JCI評審標準與醫院人力資源管理

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院

郭杏雅一、邵逸夫醫院基本情況1994年5月正式開院，1994.5—2019.4由美方專家全方位管理醫院，2019年5月開始由中方管理，美方專家作為顧問形式參與醫院管理。系浙江大學醫學院附屬醫院，現有床位數1004張；現有職工人數1891人，其中醫生497人，護士796人，醫技295人，行政管理118人，后勤185人；二、JCI評審標準的含義及申請過程

JCI含義：國際醫院認證聯合委員會（JointCommissionInternational）

認證標準共分十一章368條標準1033條測量要素。

2019年下半年正式啟動JCI認證準備工作；

(學習各條標準、可行性分析，制定改進和實施方案）

2019年10月進行了模擬檢查；

2019年12年首次通過JCI認證。三、JCI評審標準的特點

以病人為關注的焦點患者的視角看醫院對質量和安全的要求，醫院管理者的視角看質量保證設計的標準能在一個國家文化和法律的框架內作出解釋并接受檢查設置所有醫院都必須符合的標準設置所有醫院經過努力都能達到的更高標準國際公認醫院評審標準四、JCI評審方法的特征

----追蹤法開始場所參加人員活動結束場所場所#2護士標準相互作用場所1參加人員標準相互作用檢查方法訪談病歷書寫巡視檢查方法訪談評估表檢查方法

員工訪談病人訪談病歷書寫回顧教育資料開始和結束在同一場所，并在檢查中發現的問題結合記錄進行最后概述心內科護士長/小組長AttendingMD回顧現病歷，制定追蹤方向急診室心導管室心內科護士主管進一步治療評估績效活動藥物使用交流環境問題口頭醫囑知情同意評估績效活動藥物使用環境問題護士AttendingMD參加人員護士AttendingMD標準相互作用教育權利連貫疼痛管理藥物使用評估環境問題場所#3OR參加人員-循環護士-麻醉師標準相互作用藥物使用麻醉服務知情同意手術部位確認環境問題感染控制場所#6StepDown參加人員護士理療師營養師標準相互作用醫療設備病人教育權利和倫理出院計劃場所#_5ICU參加人員

ICU主任呼吸師理療師營養師感染控制員工標準相互作用評估口頭醫囑醫療設備資格評審藥品管理場所#_4PACU

參加人員-麻醉師護士轉運工人標準相互作用-疼痛管理-口頭醫囑評估醫療設備管理檢查方法訪談病歷記錄檢查方法訪談評估表五、人力資源管理方面的評審要點（一）在制定醫院人力資源規劃方面JCI認證標準要求：1.制定計劃時應考慮醫院宗旨、服務項目、醫療技術和病人種類；2.規定員工所具備的教育水平、技能和知識；3.制定計劃時，考慮相關的法律法規；4.強調計劃應是臨床科室和行政領導共同制定，以體現計劃的公認性和一致性。改進和實施:1.制定“醫院招聘各類員工的資格要求”條例；2.設計“年度用人需求申請表”；3.人事部對申請表中各項信息進行匯總及分析，形成年度計劃報告書；4.提交醫院院務會討論；5.

資料存檔完整性。

（二）在員工工作職責與工作評價方面

JCI標準要求：1.員工的工作職責必須是有效的（員工任務分配，崗位培訓和評價工作職責完成情況的依據)；2.每位員工都有書面的具體的工作職責（無獨立行醫資格員工）；

3.

在聘任之初即應評價每位員工履行工作職責的能力，以后每年至少一次，并有書面的記錄。改進和實施：1.重新修訂全院552個崗位職責；

2.對新增設崗位必須先制定崗位職責，再招聘新員工；3.

執行主管與員工簽約制度并一式三份；

4.重新制定醫院員工考核評價體系；

5.醫院技能培訓中心收集各種培訓需求信息。（三）員工的招聘及人力資源管理辦事流程方面

JCI標準要求：

1.醫院有招聘員工的程序；

2.醫院有評價新員工資格的程序；

3.醫院有聘任員工的程序；

4.在整個醫院中該程序保持一致；

5.

該程序在工作中得到貫徹。

改進和實施：

1.

制定醫院招聘流程；

2.

制定人力資源各項的工作辦事流程并上網發布。（共12項）

3.

制定全員聘用制實施辦法及聘用合同并實施（四）員工檔案管理方面

JCI標準要求：1.建立全院標準化的員工個人檔案；

2.檔案中記錄中包括員工崗位所需的執照、有效期注冊證書、教育及參加在職培訓證書、工作經歷、年度工作評價表、工作職責及醫師的臨床權限授權書；

3.必要時對員工相關的證書從頒發原證件的部門核實。

改進和實施：1.

建立符合JCI要求的員工檔案；

2.人事部負責執照，注冊、工作經歷、年度評價表、工作職責、相關證書的收集、核對、存檔；

3.科教部負責員工教育及在職培訓證書的收集存檔；

4.醫務部負責各專科醫師的臨床權限制定。5、醫師的醫療權限方面JCI標準要求：①有授權醫師收治病人的程序②應依據醫師的執照、教育、培訓和經驗等授權其提供與其相符的醫療服務；③醫院內相關個人和部門知道醫師提供的服務改進和實施：1.實施職稱評聘分開制；2.建立院內職稱考試、資格認定實施細則；3.通過考試、面試及資格審查委員會確認等程序；醫務部設定醫療權限4.醫院院務會認定人事部兌現崗位工資（六）員工在參加醫院質量改進活動方面持續質量改進是JCI認證標準的核心理念JCI標準要求：全院員工都需參加醫院質量改進活動；（管理和醫療）

2.根據質量改進活動中發現的情況，評價員工的工作績效。改進與實施：

1.相關知識質量改進培訓班；

2.要求員工積極參與醫院質量改進的活動；3.將員工參與質量改進的活動與員工績效考評相結合。六、首次JCI認證工作結束后的體會1.評審標準的科學性從國情出發；強調制度的系統性、關聯性和有效性；評價體系明確2.持續質量改進的核心理念給予每一位員工精神財富----沒有最好，只有更好每一條標準的實施，都體現了員工的團隊合作精神；4.評審標準十分注重細節，并將所有的細節回歸于病人和員工的安全。

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人事部提供符合人員名單本人申請所在科室科主任推薦資格委員會初步審定確定考試時間及主考專家資格委員會確認受聘者名單，形成紀要組織面試、英語考試人事部、醫務部、科教部進行相應的準備工作醫院院務會議正式認定醫療授權、工資兌現返回

建立職稱評、聘分開制

——專業技術人員檔案職稱與院內職稱雙軌制

住院醫師RESIDENT

主治醫師FELLOW

培訓、考核、考試副主任醫師