突發公共衛生事件相關信息報告卡

初步報告進程報告（次）結案報告

填報單位（蓋章）：_____________________填報日期：_______年___月___日

報告人：聯系電話：

事件名稱：_______________________________

信息類別：1、傳染病；2、食物中毒；3、職業中毒；4、其它中毒事件；5、環境衛生；6、免疫接種7、群體性不明原因疾病；8、醫療機構內感染；9、放射性衛生；10、其它公共衛生

突發事件等級：1、特別重大；2、重大；3、較大；4、一般；5、未分級；6、非突發事件

初步診斷：初步診斷時間：______年___月___日

訂正診斷：訂正診斷時間：______年___月___日

確認分級時間：______年___月___日訂正分級時間：______年___月___日

報告地區：省市縣（區）

發生地區：省市縣（區）鄉（鎮）

詳細地點：__________________________________________________________

事件發生場所：1、學校；2、醫療衛生機構；3、家庭；4、賓館飯店寫字樓；5、餐飲服務單位；6、交通運輸工具；7、菜場、商場或超市；8、車站、碼頭或機場；9、黨政機關辦公場所；10、企事業單位辦公場所；11、大型廠礦企業生產場所；12、中小型廠礦企業生產場所13、城市住宅小區；14、城市其它公共場所；15、農村村莊；16、農村農田野外；17、其它重要公共場所；18、如是醫療衛生機構，則：（1）類別：①公辦醫療機構；②疾病預防控制機構；③采供血機構；④檢驗檢疫機構；⑤其它及私立機構；（2）感染部門：①病房；②手術室；③門診；④化驗室；⑤藥房；⑥辦公室；⑦治療室；⑧特殊檢查室；⑨其他場所；19、如是學校，則類別：(1)托幼機構；（2）小學；（3）中學；（4）大、中專院校；（5）綜合類學校；（6）其它事件信息來源：1、屬地醫療機構；2、外地醫療機構；3、報紙；4、電視；5、特服號電話95120；6、互聯網；7、市民電話報告；8、上門直接報告；9、本系統自動預警產生；10、廣播；11、填報單位人員目睹；12、其它

事件信息來源詳細：_________________________________________________________________

事件波及的地域范圍：______________

新報告病例數：新報告死亡數：排除病例數：

累計報告病例數：累計報告死亡數：

事件發生時間：年月日時分

接到報告時間：年月日時分

首例病人發病時間：年月日時分

末例病人發病時間：年月日時分

主要癥狀：1、呼吸道癥狀；2、胃腸道癥狀；3、神經系統癥狀；4、皮膚粘膜癥狀；5、精神癥狀；6、其它（對癥狀的詳細描述可在附表中詳填）

主要體征：（對體征的詳細描述可在附表中詳填）

主要措施與效果：(見附表中的選項)

附表：傳染病、食物中毒、職業中毒、農藥中毒、其他化學中毒、環境衛生事件、群體性不明原因疾病、免疫接種事件、醫療機構內感染、放射衛生事件、其他公共衛生事件相關信息表

注：請在相應選項處劃“〇”

《突發公共衛生事件相關信息報告卡》填卡說明

填報單位（蓋章）：填寫本報告卡的單位全稱

填報日期：填寫本報告卡的日期

報告人：填寫事件報告人的姓名，如事件由某單位上報，則填寫單位

聯系電話：事件報告人的聯系電話

事件名稱：本起事件的名稱，一般不宜超過30字，名稱一般應包含事件的基本特征，如發生地，事件類型及級別等

信息類別：在作出明確的事件類型前畫“〇”

突發事件等級：填寫事件的級別，未經過分級的填寫“未分級”，非突發事件僅適用于結案報告時填寫

確認分級時間：本次報告級別的確認時間

初步診斷及時間：事件的初步診斷及時間

訂正診斷及時間：事件的訂正診斷及時間

報告地區：至少填寫到縣區，一般指報告單位所在的縣區

發生地區：須詳細填寫到鄉鎮（街道），如發生地區已超出一個鄉鎮范圍，則填寫事件的源發地或最早發生的鄉鎮（街道），也可直接填寫發生場所所在的地區

詳細地點：事件發生場所所處的詳細地點，越精確越好。

事件發生場所：在作出明確的事件類型前畫“〇”

