———公立醫療機構口腔種植專項治理相關事項確認書1.醫療機構名稱：___________________________________________（蓋章）。2.經營地址：______省______市______區（縣）________________________。3.醫療機構等級：□三級；□二級；□一級及以下；□未定級。4.是否提供口腔種植服務：□是；□否。（選否則終止作答）5.現有口腔種植服務相關醫師人數：________；護士人數：________；開展口腔種植的牙椅數：________。6.目前口腔種植相關醫療服務的定價形式：□執行本地區醫療服務價格主管部門制定的政府指導價；□本單位自主制定和調整價格，希望繼續保持當前定價形式不變；□本單位自主制定和調整價格，希望納入政府指導價管理。7.本單位承諾：積極參與種植牙耗材集中帶量采購，根據臨床需要如實填報需求量；并積極配合口腔種植收費全流程專項治理，響應醫療服務價格全流程調控目標。（在下列橫線承諾）__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________填報人姓名：___________，職務：___________，聯系方式：___________民營醫療機構口腔種植專項治理相關事項確認書1.醫療機構名稱：___________________________________________（蓋章）。2.經營地址：______省______市______區（縣）________________________。3.醫療機構類別：□醫保定點民營醫療機構；□非醫保定點民營醫療機構。4.是否提供口腔種植服務：□是；□否。（如選否則終止作答）5.現有口腔種植服務相關醫師人數：________；護士人數：________；開展口腔種植的牙椅數：________。6.是否主動響應和踐行醫療保障部門提出的口腔種植醫療服務價格全流程目標調控：□是；□否。（如選是，則跳過問題7）7.不響應口腔種植醫療服務價格全流程目標調控的考慮是：□本醫療機構將于2023年1月起終止運營或終止口腔種植業務；□按照目標調控的水平，本醫療機構盈利水平將受限；□按照目標調控的水平，本醫療機構口腔種植業務的經營狀況將從盈利變為虧損；□按照目標調控的水平，本醫療機構將無法支付獲客費用或無法吸引醫務人員多點執業；□其他：_____________________________________________________________。8.是否主動參加種植牙耗材集中帶量采購：□是；□否。（如選是，則跳過問題9）9.如不愿意參與種植牙耗材集中帶量采購，主要原因是：□本醫療機構將于2023年1月起終止運營或終止口腔種植業務；□參與集采，本醫療機構口腔種植體的價格透明后，盈利水平將受限；□參與集采，本醫療機構口腔種植體的價格透明后，將無法支付獲客費用或無法吸引醫務人員多點執業；□其他：___________________________________