安樂死申請書申請書一：

尊敬的醫療機構負責人：

您好！

我，以下簡稱申請人，此刻懷著沉重的心情，向您提交這份安樂死申請書。我深知這是一個艱難而重要的決定，但在經過深思熟慮和充分了解安樂死的法律法規、道德倫理后，我堅信這是對我生命尊嚴和人權的最恰當維護。因此，我誠摯地請求貴機構能夠審核并批準我的安樂死申請。

一、申請內容

基于我對生命質量和尊嚴的深刻認識，在符合國家相關法律法規及倫理準則的前提下，我請求貴機構允許我通過合法的安樂死方式，結束我當前痛苦且無望的生命狀態。

二、申請原因

1.醫學條件：我已被確診為絕癥患者，病情無法逆轉，且痛苦將持續加劇。根據我的病情發展及醫生的評估，我已無治愈可能，生命預計僅剩幾個月時間。

2.生活質量：由于疾病的影響，我現在生活不能自理，持續的疼痛讓我無法入睡，也使我失去了生活的樂趣。我曾積極面對生活，但現在連最基本的生存質量都無法保證。

3.心理狀態：在病痛折磨下，我出現了嚴重的心理問題，如抑郁和焦慮。我曾嘗試各種治療方法，但都未能有效改善我的心理狀態。在長時間的痛苦掙扎中，我已對生活失去了信心。

4.家庭和社會負擔：我的病情不僅讓我自己承受痛苦，也給我的家人帶來了巨大的經濟和精神壓力。我的家人愛我，但他們也無力改變我的病情，看著他們為我痛苦，我心生不忍。

三、決心和要求

我清楚安樂死的法律性質和可能帶來的后果，我自愿承擔相關責任。我請求貴機構能夠理解我的決定，并協助我完成這一過程。我保證，我的請求是基于自愿和真實意愿，我會在整個過程中保持清醒和理智。

四、結尾

感謝您花時間閱讀我的申請，我真誠地希望您能夠理解我的決定，并批準我的安樂死申請。我祝愿貴機構在未來的工作中，能夠為更多像我這樣的患者提供幫助和支持。

此致

敬禮！

申請人：（姓名）

年月日

申請書二：

一.申請人基本信息

姓名：（姓名）

性別：（男/女）

年齡：（年齡）

職業：（職業，如：無業）

家庭住址：（詳細住址）

聯系電話：（電話號碼）

二．申請事項

基于我對生命質量和尊嚴的深刻認識，在符合國家相關法律法規及倫理準則的前提下，我請求貴醫療機構允許我通過合法的安樂死方式，結束我當前痛苦且無望的生命狀態。

三.事實與理由

1.醫學條件：我已被確診為絕癥患者，病情無法逆轉，且痛苦將持續加劇。根據我的病情發展及醫生的評估，我已無治愈可能，生命預計僅剩幾個月時間。

2.生活質量：由于疾病的影響，我現在生活不能自理，持續的疼痛讓我無法入睡，也使我失去了生活的樂趣。我曾積極面對生活，但現在連最基本的生存質量都無法保證。

3.心理狀態：在病痛折磨下，我出現了嚴重的心理問題，如抑郁和焦慮。我曾嘗試各種治療方法，但都未能有效改善我的心理狀態。在長時間的痛苦掙扎中，我已對生活失去了信心。

4.家庭和社會負擔：我的病情不僅讓我自己承受痛苦，也給我的家人帶來了巨大的經濟和精神壓力。我的家人愛我，但他們也無力改變我的病情，看著他們為我痛苦，我心生不忍。

四.落款

感謝您花時間閱讀我的申請，我真誠地希望您能夠理解我的決定，并批準我的安樂死申請。我祝愿貴醫療機構在未來的工作中，能夠為更多像我這樣的患者提供幫助和支持。

申請人：（姓名）

年月日

申請書三：

尊敬的醫療機構負責人：

一.申請事項與理由

在此，我向您提交安樂死申請，懇請您認真聆聽我的請求，并給予審批。我之所以做出這樣的決定，是經過深思熟慮和充分了解安樂死的法律法規、道德倫理后，基于對生命尊嚴和人權的最恰當維護。

1.醫學條件：我已被確診為絕癥患者，病情無法逆轉，且痛苦將持續加劇。根據醫生的評估，我已無治愈可能，生命預計僅剩幾個月時間。

2.生活質量：由于疾病的影響，我現在生活不能自理，持續的疼痛讓我無法入睡，也使我失去了生活的樂趣。我曾積極面對生活，但現在連最基本的生存質量都無法保證。

3.心理狀態：在病痛折磨下，我出現了嚴重的心理問題，如抑郁和焦慮。我曾嘗試各種治療方法，但都未能有效改善我的心理狀態。在長時間的痛苦掙扎中，我已對生活失去了信心。

4.家庭和社會負擔：我的病情不僅讓我自己承受痛苦，也給我的家人帶來了巨大的經濟和精神壓力。看著他們為我痛苦，我心生不忍。

二.落款