如是醫療機構，其類別：選擇相應類別，并選擇事件發生的部門。

如是學校，其類別：選擇學校類別，如發生學校既有中學，又有小學，則為綜合類學校，余類似

事件信息來源：填寫報告單位接收到事件信息的途徑

事件信息來源詳細：填寫報告單位接收到事件信息的詳細來源，機構需填寫機構詳細名稱，報紙注明報紙名稱，刊號、日期、版面；電視注明哪個電視臺，幾月幾日幾時哪個節目；互聯網注明哪個URL地址；市民報告需注明來電號碼等個人詳細聯系方式；廣播需注明哪個電臺、幾時幾分哪個節目

事件波及的地域范圍：指傳染源可能污染的范圍

新報告病例數：上次報告后到本次報告前新增的病例數

新報告死亡數：上次報告后到本次報告前新增的死亡數

排除病例數：上次報告后到本次報告前排除的病例數

累計報告病例數：從事件發生始到本次報告前的總病例數

累計報告死亡數：從事件發生始到本次報告前的總死亡數

事件發生時間：指此起事件可能的發生時間或第一例病例發病的時間

接到報告時間：指網絡報告人接到此起事件的時間

首例病人發病時間：此起事件中第一例病人的發病時間

末例病人發病時間：此起事件中到本次報告前最后一例病例的發病時間

主要癥狀體征：填寫癥狀的分類

主要措施與效果：選擇采取的措施與效果

附表：填寫相關類別的擴展信息

附表1傳染病相關信息表

填報單位（蓋章）：______________________填報日期：_______年___月___日

事件名稱：______________________

傳染病類別：1、甲類傳染病；2、乙類傳染病；3、丙類傳染病；4、其它

初步診斷:

1、甲類：（1）鼠疫；（2）霍亂。

2、乙類：（1）傳染性非典型肺炎；（2）艾滋病；（3）病毒性肝炎（甲型、乙型、丙型、戍型、未分型）；（4）脊髓灰質炎；（5）人感染高致病性禽流感；（6）麻疹；（7）流行性出血熱；（8）狂犬病；（9）流行性乙型腦炎；（10）登革熱；（11）炭疽（肺炭疽、皮膚炭疽、未分型）；（12）痢疾（細菌性、阿米巴性）；（13）肺結核（涂陽、僅培陽、菌陰、未痰檢）；（14）傷寒（傷寒、副傷寒）；；（15）流行性腦脊髓膜炎；（16）百日咳；（17）白喉；（18）新生兒破傷風；（19）猩紅熱；（20）布魯氏菌病；（21）淋病；（22）梅毒（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、胎傳、隱性）；（23）鉤端螺旋體病；（24）血吸蟲病；（25）瘧疾（間日瘧、惡性瘧、未分型）。

3、丙類：（1）流行性感冒；（2）流行性腮腺炎；（3）風疹；（4）急性出血性結膜炎；（5）麻風病；（6）流行性和地方性斑疹傷寒；（7）黑熱病；（8）包蟲病；（9）絲蟲病；（10）除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。

4、其它：

致病因素：

1、細菌性：（1）沙門氏菌；（2）變形桿菌；（3）致瀉性大腸埃希氏菌；（4）副溶血性弧菌；（5）肉毒梭菌；（6）葡萄球菌腸毒素；（7）蠟樣芽胞桿菌；（8）鏈球菌；（9）椰毒假單胞菌酵米面亞種菌；（10）傷寒桿菌；（11）布魯氏菌；（12）志賀氏菌屬；（13）李斯特氏菌；（14）空腸彎曲桿菌；（15）產氣莢膜梭菌；（16）霍亂弧菌；（17）腸球菌；（18）氣單胞菌；（19）小腸結腸炎耶爾森氏菌；（20）類志賀鄰單胞菌；（21）炭疽桿菌；（22）其他致病細菌

