肺血栓栓塞癥的診斷與治療首都醫科大學附屬北京朝陽醫院北京呼吸疾病研究所王辰2002年8月肺血栓栓塞癥的診斷與治療及相關影像學問題名詞與定義肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）肺血栓栓塞癥

（pumonarythromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）深靜脈血栓形成

（deepvenousthrombosis，DVT）靜脈血栓栓塞癥：DVT+PTE

（venousthromboembolism，VTE）肺動脈原位血栓形成（insitupulmonarythrombosis）肺血栓栓塞癥的診斷與治療及相關影像學問題流行病學發病率分析國際國內臨床漏診與誤診情況分析臨床治療情況分析：抗凝，溶栓若及時治療，死亡率由30%→8-%肺血栓栓塞癥的診斷與治療及相關影像學問題危險因素原發性：遺傳變異引起V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏……繼發性：繼發于某種臨床情況骨折、創傷、手術、惡性腫瘤、口服避孕藥、制動、高齡、吸煙、產婦、腎病綜合征……

應加強及時識別和預防DVT-PTE的意識肺血栓栓塞癥的診斷與治療及相關影像學問題病理與病理生理肺血栓栓塞癥的診斷與治療及相關影像學問題病理與病理生理PTE的血栓來源下腔靜脈徑路：最多見上腔靜脈徑路：有增多右心腔肺血栓栓塞癥的診斷與治療及相關影像學問題DVT與PTE

PTE所致患者死亡，尸檢中常可見下肢DVT肺血栓栓塞癥的診斷與治療及相關影像學問題病理與病理生理栓塞部位多發多于單發,雙側多于單側；下肺多于上肺，右側多于左側

——緣何多發？

——關于DVT-PTE的發生、發展、溶解的動態觀肺血栓栓塞癥的診斷與治療及相關影像學問題病理與病理生理對循環功能的影響

1.對肺循環血流動力學的影響

◆機械阻塞因素

◆神經體液因素

——關于肺動脈高壓的形成肺血栓栓塞癥的診斷與治療及相關影像學問題病理與病理生理2.對心臟的影響右心后負荷增加右心衰竭，心輸出量下降，血壓下降，休克室間隔左移，左心功能受抑制冠脈供血動力學狀態改變心肌供氧及氧代謝狀態改變心肌梗塞的可能性瓣膜功能狀態異常卵圓孔開放問題肺血栓栓塞癥的診斷與治療及相關影像學問題病理與病理生理對肺及呼吸功能的影響V/Q比例失調，肺泡死腔增加支氣管痙攣肺表面活性物質減少肺不張/出血性肺不張肺梗死——緣何肺梗死不易發生？其意義？胸腔積液肺內右向左分流氧合功能障礙通氣過度或通氣不足肺血栓栓塞癥的診斷與治療及相關影像學問題

栓子的大小和數量

多發栓子的遞次栓塞間隔

基礎心肺貯備功能

個體反應差異

血栓溶解快慢

——影響臨床過程與結果肺血栓栓塞癥的診斷與治療及相關影像學問題臨床征象與診斷癥狀：表現多樣(癥狀、輕重不一)，缺乏特異性呼吸困難及氣促（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心絞痛樣疼痛（4%－12%）暈厥（11%－20%）煩躁不安、驚恐、瀕死感（55％）咯血（11%－30％）咳嗽（20%－37％）心悸（10%—18％）肺血栓栓塞癥的診斷與治療及相關影像學問題臨床征象與診斷體征呼吸急促（70％）心動過速（30%－40％）血壓變化，重者可出現血壓下降、休克發熱（43％）頸靜脈充盈或異常搏動（12%）哮鳴音（5%），細濕羅音（18%—51%）呼吸音減低胸腔積液的相應體征（24%—30%）P2亢進，三尖瓣區收縮期雜音肺血栓栓塞癥的診斷與治療及相關影像學問題PTE的臨床表現分型“不能解釋”的呼吸困難型急性肺原性心臟病型猝死型肺梗死型慢性栓塞性肺動脈高壓型臨床征象與診斷肺血栓栓塞癥的診斷與治療及相關影像學問題臨床征象與診斷疑診PTE者，注意其DVT的癥狀、體征患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛

