淋巴瘤匯報人：醫學生文獻學習淋巴瘤一、概述1.定義淋巴瘤起源于淋巴結和淋巴組織，是血液系統的惡性腫瘤，其發生大多與免疫應答過程中淋巴細胞增殖分化產生的某種免疫細胞惡變有關。淋巴瘤一、概述2.分類按組織病理學改變，可分為：霍奇金淋巴瘤（HL）：1832年ThomasHodgkin報告了一種淋巴結腫大合并脾大的疾病，現稱為霍奇金淋巴瘤。非霍奇金淋巴瘤（NHL）：1846年Virchow從白血病中區分出一種稱為淋巴瘤或淋巴肉瘤的疾病，即現在的非霍奇金淋巴瘤。淋巴瘤一、概述3.發病率淋巴瘤發病率為血液腫瘤之首，我國淋巴瘤發病率為6.41/10萬，男女發病率相似。HL占所有淋巴瘤的8%～11%，發病年齡呈雙峰，第一個發病高峰年齡在15～30歲，第二個高峰在55歲以上。病毒因素其他感染因素免疫因素淋巴瘤一、概述4.病因和發病機制淋巴瘤一、概述4.病因和發病機制（1）病毒因素部分HL患者血清有高效價抗EB病毒抗體，HL患者淋巴結電鏡下可見EB病毒顆粒，20%HL的R-S細胞中可找到EB病毒。80%以上的Burkitt淋巴瘤患者血清中EB病毒抗體滴度明顯增高，普通人群中滴度高者發生Burkitt淋巴瘤的機會也明顯增多。EB病毒也是移植后淋巴瘤和AIDS相關淋巴瘤的病因之一。人類T淋巴細胞病毒

Ⅰ

型（HTLV-Ⅰ）是成人T細胞白血病/淋巴瘤的病因，HTLV-Ⅱ

與T細胞皮膚淋巴瘤（蕈樣肉芽腫病）的發病有關。淋巴瘤一、概述4.病因和發病機制（2）其他感染因素：邊緣區淋巴瘤合并HCV感染，經治療HCVRNA轉陰時，淋巴瘤可獲得部分或完全緩解。幽門螺桿菌（Hp）抗原的存在與胃結外黏膜相關淋巴組織邊緣區淋巴瘤（胃MALT淋巴瘤）發病密切相關，抗Hp治療可改善病情。淋巴瘤一、概述4.病因和發病機制（3）免疫因素：免疫功能低下與淋巴瘤的發病有關，遺傳性或獲得性免疫缺陷患者、器官移植后長期應用免疫抑制劑者、干燥綜合征患者中淋巴瘤的發病率比一般人高。霍奇金淋巴瘤第一節霍奇金淋巴瘤一、概述定義和特點：HL主要原發于淋巴結，特點是淋巴結進行性腫大，典型的病理特征是R-S細胞存在于不同類型反應性炎癥細胞的特征背景中，并伴有不同程度纖維化。霍奇金淋巴瘤二、病理和分型2016年WHO淋巴造血系統腫瘤分類之HL分型分為結節性淋巴細胞為主型HL和經典HL兩大類。結節性淋巴細胞為主型占HL的5%。經典型占HL的95%。顯微鏡下特點：在炎癥細胞背景下散在腫瘤細胞，即R-S細胞及其變異型細胞。R-S細胞的典型表現為巨大雙核和多核細胞，直徑為25～30μm，核仁巨大而明顯，可伴毛細血管增生和不同程度的纖維化。國內經典HL類型分布：混合細胞型（MCHL）最為常見，其次為結節硬化型（NSHL）、富于淋巴細胞型（LRHL）和淋巴細胞消減型（LDHL）。霍奇金淋巴瘤二、病理和分型（一）結節性淋巴細胞為主型HL（NLPHL）形態特點：95%以上為結節性，鏡下以單一小淋巴細胞增生為主，其內散在大瘤細胞（呈爆米花樣）。免疫學表型大量CD20?的小B細胞，形成結節或結節樣結構。結節中有CD20?的腫瘤性大B細胞，稱作淋巴和組織細胞（L/H）型R-S細胞。幾乎所有病例中L/H型R-S細胞呈CD20?、CD79a?、bc16?、CD45?、CD75?。約一半病例上皮細胞膜抗原陽性（EMA?），免疫球蛋白輕鏈和重鏈常呈陽性，不表達CD15和CD30。霍奇金淋巴瘤二、病理和分型（二）經典HL（CHL）總體概述：經典HL占HL的95%，顯微鏡下特點是在炎癥細胞背景下散在腫瘤細胞（R-S細胞及其變異型細胞），R-S細胞為巨大雙核和多核細胞，直徑25-30μm，核仁巨大明顯，可伴毛細血管增生和不同程度纖維化。霍奇金淋巴瘤二、病理和分型（二）經典HL（CHL）