2、病毒性：（1）甲型肝炎病毒；（2）乙型肝炎病毒；（3）丙型肝炎病毒；（4）戊型肝炎病毒等；（5）SARS病毒；（7）其他病毒

3、依原體支原體：（1）肺炎依原體；（2）其他依原體支原體

4、霉菌性：（1）真菌毒素；（2）其他霉菌。

5、其他新發或不明原因：（1）SARS；（2）禽流感病毒；（3）其他事件發生原因：

1、飲用水污染；2、食物污染；3、院內感染；4、醫源性傳播；5、生活接觸傳播；6、

媒介動植物傳播；7、原發性；8、輸入性；9、不明；10、其它

病人處理過程：

1、對癥治療；2、就地觀察；3、就地治療；4、公安機關協助強制執行；5、免費救治；6、醫學觀察；7、轉送定點醫院；8、隔離觀察；9、特異性治療；10、明確診斷；11、采樣檢驗；12、就地隔離；13、其他

事件控制措施：

1、隔離傳染病病人；2、區域實行疫情零報；3、開展流行病學調查；4、籌資免費救治5、多部門協作，群防群治；6、落實各項公共衛生措施；7、政府成立專項工作組織；8、區域實行疫情日報；9、國家衛生部已公布該事件信息；10、啟動本縣區級應急預案；11、預防性服藥；12、啟動本省級應急預案；13、啟動全國應急預案；14、專家評估；15、上級督察和指導；16、針對新病種出臺新方案；17、調撥貯備急需物資藥品；18、宣傳教育；19、消毒；20、疫苗接種；21、疫點封鎖；22、醫療救護；23、現場救援；24、群體衛生防護；25、其他

注：請在相應選項處劃“〇”.

附表2食物中毒事件相關信息表

填報單位（蓋章）：______________________填報日期：_______年___月___日

事件名稱：__________________________

食物中毒類別：1、動物性2、植物性3、其它4、不明

初步診斷：1、傷寒；2、霍亂；3、菌痢；4、甲肝；5、腹瀉；6、中毒；7、皮膚病；8、神經系統疾病；9、_________其他疾病；10、環境生物效應；11、其他

致病因素：

1、生物性：（1）肉毒梭菌；（2）椰毒假單胞菌酵；（3）志賀氏菌屬；（4）霍亂弧菌；（5）類志賀鄰單胞菌；（6）牛絳蟲、豬絳蟲；（7）變形桿菌；（8）葡萄球菌腸毒素；（9）米面亞種菌；（10）李斯特氏菌；（11）腸球菌；（12）炭疽桿菌；（13）溶組織阿米巴；（14）致瀉性大腸埃希氏菌；（15）蠟樣芽胞桿菌；（16）真菌毒素；（17）空腸彎曲桿菌；（18）氣單胞菌；（19）甲型、戊型肝炎病毒；（20）布魯氏菌；（21）副溶血性弧菌；（22）鏈球菌；（23）傷寒桿菌；（24）產氣莢膜梭菌；（25）小腸結腸炎耶爾森氏菌；（26）旋毛線蟲；（27）沙門氏菌；（28）其他細菌微生物

2、農藥及化學性：（1）有機磷類；（2）除草劑類；（3）殺鼠劑類；（4）殺蟲劑類；（5）氨基甲酸酯類；（6）菊酯類；（7）其他農藥及化學物

3、有毒動植物：（1）菜豆；（2）白果；（3）高組胺魚類河豚魚；（4）發芽馬鈴薯；（5）含氰甙類植物；（6）魚膽；（7）毒蘑菇；（8）大麻油；（9）有毒貝類；（10）曼陀羅；（11）桐油；（12）動物甲狀腺；（13）毒麥；（14）他有毒動植物

4、其他

事件發生原因：1、食物污染或變質；2、原料污染或變質；3、加熱溫度不夠；4、生熟交叉污染；5、熟食儲存（溫度/時間）不當；6、誤服有毒品；7、加工人員污染；8、用具容器污染；9、投毒；10、不明；11、其他。