——注意測量雙側大小腿周徑淺靜脈擴張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重肺血栓栓塞癥的診斷與治療及相關影像學問題臨床征象與診斷動脈血氣分析心電圖胸部X線平片超聲心動圖血漿D-二聚體（D-dimer）：排除價值核素肺通氣/灌注掃描螺旋/電子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺動脈造影（PAA）確診方法肺血栓栓塞癥的診斷與治療及相關影像學問題ECG示SIQIIITIIIRBBBI導II導III導肺血栓栓塞癥的診斷與治療及相關影像學問題ECG示V1－V4導T波倒置V1V3V2V4肺血栓栓塞癥的診斷與治療及相關影像學問題CTA：

左肺動脈干內的血栓向舌葉延伸肺血栓栓塞癥的診斷與治療及相關影像學問題臨床征象與診斷DVT的輔助檢查——與PTE檢查同時進行靜脈超聲檢查CTVMRV肢體阻抗容積圖（IPG）放射性核素靜脈造影X-線靜脈造影肺血栓栓塞癥的診斷與治療及相關影像學問題診斷方案根據臨床情況疑診PTE危險因素、臨床；ECG、X線胸片、ABGD-Dimer檢測超聲檢查：心臟，下肢靜脈對疑診病例合理安排進行確診檢查核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA尋找PTE-DVT的成因和危險因素（求因）肺血栓栓塞癥的診斷與治療及相關影像學問題急性PTE的臨床診斷分型大面積PTE（massivePTE）病理生理標準：SBP＜90mmHg

或較平時下降≥40mmHg，持續時間＞15min。排除其它致血壓下降原因。解剖學標準：血栓阻塞≥2個肺葉或≥7個肺段非大面積PTE（non-massivePTE）次大面積PTE（submassivePTE）超聲心動圖標準：右室壁運動幅度＜5mm，RV徑/LV徑＞0.6出現右心衰竭表現：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓↑

肺血栓栓塞癥的診斷與治療及相關影像學問題關于PTE診斷的“灰區”—何為PTE診斷的“灰區”(grayzone)

-臨床高度懷疑

-缺乏確診依據—處理原則

-“寧信其有，勿信其無”

-沒有禁忌證，就是抗凝的適應證肺血栓栓塞癥的診斷與治療及相關影像學問題關于慢性栓塞性肺動脈高壓的診斷病史：隱匿，緩慢，長期,進行性肺動脈高壓幅度：常為重癥肺動脈高壓右心肥厚與進行性右心功能不全肺動脈內血栓形態學表現與非血栓性肺動脈阻塞鑒別肺血栓栓塞癥的診斷與治療及相關影像學問題急性PTE的治療一般處理

監測，絕對臥床，通便，對癥，抗感染呼吸循環支持治療

吸氧呼吸支持無創；勿做氣管切開血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，異丙，間羥胺

液體負荷療法肺血栓栓塞癥的診斷與治療及相關影像學問題急性PTE的治療——溶栓溶栓治療適應證：大面積PTE。次大面積PTE±溶栓時間窗：14天，30天并發癥的預防和處理：出血，過敏，復栓禁忌證：

絕對禁忌證：活動性內出血，2月內自發顱內出血

相對禁忌證：2周內大手術，15天內嚴重創傷，…肺血栓栓塞癥的診斷與治療及相關影像學問題急性PTE的治療——溶栓具體溶栓方法溶栓藥物及用法UK：4400IU/kg靜注10min，2200IU/kg/h持續

靜滴12h；或20000IU/kg靜滴2h。SK：250000IU，靜注30min，100000IU/h持續

靜滴24h。SK半年內不宜復用。rtPA：50～100mg持續靜滴2h。溶栓中的護理：靜脈留置針，易出血部位壓迫溶栓結束后的監測：出血，APTT，再通情況肺血栓栓塞癥的診斷與治療及相關影像學問題急性PTE的治療——溶栓關于再次溶栓問題肺血栓栓塞癥的診斷與治療及相關影像學問題急性PTE的治療——抗凝抗凝治療抗凝藥物：普通肝素、低分子肝素、華法林肝素推薦用法：靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，

