臨床耶氏肺孢子菌肺炎治療抗菌藥物要點耶氏肺孢子菌肺炎(Pneumocystisjiroveciipneumonia，PJP)是一種可能危及生命的機會性感染，發生于免疫功能受損人群。感染人類的肺孢子菌種命名已由卡氏肺孢子菌(Pneumocystiscarinii)改為耶氏肺孢子菌(Pneumocystisjirovecii)，從而與感染大鼠的菌種相區分。是一種由真菌引起的肺部感染，會導致咳嗽、發熱和呼吸困難。肺孢子菌肺炎最常見于免疫功能受損人群，而免疫系統健全者極少發生此感染。需要進行PCP預防治療情況PJP發生的風險取決于細胞介導免疫缺陷程度，并且可能因患者免疫功能受損或接受免疫抑制劑而發生。越來越多藥物與PJP風險增加相關。臨床中哪些情況需要進行PCP預防呢？下面詳細進行列舉。具有某些原發性免疫缺陷的患者，如嚴重聯合免疫缺陷病、特發性CD4+

T淋巴細胞減少癥或高IgM綜合征等。急性淋巴細胞白血病者。實體器官移植受者，通常在移植后接受至少6個月至1年的PCP預防，在應用大劑量免疫抑制藥物期間(如，治療急性排斥期間)也應給予預防；肺移植受者通常需要終生預防。異基因造血干細胞移植（allo-HSCT）受者，需要在整個免疫抑制治療期間持續預防PJP感染；異基因HCT受者中PJP預防治療通常持續6個月，但在需治療移植物抗宿主病的患者中持續時間更長。某些自體HCT受者，包括存在基礎血液系統噁性腫瘤者(如淋巴瘤、骨髓瘤或白血病)，特別是當強化治療或預處理方案包含嘌呤類似物（如氟達拉濱、克拉屈濱）或大劑量糖皮質激素時。嵌合抗原受體修飾的T細胞治療受者，預防6個月直到CD4+

計數>200/μL。接受≥20mg/d潑尼松等效劑量的糖皮質激素治療1個月或以上，并且存在其他導致免疫功能低下的情況（如某些血液系統噁性腫瘤或還使用另一種免疫抑制藥物，如利妥昔單抗或免疫檢查點抑制劑）。使用磷脂酰肌醇-3激酶抑制劑（艾代拉里斯或度維利塞）和Bruton酪氨酸激酶抑制劑（如，伊布替尼）者。使用烷化劑，如單獨使用嘌呤類似物（如，克拉屈濱、氟達拉濱），或者聯用三嗪類（如替莫唑胺）與類固醇或放療。使用可導致淋巴細胞清除的某些單克隆抗體，如抗CD52抗體、抗CCR4抗體、抗信號傳遞淋巴細胞激活分子家族（signalinglymphocyteactivationmoleculefamily,SLAMF）抗體、維泊妥珠單抗等。接受阿侖單抗等抗CD52單克隆抗體治療的患者應在治療結束后接受PCP預防治療，至少持續2個月且直至CD4計數＞200/μL。在決定是否對接受這些藥物的患者給予PCP預防時，應考慮基礎疾病、是否同時使用其他免疫抑制劑（如糖皮質激素）、治療持續時間以及患者有無合并癥（如肺功能）。存在基礎肺病（如肺纖維化）可能會增加PCP的風險。對于具有其他導致免疫功能受損疾病的患者，應根據其PCP風險來考慮是否進行PCP預防。進行PCP預防給藥方案：復方磺胺甲噁唑（TMP-SMX）預防PCP非常有效，因此視為一線藥物。其他藥物如阿托伐醌、氨苯砜、噴他脒等

[10,11]。療程：PCP預防應持續至患者不再有PCP危險因素。對于已接受大劑量糖皮質激素和/或環磷酰胺的患者，因為停用這類藥物后仍可能持續存在長期免疫抑制，所以停止PCP預防時應謹慎。盡管尚未證實CD4計數與非HIV感染者發生PCP的風險相關，但部分專家建議僅對CD4計數＞200/μL且持續至少6個月的患者停止PCP預防。治療對于非HIV感染者發生的PCP，無論嚴重程度如何，都推薦首選TMP-SMX。腎功能正常者的TMP-SMX劑量為15～20mg/(kg·d)，分3次或4次靜脈給藥或口服（劑量以TMP成分計，表示為mg/(kg·d)TMP）。若治療期間肌酐清除率出現變化，則可能需要調整劑量。根據腎功能調整劑量：CrCl＞30mL/min：不需要調整劑量；CrCl15～30mL/min：劑量減少50%；CrCl＜15mL/min：不建議使用；替代治療方案：無法使用TMP-SMX時，其他方案包括：克林霉素+伯氨喹、TMP+氨苯砜，阿托伐醌以及噴他脒靜脈治療。對于不能使用TMP-SMX的患者，選擇治療方案時部分取決于疾病嚴重程度。輕度疾病的治療選擇包括：阿托伐醌、克林霉素+伯氨喹、TMP+氨苯砜；雖然相關數據有限，但優選口服阿托伐醌來治療輕度疾病患者。中度疾病的治療選擇包括：克林霉素+伯氨喹、TMP+氨苯砜。雖然相關數據有限，但優選克林霉素+伯氨喹來治療中度疾病患者。重度疾病的治療選擇包括：克林霉素+伯氨喹、靜脈用噴他脒。優先選擇靜脈給予克林霉素+口服伯氨喹，因為該方案的毒性低于噴他脒靜脈治療。療程：尚未充分研究非HIV感染者PCP的治療持續時間。考慮到非HIV感染者可能出現暴發性表現和不良結局，建議治療持續21日。激素輔助治療時機：如果非HIV感染者在呼吸室內空氣時動脈血氣檢測顯示血氧分壓＜70mmHg或肺泡-動脈(A-a)氧梯度≥35mmHg，或者脈搏血氧測定顯示低氧血癥(如呼吸室內空氣時血氧飽和度＜92%)