca2+↓，血不凝3.在外周靜脈補充Ca2+使回到體內血的Ca2+及凝血接近正常STEP3：常規藥品準備：枸櫞酸鈉抗凝劑（200ml:8g/袋）10%葡萄糖酸鈣（Ca-GS）或10%氯化鈣（CaCl2）血液濾過置換液（成品或自配）STEP1：機器型號與治療模式及參數選擇STEP2：管路預沖--通常肝素鹽水預沖枸櫞酸鈉抗凝準備工作適應癥規格有效期體外抗凝血200ml:8g24個月枸櫞酸鈉抗凝劑產品信息如置換液中不含鈣NaHCO3劑量減少Rheater枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣常規置換液配方0.9%NS2000ml注射用水500ml5%NaHCO3125ml25%MgSO43ml10%CaGlu20ml15%KCl5ml50%GS總量50-65ml血液濾過置換液配方需要調整枸櫞酸鈉抗凝NaHCO3通常單獨輸注枸櫞酸鈉抗凝4個操作步驟枸櫞酸鈉抗凝操作步驟1：管路連接枸櫞酸鈉抗凝操作步驟2：速度設定

1.置換液速度(L/h)2.血液流速（ml/min）

3.枸櫞酸鈉抗凝劑泵速（ml/hr）

4.10%Ca-GS（ml/hr）、氯化鈣溶液初始速度

5.5%NaHCO3速度(ml/h)枸櫞酸鈉抗凝操作步驟3：血氣分析監測枸櫞酸鈉抗凝操作步驟4：速度調整Rheater枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣將輸液管路與血濾管路的動脈端相連接

最接近患者處（血泵前）根據患者病情，設置血濾機的常規參數枸櫞酸鈉抗凝操作步驟1：管路連接Rheater枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣血流速度通常為100-150ml/min枸櫞酸鈉初始速度為血流速度的2%-2.5%

枸櫞酸鈉泵速(ml/hr)=1.2--1.5x血流速(ml/min)枸櫞酸鈉抗凝操作步驟2：速度設定（血流、枸櫞酸鹽）RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣溶液初始速度為枸櫞酸鈉速度的6.1%氯化鈣溶液初始速度為枸櫞酸鈉速度的2%枸櫞酸鈉抗凝操作步驟2：速度設定（補鈣離子）血液流速（ml/min）枸櫞酸鈉抗凝劑泵速（ml/hr）10%Ca-GS（ml/hr）100120-1507.3-9.2120144-1808.8-11.0150180-22511.0-13.7180216-27013.1-16.5置換液速度(L/h)5%NaHCO3速度(ml/h)225-302.530-50355-65枸櫞酸鈉抗凝操作步驟2：速度設定（NaHCO3）枸櫞酸鈉抗凝NaHCO3通常單獨輸注Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h血氣分析監測頻率枸櫞酸鈉抗凝操作步驟3：血氣分析監測枸櫞酸泵入氯化鈣或葡萄糖酸鈣泵入透析器AB血流（動脈端）血流（靜脈端）廢液置換液（無鈣）安全性監測指標：體內游離Ca2+正常：1.0-1.2mmol/l血清總Ca2+/游離Ca2+正常<2.5：超過則可能枸櫞酸蓄積A點血氣分析需要在兩個位置進行抗凝效果監測指標：-全血凝血時間(WBCT)

體外循環動脈端(11.4±3.0)min；靜脈端(24±11)min-全血活化凝血時間(ACT)

體外循環動脈端90-120s；靜脈端延長1倍-體外循環靜脈端離子鈣水平理想范圍0.25-0.35mmol/L-活化部分凝血活酶時間（APTT）

較少用評價抗凝效果的最終指標是濾器使用時間抗凝效果監測需要綜合考量多個指標RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸櫞酸鈣動脈標本外周靜脈或動脈游離鈣1.00–1.20mmol/L靜脈標本濾器后血濾管路游離鈣0.20–0.40mmol/L血氣分析監測關鍵在監測游離鈣水平靜脈標本游離鈣ACD-A輸注速度調整<0.20mmol/L降低5ml/hr0.20–0.40mmol/L維持不變0.41–0.50mmol/L增加5ml/hr>0.50mmol/L增加10ml/hr動脈標本游離鈣10%葡萄糖酸鈣輸注速度調整>1.45mmol/L降低6.1ml/hr1.21–1.45mmol/L降低3.1ml/hr1.00–1.20mmol/L維持不變0.90–1.00mmol/L增加3.1ml/hr<0.90mmol/L推注3.1ml/kg后,增加6.1ml/hr枸櫞酸鈉抗凝操作步驟4：速度調整枸櫞酸鈉抗凝并發癥及處理對策1.低鈣血癥處理：減少枸櫞酸制劑的泵入、增加葡萄糖酸鈣的泵入，必要時推注葡萄糖酸鈣2.高鈉血癥處理：適當調低透析液鈉濃度或減少枸櫞酸制劑泵入3.代謝性堿中毒處理：調低透析液HCO3－濃度或減少枸櫞酸制劑泵入4.代謝性酸中毒：枸櫞酸根蓄積的重要標志注意：肝功能衰竭或肌肉容量明顯減少的患者，更容易出現低鈣血癥和代謝性堿中毒枸櫞酸蓄積的判斷及處理對策a.總鈣/游離鈣＞2.5與蛋白結合鈣40%離子鈣47%結合鈣13%b.不隨補鈣改善的低離子鈣血癥c.伴有AG增高的酸中毒d.血漿枸櫞酸濃度＞1mmol/Le.肝功能衰竭患者f.伴有乳酸酸中毒的休克患者枸櫞酸蓄積的處理對策處理對策：同時減少枸櫞酸的流速和血流速增加枸櫞酸的清除（增加超濾率）減少或終止枸櫞酸輸注，但會因此影響抗凝效果靜脈輸注鈣劑糾正低鈣血癥輸注碳酸氫鹽來糾正酸中毒枸櫞酸抗凝對凝血系統影響很小，幾乎沒有出血并發癥的報道枸櫞酸抗凝效果的評估