引發中毒食物：1、果蔬類；2、腌肉制品；3、豆及豆制品類；4、鮮活肉制品；5、腌菜制

品；6、其他

責任單位：1、食品加工廠；2、批發零售單位；3、飲食服務單位；4、集體食堂；5、食品

攤販；6、家庭；7、其他

病人處理過程：1、催吐導泄；2、明確診斷；3、對癥治療；4、抗生素治療；5、使用解藥

藥物；6、搶救病人；7、采樣檢驗；8、中毒情況調查；9、特異性治療；10、其他。

事件控制措施：1、封存可疑食品；2、搶收中毒病人；3、宣傳教育；4、檢驗可疑食品；5、

追查事件原因；6、加強食品衛生安全管理；7、其他。

注：請在相應選項處劃“〇”.

附表3職業中毒事件相關信息表

填報單位（蓋章）：______________________填報日期：_______年___月___日

事件名稱：__________________________

現場初步急救措施：1、有；2、無

職業病報告：1、有2、無

引發中毒事件毒物名稱：________________________

責任單位：____________________________________

致病因素：1、偏二甲基肼；2、有機錫；3、羰基鎳；4、苯；5、甲苯；6、二甲苯；7、正

己烷；8、汽油；9、一甲胺；10、有機氟聚合物單體及其熱裂解物；11、二氯乙烷；12、氮氧化合物；13、四氯化碳；14、氯乙烯；15、三氯乙烯；16、氯丙烯；17、氯丁二烯；18、苯的氨基及硝基化合物（不包括三硝基甲苯）；19、三硝基甲苯；20、甲醇；21、酚；22、五氯酚（鈉）；23、一氧化碳；24、甲醛；25、硫酸二甲酯；26、丙烯酰胺；27、二甲基甲酰胺；28、有機磷農藥；29、氨基甲酸酯類農藥；30、殺蟲脒；31、溴甲烷；32、擬除蟲菊酯類農藥；33、職業性中毒性肝病；34、二硫化碳；35、鉛及其化合物（不包括四乙基鉛）；36、汞及其化合物；37、錳及其化合物；38、鎘及其化合物；39、鈹病；40、鉈及其化合物；41、鋇及其化合物；42、釩及其化合物；43、磷及其化合物；44、硫化氫；45、砷及其化合物；46、砷化氫；47、氯氣；48、二氧化硫；49、光氣；50、氨；51、磷化氫/磷化鋅/磷化鋁；52、工業性氟病；53、氰及腈類化合物；54、四乙基鉛；55、其他

事件發生原因：1、無“三同時”；2、無衛生防護設備或效果不好；3、設備跑、冒、滴、漏；4、無個人衛生防護用品或使用不當；5、無或違反安全操作規程；6、違章指揮、違章操作；7、無職業衛生教育和危害告知；8、產品包裝或作業崗位無警示標志；9、首次使用，未報送毒性鑒定資料和注冊登記；10、其他

病人處理過程：1、對癥治療；2、特異性治療；3、醫學觀察；5、明確診斷；6、采樣檢驗；

7、其他

事件控制措施1、停業整頓；2、追查責任；3、宣傳教育；4、更新設備；5、改善生產環境；

6、嚴格制度；7、其他

注：請在相應選項處劃“〇”.

附表4農藥中毒事件相關信息表

填報單位（蓋章）：______________________填報日期：_______年___月___日

事件名稱：__________________________

中毒類型：1、生產型；2、非生產型

引發事件農藥：1、敵敵畏；2、呋喃丹；3、滅多威；4、其他氨基甲酸酯；5、殺蟲脒；6、

殺蟲雙；7、有機氯類；8、其他殺蟲劑；9、殺菌劑；10、毒鼠強；11、氟乙酰胺等；12、

甲胺磷；13、抗凝血；14、其他殺鼠劑；15、百草枯；16、其他除草劑；17、混合制劑；18、1605（含甲基1605）；19、.氧化樂果（含樂果）；20、敵百蟲；21、水胺硫磷；22、其他有機磷；23、溴氰菊酯；24、其他菊酯類；25、其他農藥