各亞型特點：1.結節硬化型：免疫表達：約20%～40%的R-S細胞通常表達CD20、CD15和CD30。光鏡特點：具有雙折光膠原纖維束分隔，病變組織呈結節狀，存在“腔隙型”R-S細胞。2.富于淋巴細胞型：細胞構成：大量成熟淋巴細胞，R-S細胞少見。霍奇金淋巴瘤二、病理和分型（二）經典HL（CHL）

各亞型特點：3.混合細胞型：細胞成分：可見嗜酸性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞等多種細胞成分，出現多個R-S細胞伴壞死。免疫組化：瘤細胞CD30、CD15、PAX-5呈陽性，可有IgH或TCR基因重排。4.淋巴細胞消減型：細胞變化：淋巴細胞顯著減少，大量R-S細胞。組織變化：可有彌漫性纖維化及壞死灶。霍奇金淋巴瘤三、臨床表現及分期（一）臨床表現1.淋巴結腫大首發癥狀常為無痛性頸部或鎖骨上淋巴結進行性腫大，占比60%～80%。其次為腋下淋巴結腫大。腫大淋巴結可活動，也可互相粘連、融合成塊，觸診有軟骨樣感覺。霍奇金淋巴瘤三、臨床表現及分期（一）臨床表現2.淋巴結外器官受累少數HL可浸潤器官組織。深部淋巴結腫大壓迫可引起各種相應癥狀。霍奇金淋巴瘤三、臨床表現及分期（一）臨床表現3.全身癥狀發熱、盜汗、瘙癢及消瘦等較為多見。30%～40%的HL患者以原因不明的持續發熱為起病癥狀，這類患者一般年齡稍大，男性較多，常有腹膜后淋巴結累及。周期性發熱（Pel-Ebstein熱）約見于1/6的患者。局部及全身皮膚瘙癢多發生于年輕女性，瘙癢可為HL的唯一全身癥狀。霍奇金淋巴瘤三、臨床表現及分期（一）臨床表現4.其他5%～16%的HL患者發生帶狀皰疹。飲酒后引起淋巴結疼痛是HL患者所特有，但并非每個患者都有此癥狀。霍奇金淋巴瘤三、臨床表現及分期（二）臨床分期（AnnArbor分期系統）1.分期適用范圍：廣泛應用于HL，NHL也參照使用。2.分期依據：Ⅰ～Ⅳ

期按淋巴結病變范圍區分，脾和咽淋巴環淋巴組織各記為一個淋巴結區域，結外病變定為

Ⅳ

期（如骨髓、肺、骨或肝受侵犯）。霍奇金淋巴瘤三、臨床表現及分期（二）臨床分期（AnnArbor分期系統）3.具體分期Ⅰ

期：單個淋巴結區域（Ⅰ）或局灶性單個結外器官（ⅠE）受侵犯。Ⅱ

期：膈肌同側的兩組或多組淋巴結受侵犯（Ⅱ）；或局灶性單個結外器官及其區域淋巴結受侵犯，伴或不伴橫膈同側其他淋巴結區域受侵犯（ⅡE）。注：受侵淋巴結區域數目需以下角標形式標明（如