繼以18IU/kg/h持續靜滴；皮下：2000～5000IU，繼250IU/kg/12h。使用肝素的時機疑診PTE時，即開始使用UK或SK治療結束后，APTT達正常上限的2倍時加用rtPA溶栓者，可否與肝素共同使用未作要求。肺血栓栓塞癥的診斷與治療及相關影像學問題急性PTE的治療——抗凝肝素的監測指標：APTT，有效血漿肝素水平0.2～0.4IU/ml肝素的調整方法APTT 初始劑量及調整劑量 APTT測定時間（h）測基礎APTT 見前 4-6APTT<35s（<1.2） 80IU/kg靜注,增加4IU/kg/h靜滴6APTT35~45s(1.2-1.5)40IU/kg靜注,增加2IU/kg/h靜滴6APTT46~70s(1.5-2.3)無需調整劑量 6APTT71~90s(2.3-3.0)減少靜滴劑量2IU/kg/h 6APTT>90s (>3.0) 停藥1h，減少靜滴劑量3IU/kg/h6肝素的副反應：出血，HIT肺血栓栓塞癥的診斷與治療及相關影像學問題急性PTE的治療——抗凝抗凝治療低分子肝素推薦用法：根據體重給藥，皮下注射，1～2次/日。不同低分子肝素劑量不同。名稱 使用方法alteparin鈉 200anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次<18000IUenoxaparin鈉 1mg/kg皮下注射，1次/12h（克賽） 1.5mg/kg皮下注射,1次/日,單次<180mgnadroparin鈣86anti-XaIU/kg皮下注射，1次/12h(速避凝)171anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次<17100IUtinzaparin鈉175anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日肺血栓栓塞癥的診斷與治療及相關影像學問題急性PTE的治療——抗凝重組水蛭素和其它小分子血栓抑制劑華法林：使用方法：低分子肝素開始應用的第1~3天加用肝素達有效治療水平后加用初始劑量3~5mg/d，依INR調節與肝素/低分子肝素重疊至少4~5dINR連續二天達2后停用。監測方法：PT-INR持續應用時間：視致栓原因。通常＞3～6個月禁忌證及并發癥肺血栓栓塞癥的診斷與治療及相關影像學問題急性PTE的治療肺動脈血栓切除術

—適應證及標準。手術死亡率高。介入治療：經肺動脈導管碎解和抽吸血栓主要適用于溶栓治療禁忌證者腔靜脈濾器

-

近端DVT而抗凝禁忌或有出血并發癥

-充分抗凝后仍反復發生PTE-近端高危血栓溶栓治療前

-伴有肺動脈高壓的慢性反復性PTE-行肺動脈血栓及內膜剝脫術的病例肺血栓栓塞癥的診斷與治療及相關影像學問題慢性栓塞性肺動脈高壓的治療肺動脈血栓切除及內膜剝脫術介入治療：待評價口服華法林置入腔靜脈濾器使用血管擴張劑心力衰竭的治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療及相關影像學問題DVT-PTE的預防機械預防措施加壓彈力襪間歇序貫充氣泵腔靜脈濾器藥物預防措施小劑量肝素皮下注射、低分子肝素、華法林對重點高危人群制訂相應的預防方案。肺血栓栓塞癥的診斷與治療及相關影像學問題目前臨床診治中存在的問題對高危人群無預防意識，無診斷意識診斷程序不合理對DVT診治意識不強肺血栓栓塞癥漏診與過診并存輔助檢查不達要求普通肝素應用不規范，缺乏反饋調節低分子肝素不按體重用藥凡診斷肺血栓栓塞癥者即予溶栓

——亟需加以規范肺血栓栓塞癥的診斷與治療及相關影像學問題-國外DVT-PTE診療指南制訂情況-AmericanThoracicSociety.

Thediagnosticapproachtoacutevenousthromboembolism.AmJRespirCrit

CareMed,1999,160:1043-1066.EuropeanSocietyofCardiology.Guidelinesondiagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ,2000,21:1301-1336ACCPConsensusCommitteeonPulmonaryEmbolism.Opinionsregardingthediagnosisandmanagementofvenousthromboembolicdisease.Chest,1996,109:233-237肺血栓栓塞癥的診斷與治療及相關影像學問題-國外DVT-PTE診療指南制訂情況-ACCP

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ConsensusCommitteeonPulmonaryEmboli