致病因素：1、同引發事件農藥；2、其他

事件發生原因：1、生產性；2、誤服（用）；3、自殺；4、投毒；5、其它

病人處理過程：1、排毒治療；2、對癥治療；3、特異性治療；4、急癥搶救；5、明確診斷；

6、采樣檢驗；7、其他處理

事件控制措施：1、宣傳教育；2、加強管理；3、限制生產銷售；4、研究解藥；5、救援防

護；6、維護現場人員安全；7、急救處理病人；8、其他

注：請在相應選項處劃“〇”.

附表5其他化學中毒事件相關信息表

填報單位（蓋章）：______________________填報日期：_______年___月___日

事件名稱：__________________________

致病因素：______________________________

事件發生原因：_____________________________________

中毒類型：1、生產型；2、非生產型

病人處理過程：

事件控制措施：

注：請在相應選項處劃“〇”.

附表6環境衛生事件相關信息表

填報單位（蓋章）：______________________填報日期：_______年___月___日

事件名稱：__________________________

環境衛生事件類別：1、空氣污染2、水污染3、土壤污染

致病因素：

1、空氣：（1）氯；（2）氨；（3）一氧化碳；（4）硫化物

2、水污染：（1）生活污水；（2）醫院污水；（3）農藥

3、土壤

4、其他

事件發生原因：

1、室內裝修；2、違章操作；3、設備故障；4、其他生物性污染：（1）污水排放；（2）設備故障；（3）下水堵塞；（4）無消毒措施5、其他室內污染：（1）煤氣中毒；（2）室內養殖6、其他工業污染：（1）工業三廢7、其他原因

引發事件污染物：1、氯；2、氨；3、煤氣；4、硫化物；5、生活污水；6、醫院污水；7、

農藥；8、其他

被污染環境：1、大氣；2、室內空氣；3、自來水管網；4、二次供水；5、自來水源；6、分

散供水源；7、土壤；8、河流；9、其他

責任單位：______________________________________

病人處理過程：1、集中收治；2、特異性治療；3、對癥治療；4、其他處理；5、明確診斷；

6、采樣檢驗；7、其他

事件控制措施：1、發布新的規章制度；2、現場防護措施；3、嚴格操作程序；4、綜合治理污染源；5、宣傳教育；6、恢復被污染環境；7、救助受害人員；8、毒物鑒定分析；9、樣本采集分析；10、其他

注：請在相應選項處劃“〇”.

附表7群體性不明原因疾病相關信息表

填報單位（蓋章）：______________________填報日期：_______年___月___日

事件名稱：__________________________

引發事件可疑污染物：

事件發生原因：

危害因素：

病人處理過程：

事件控制措施：

注：請在相應選項處劃“〇”.

附表8免疫接種事件相關信息表

填報單位（蓋章）：______________________填報日期：_______年___月___日

事件名稱：__________________________

致病因素：1、麻疹疫苗；2百白破混合制劑；3、乙肝疫苗；4、脊髓灰質炎糖丸；5、狂犬疫苗；6、流行性感冒疫苗；7、風疹疫苗；8、水痘疫苗；9、流行性出血熱疫苗；10、流行性腮腺炎疫苗；11、甲肝疫苗；12、傷寒疫苗；13、A群流腦多糖菌苗；14、白破二聯類毒素；15、乙型腦炎疫苗；16、卡介苗；17、輪狀病毒疫苗；18、碘油膠丸；19、其他事件發生原因：1、心因性反應；2、不良反應；3、異常反應；4、偶合反應；5、不規范接種；6、其它

病人處理過程：1、對癥治療；2、特異性治療；3、安慰劑治療；4、居家休息；5、醫

學觀察；6、心理治療；7、明確診斷；8、采樣檢驗；9、其它

事件控制措施：1、宣傳教育2、暫停接種3、規范制度4、停課放假5、其它

接種時