LM護理查房

病史介紹患者：周萬珍性別：女年齡：56歲

入院時間：2021-5-30主訴：肢體無力半月01030502042014年確診“LM”，行化療2019年中樞復發治療后好轉，未再次于我科就診8/6轉入我科，11/6行大劑量MTX化療，行MTX+Ara-C三次腰穿鞘內注射治療19/6出院，出院時左側肢體仍無法行動，可水平移動，稍抬離創面擬23/6來院行腰穿治療半月前無明顯誘因出現左下肢無力，麻木，后癥狀加重，出現小便困難，右手力量下降，并逐漸不能行走，2021-5-50收住神經內科病史介紹目前診斷：1.肢體無力2.彌漫大B細胞淋巴瘤

中樞侵犯3.周圍神經損害神清，言語清晰，定向力，計算力，記憶力稍下降，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm,對光反射靈敏，眼動充分，示齒正常，伸舌居中，軟腭上抬正常，咽反射存在，右上肢肌力4級，左上肢肌力5級，右下肢肌力4級，左下肢肌力2級，肌張力正常，腱反射存在，深淺感覺無明顯異常，病理征陰性。腦膜刺激征陰性。體格檢查檢查與治療日期W*10*9/L（3.5-9.5）PLT*10*9/L（125-350）尿常規腦脊液蛋白(8-43mg/dl)實驗室檢查病情變化及處理過程30/5-7/6RBC：0273.330/5肌電圖顯示：雙下肢周圍神經損害；雙上肢輕度神經源性損害6-5淋巴結彩超：雙側頸部、雙側腋窩、雙側腹股溝淋巴結增大營養神經：甲鈷胺抗血小板聚集：硫酸氫氯吡格雷片（帥信）4/6腰穿6-98.51413MTHFR基因檢測：TT下肢深靜脈彩超：未見異常行PICC置管肛泰軟膏tid6-11左側大腿脹痛，評分5分：予雙氯芬酸鈉一粒塞肛排尿困難：留置尿管便秘：乳果糖10mltidBraden評分12分：予氣墊床、建議翻身卡、上報難免壓瘡大劑量MTX化療+亞葉酸鈣解救，輔以護肝、護胃、護心、堿化治療；檢查與治療

日期W*10*9/L（3.5-9.5）PLT*10*9/L（125-350）尿常規腦脊液蛋白(8-43mg/dl)實驗室檢查病情變化及處理過程6-12RBC:70隱血：1+184.6腰穿+MTX+Ara-C+DXM鞘內注射6-13RBC:54隱血：1+排便困難，予1:2:3灌腸；6-1610.1633070.6腰穿+MTX+Ara-C+DXM鞘內注射拔除尿管6-1810.44246RBC：2隱血：06-1971.1腰穿+MTX+Ara-C+DXM鞘內注射護理評估評分類別30/5（入院）8/6（轉科）9/611/617/619/6（出院）ADL評分（生活自理能力）7055257580Braden評分（壓瘡評估）2218121622Morse評分（跌倒墜床風險）7095110110110意外拔管風險002322護理診斷012134有皮膚完整性受損性的危險：與長期臥床有關活動無耐力：與肢體無力或化療有關疼痛：與疾病復發侵犯中樞神經有關焦慮恐懼：與患者對疾病預后的擔憂有關56有廢用綜合征的危險：與肌力下降、左側肢體偏癱有關潛在并發癥：感染

與侵入性操作和留置管道有關354126正確評估患者高危因素，動態評估安全風險，預防跌倒/墜床觀察患者全身皮膚及肛周情況，防止壓瘡觀察患者生命體征及疼痛的變化，做好病情觀察嚴格遵醫囑用藥,嚴格手衛生,預防交叉感染加強患者及家屬疾病相關知識指導護理計劃觀察患者管道情況，防止管道滑脫，加強交接，預防感染實施與評價

011、有皮膚完整性受損性的危險：與長期臥床有關1.長期臥床病人應給予氣墊床和翻身墊，建立翻身卡、協助患者翻身，避免皮膚長期受壓；觀察皮膚情況，加強交接班2.保持床單位清潔、干燥，做好皮膚清潔及肛周護理，保證大便通暢，預防痔瘡的發生3.進行動態評估，上報難免壓瘡患者住院期間未發生壓瘡實施與評價

022、活動無耐力：與肢體無力或化療有關1.臥床期間協助患者洗漱、進食、大小便、個人衛生等生活護理：大小便后及時清理會陰及肛周，做好口腔護理2.給與高熱量、高蛋白、高維生素及易消化食物，適當補充葉酸，保證營養的攝入。3.做好健康宣教，避免跌倒/墜床4.必要時遵醫囑給氧及輸注血制品患者住院期間未發生跌倒墜床實施與評價

033、疼痛：與疾病復發侵犯中樞神經有關1.正確評估患者疼痛部位、性質、程度，遵醫囑正確規范使用止痛藥2.保證病房環境安靜，采取舒適體位3.腰椎穿刺后去枕平臥6小時，密切觀察病情變化：觀察有無頭痛、頭暈、惡心嘔吐等表現4.做好心理護理，關心安慰患者，分散注意力，給與情感支持患者住院期間疼痛得到明顯改善，評分從5分降至1分實施與評價

044、有廢用綜合征的危險：與肌力下降、左側肢體偏癱有關1.合理使用床欄，協助翻身，觀察患者肌力變化2.保持肢體功能位，進行功能鍛煉3.抬高患者下肢20-30°，鼓勵患者床上運動，預防血栓患者住院期間未發生血栓，出院時左側肢體可水平移動，稍抬離床面，較入院有所改善參考文獻——————————————————————實施與評價

055、焦慮恐懼：與患者對疾病預后的擔憂有關1.合理安排陪護，鼓勵患者與親人、病友溝通2.與患者及家屬建立相互信任關系，關心體貼患者，鼓勵患者提出問題，傾聽患者的述說，并認真耐心的解答患者情緒穩定，積極配合治療實施與評價

066、潛在并發癥：感染

與侵入性操作和留置管道有關1.嚴格執行無菌操作2.觀察PICC穿刺處有無紅腫、硬結，如有異常，及時處理3.正確選擇尿管型號，妥善固定尿管，定期更換尿袋，做好尿道口護理，觀察患者尿液的顏色、量性狀，遵醫囑記錄24小時出入量，鼓勵患者多飲水患者住院期間未發生感染知識鏈接

初次留置導尿及年輕患者，不宜選用過粗的導尿管，成年男性一般選擇F12-F16，女性選用F14-F16前列腺肥大的病人，由于尿道粘膜彈性差，比較薄脆，容易引起尿道粘膜破裂，可選擇F12-F14較細的尿管對于年老體弱、長期臥床、偏癱或脊