個人工傷認定申請書2018年模板一、基本信息a.申請人姓名：________b.申請人性別：________c.申請人出生年月：________d.申請人身份證號碼：________二、事故發(fā)生情況a.事故發(fā)生時間：________b.事故發(fā)生地點：________c.事故發(fā)生原因：________d.事故發(fā)生經(jīng)過：①事故發(fā)生前，申請人正在進行________工作。②事故發(fā)生時，申請人所處的環(huán)境狀況為________。③事故發(fā)生時，申請人所使用的設(shè)備或工具為________。④事故發(fā)生時，申請人是否違反操作規(guī)程：________。三、受傷情況a.受傷部位：________b.受傷程度：________c.治療情況：①受傷后，申請人立即進行了何種治療：________。②治療過程中，申請人是否進行了手術(shù)治療：________。③治療過程中，申請人是否使用了藥物：________。④治療過程中，申請人是否住院治療：________。d.恢復(fù)情況：①受傷后，申請人是否進行了康復(fù)訓練：________。②康復(fù)訓練過程中，申請人是否取得了明顯效果：________。③康復(fù)訓練過程中，申請人是否需要繼續(xù)治療：________。④康復(fù)訓練過程中，申請人是否需要更換工作：________。四、勞動關(guān)系及工資待遇a.申請人所在單位名稱：________b.申請人所在單位性質(zhì)：________c.申請人所在單位所屬行業(yè)：________d.申請人入職時間：________e.申請人工資待遇：①申請人月工資：________②申請人加班工資：________③申請人獎金：________④申請人福利待遇：________五、申請認定工傷的理由a.申請人認為事故屬于工傷的情形：①申請人認為事故發(fā)生時，其工作環(huán)境存在安全隱患：________。②申請人認為事故發(fā)生時，其使用的設(shè)備或工具存在缺陷：________。③申請人認為事故發(fā)生時，其工作內(nèi)容存在不合理因素：________。④申請人認為事故發(fā)生時，其所在單位未提供必要的安全防護措施：________。b.申請人認為事故導(dǎo)致其受傷的原因：①申請人認為事故發(fā)生時，其自身操作存在失誤：________。②申請人認為事故發(fā)生時，其所在單位未提供必要的安全培訓：________。③申請人認為事故發(fā)生時，其所在單位未提供必要的安全防護設(shè)備：________。④申請人認為事故發(fā)生時，其所在單位未及時采取應(yīng)急措施：________。六、申請認定工傷的請求a.請求認定申請人所受事故為工傷：________b.請求申請人所在單位承擔相應(yīng)的賠償責任：________c.請求申請人所在單位提供必要的醫(yī)療救治和康復(fù)訓練：________d.請求申請人所在單位支付相應(yīng)的工傷待遇：________七、申請人承諾a.申請人承諾所提供的信息真實、準確、完整。b.申請人承諾在申請過程中，積極配合相關(guān)部門的調(diào)查和處理。c.申請人承諾在申請過程中，不采取任何違法、違規(guī)行為。d.申請人承諾在申請過程中，尊重相關(guān)人員的合法權(quán)