Ⅱ?）。Ⅲ

期：橫膈上、下淋巴結區域同時受侵犯（Ⅲ），可伴有局灶性相關結外器官（ⅢE）、脾受侵犯（ⅢS）或兩者皆有（ⅢE+S）

。Ⅳ

期：彌漫性（多灶性）單個或多個結外器官受侵犯，伴或不伴相關淋巴結腫大；或孤立性結外器官受侵犯伴遠處（非區域性）淋巴結腫大。肝或骨髓受累，即便局限也屬

Ⅳ

期。霍奇金淋巴瘤三、臨床表現及分期（二）臨床分期（AnnArbor分期系統）4.全身癥狀分組A組：無以下癥狀者。B組：有以下癥狀之一者：①不明原因發熱大于38℃；②盜汗；③半年內體重下降10%以上。霍奇金淋巴瘤三、臨床表現及分期（二）臨床分期（AnnArbor分期系統）5.累及部位記錄符號E：結外。X：直徑10cm以上的巨塊。M：骨髓。S：脾。H：肝。O：骨骼。D：皮膚。P：胸膜。L：肺。霍奇金淋巴瘤四、實驗室檢查1.血液和骨髓檢查HL常有輕度或中度貧血，部分患者嗜酸性粒細胞增多。骨髓被廣泛浸潤或發生脾功能亢進時，血細胞減少。骨髓涂片找到R-S細胞是HL骨髓浸潤的依據，活檢可提高陽性率。2.影像學及病理學檢查參照本章第二節。霍奇金淋巴瘤五、診斷與鑒別診斷參照本章第二節。霍奇金淋巴瘤六、治療HL是一種相對少見但治愈率較高的惡性腫瘤，治療上主要采用化療加放療的綜合治療。較早時期MOPP方案化療：完全緩解率為80%。5年生存率75%。長期無病生存率50%，但有相當比例的患者出現第二腫瘤和不孕。ABVD方案：緩解率和5年無病生存率均優于MOPP方案，目前ABVD已成為HL的首選化療方案。維布妥昔單抗（BV）：是靶向CD30的抗體偶聯藥物。對于

Ⅲ、Ⅳ

期HL患者，BV-AVD方案有更好的生存獲益。霍奇金淋巴瘤的主要化療方案方案藥物用法備注MOPP（M）氮芥4mg/(m2?d)靜脈注射，第1天及第8天如氮芥改為環磷酰胺600mg/m2靜脈注射，即為COPP方案

療程間休息2周（O）長春新堿1～2mg靜脈注射，第1天及第8天（P）丙卡巴肼70mg/(m2?d)口服，第1～14天（P）潑尼松40mg/d口服，第1～14天ABVD（A）多柔比星25mg/m24種藥均在第1及第15天靜脈注射1次，療程間休息2周（B）博來霉素10mg/m2（V）長春堿6mg/m2（D）達卡巴嗪375mg/m2BV-AVD（BV）維布妥昔單抗1.2mg/kg4種藥均在第1天及第15天靜脈注射1次，療程間休息2周（A）多柔比星25mg/m2（V）長春堿6mg/m2（D）達卡巴嗪375mg/m2霍奇金淋巴瘤六、治療1.結節性淋巴細胞為主型多為

ⅠA期，預后良好。ⅠA期治療方式：可單純淋巴結切除、等待觀察或累及野照射20～30Gy。Ⅱ

期以上：同早期HL治療。霍奇金淋巴瘤六、治療2.早期（Ⅰ、Ⅱ

期）HL的治療治療原則：給予適量全身化療，放療趨向于降低放療總劑量，縮小照射野范圍。化療方案：采用ABVD方案。具體療程及放療劑量：預后良好組2～4療程ABVD+受累野放療30～40Gy；預后差組4～6療程ABVD+受累野放療30～40Gy。霍奇金淋巴瘤六、治療3.晚期（Ⅲ、Ⅳ

期）HL的治療若化療中進展或早期復發：應考慮挽救性高劑量化療及HSCT。推薦治療方案：BV