附件2第十三屆“中華慈善獎”慈善楷模申報表一、候選楷模基本信息候選楷模基本信息（個人）姓名：性別：國籍：民族：籍貫：出生日期：證件號碼：（身份證、港澳通行證、臺灣居民來往大陸通行證）護照號：政治面貌：社會職務：工作單位：工作職務：聯系人信息聯系人姓名：聯系人職務：聯系人電話：聯系人手機：聯系人傳真：聯系人郵編：聯系人電子郵箱：聯系人通信地址：相關主體是否同時申報本屆慈善獎的其他獎項：是□獎項名稱：慈善項目和慈善信托□、捐贈企業□、捐贈個人□否□候選楷模基本信息（愛心團隊）愛心團隊名稱：主要負責人姓名：主要負責人職務：主要負責人國籍：主要負責人手機：主要負責人社會職務：聯系人信息聯系人姓名：聯系人職務：聯系人電話：聯系人手機：聯系人傳真：聯系人郵編：聯系人電子郵箱：聯系人通信地址：相關主體是否同時申報本屆慈善獎的其他獎項：是□獎項名稱：慈善項目和慈善信托□、捐贈企業□、捐贈個人□否□二、捐贈信息投身慈善活動的年限年2022年至2024年捐贈額萬元其中：捐贈現金及有價證券萬元捐贈物資折價萬元歷年累計捐贈總額萬元其中：捐贈現金及有價證券萬元捐贈物資折價萬元捐贈時間捐贈現金及有價證券（萬元）捐贈物資折價（萬元）接收方名稱捐贈用途或項目名稱是否減免稅票據號碼填報說明：1.捐贈時間范圍為2022年1月1日至2024年12月31日；捐贈日期格式按照此樣例：2022-01-01。2.表內所有價值量均以人民幣計量，按標明計量單位填寫。外幣依據當時匯率折換成人民幣。3.捐贈用途或項目名稱：填寫其中一項即可。4.是否減免稅：請根據候選楷模捐贈的實際情況從“全部減免稅”、“部分減免稅”、“全部未減免稅”、“不詳”中選一進行填寫。5.此表可根據需要加頁。6.若候選楷模沒有相關的捐贈信息，可不用填寫此部分。三、慈善行為明細時間開展慈善活動內容慈善效果證明人證明人聯系方式填報說明：1.慈善行為時間范圍為2022年1月1日至2024年12月31日；日期格式按照此樣例：2022-01-01。2.請簡略說明慈善活動內容及慈善效果，字數不超過100字。3.證明人及聯系方式可填寫候選楷模所開展慈善活動的負責人及聯系方式。4.此表可根據需要加頁。四、主要事跡及所獲榮譽主要事跡（1.文字簡練、重點突出，不超過2000字；2.事跡應生動、感人；3.應體現候選楷模慈善行為的持續性、影響力、貢獻度、推廣性、專業性、創新性、示范性、公信力等；4.可根據需要加頁。）所獲主要榮譽（按照時間由近及遠的順序填寫，請列明所獲獎項和頒獎部門，包括但不限于各級政府頒發的慈善獎項。）相關新聞報道鏈接（報道鏈接不超過10條，此表可根據需要加頁或另附文件。）五、推薦單位評語注：字數不超過500字。六、證明材料清單1.必須提供：候選楷模照片及參加慈善活動照片均不少于5張。照片材料請提供JPEG格式，單張照片大于1M。候選楷模個人或愛心團隊主要負責人需提供身份證復印件等身份證明材料。2.可選提供：所獲榮譽證明材料、媒體報道、音像資料等。3.候選楷模若填寫了捐贈明細，請提供相關的捐贈證明，含捐贈票據、捐贈協議（復印件或掃描件）等。4.證明材料應郵寄并上傳壓縮包。上傳的壓縮包分別按照“候選楷模+名字”+“照片”或“捐贈憑證”或“其他材料”命名打包上傳。在單位內部公示情況包括公示時間、公示范圍、公示結果等情況（請提供公示的照片或官網鏈接）。八、承諾本人（愛心團隊）自愿參加“中華慈善獎”評選，保證所提供材料真實、準確，依法承擔相應責任和后果。簽名：日期：注：1.申報人若是企業主要負責人或法定代表人，請在此處加蓋企業公章。2.申報人為愛心團隊的，由團隊主要負責人簽名。本單位承諾對所推薦材料的真實性負責。