DCB將給下肢動(dòng)脈腔內(nèi)治療帶來(lái)哪些改變？“ThefatheroftheIntervention”1964.1.161stPTA83YFemale腔內(nèi)技術(shù)的進(jìn)步-藥涂時(shí)代已然到來(lái)19801990+2010+PTABMSDCB

DCB將給下肢腔內(nèi)治療帶來(lái)哪些改變？支架角色的轉(zhuǎn)變更重視血管準(zhǔn)備注重開(kāi)通技巧和方式ISR的處理將不再棘手支架角色的轉(zhuǎn)變支架術(shù)曾被作為股淺病變的標(biāo)準(zhǔn)療法MartinSchillingeretal.Circulation.2007;115:2745-2749支架POBA支架POBA但股淺動(dòng)脈植入支架存在隱患前視圖后視圖收肌管以下段，易受到彎曲和扭曲股總動(dòng)脈及SFA近端，易受到扭曲SFA遠(yuǎn)端，固定于收肌管內(nèi)SFA中上段，易受擠壓Courtesy:AlexandraJ.Lansky,Director,InterventionalCardiologyResearch,YaleUniversity支架斷裂與折斷支架斷裂和折斷，仍是股淺動(dòng)脈支架術(shù)中的一個(gè)嚴(yán)重問(wèn)題。病變?cè)介L(zhǎng)，支架折斷率越高研究/支架折斷率%病變長(zhǎng)度(mm)CompleteSE

(LairdJEVT2014)061MisagoII

(SchulteJEVT2012)3.164Zilver-PTXRCT(DakeCCI2011)0.966Summit:

Epic-stent(WernerJEVT2013)0704-Ever:Pulsar-18/Astron(BosiersJEVT2013)4.271Resilient:

LifeStent(LairdCCI2010)3.171DurabilityII:EverFlex

(MatsumuraJVS2013)0.489MarisGermanRegistry(KrankenbergJEVT2014)9.495DurabilityI:EverFlex

(BosiersJEVT2009)8.196LifeStentTASCC/D(DavaineESVS

2013)

17.8210Durability-200:EverFlex(BosiersJVS2011)6.0242除了斷裂和折斷，還有支架內(nèi)內(nèi)膜增生導(dǎo)致的再狹窄DCB時(shí)代，支架的角色？？支架仍是DCB療法的有益補(bǔ)充DCB的作用藥物抑制血管內(nèi)膜增生，顯著降低再狹窄不留異物在體內(nèi)，為未來(lái)再次介入治療提供更多選擇縮短DAPT時(shí)間支架的作用提供物理支撐力解決彈性回縮問(wèn)題解除硬斑塊造成的殘余狹窄解決夾層問(wèn)題遠(yuǎn)期效果近期效果支架的角色轉(zhuǎn)變：常規(guī)支架->選擇性支架支架的角色轉(zhuǎn)變：長(zhǎng)支架->局部短支架過(guò)去現(xiàn)在支架角色的轉(zhuǎn)變：適應(yīng)癥更加嚴(yán)格限流性?shī)A層殘余狹窄>70%支架角色的轉(zhuǎn)變：需要新型支架點(diǎn)狀支架植入SpotStenting要更重視血管準(zhǔn)備DCB時(shí)代的血管準(zhǔn)備預(yù)擴(kuò)張支架植入后擴(kuò)張充分血管準(zhǔn)備DCB給藥后擴(kuò)張/補(bǔ)救支架傳統(tǒng)支架術(shù)傳統(tǒng)支架術(shù)中，預(yù)擴(kuò)張不被重視。很多時(shí)候預(yù)擴(kuò)張只是為了建立支架通過(guò)的通道；預(yù)擴(kuò)張不會(huì)在意是否出現(xiàn)夾層。DCB療法DCB療法中，預(yù)擴(kuò)張和血管準(zhǔn)備應(yīng)被充分重視，良好的血管準(zhǔn)備是DCB成功的關(guān)鍵。DCB時(shí)代管腔準(zhǔn)備的原則充分的管腔獲得最小的血管損傷減少殘余狹窄減少?gòu)椥曰乜s破壞鈣化斑塊，更易于藥物傳輸減少夾層的發(fā)生避免血管破裂PTA擴(kuò)張與夾層如何減少夾層-遞增性擴(kuò)張小直徑中等直徑血管等徑DCBPOBAPOBA如何減少夾層-遞增性擴(kuò)張3mm1min4mm2min5mm3minbaseline如何充分獲得管腔-高壓延時(shí)擴(kuò)張A-P3mm5mm12atm5minRAO45oLAO45obaseline更好的管腔準(zhǔn)備方式？-雙導(dǎo)絲球囊A-PRAO450LAO450更好的管腔準(zhǔn)備方式？-減容133例

（168例病變）

技術(shù)成功率 88.6%

補(bǔ)救性支架

4.1%

限流性?shī)A層

1.5%D.Roberts,etal.CathCardiovascInterven2014,84:236-244.DEFINITIVECa++斑塊旋切+DCB實(shí)例圖片來(lái)自

GunnarTepeLINC2016是否需要重新考慮開(kāi)通方式？股腘動(dòng)脈常見(jiàn)開(kāi)通方式真腔內(nèi)開(kāi)通導(dǎo)絲頭端直行/通常需支撐導(dǎo)管/需扭控性好的導(dǎo)絲優(yōu)點(diǎn)導(dǎo)絲沿血管中心走行不損傷側(cè)枝夾層風(fēng)險(xiǎn)少缺點(diǎn)對(duì)長(zhǎng)病變/鈣化，始終保持真腔有困難某些病變起始端即難進(jìn)真腔耗時(shí)內(nèi)膜下開(kāi)通導(dǎo)絲在內(nèi)幕下成袢下行優(yōu)點(diǎn)從內(nèi)膜下繞過(guò)斑塊/鈣化節(jié)省開(kāi)通時(shí)間缺點(diǎn)某些時(shí)候返真腔困難，尤其是嚴(yán)重鈣化的時(shí)候存在損傷側(cè)枝的風(fēng)險(xiǎn)易產(chǎn)生夾層DCB作用于內(nèi)膜下的效果如何？單中心，真實(shí)世界研究Rutherford分級(jí)

2-6288條肢體入組病變特征平均病變長(zhǎng)度:24.0±10.1cm閉塞比例65.3%原發(fā)病變比例51.7%再狹窄病變比例11.1%支架內(nèi)再狹窄比例37.2%補(bǔ)救性支架植入補(bǔ)救性支架比例23.3%局部短支架17.4%全程支架5.9%Schmidtetal.JACC:CARDIOVASCULARINTERVENTIONSVOL.9,NO.7,2016Drug-CoatedBalloonsforComplexFemoralLesionsAPRIL11,2016:715–24DCB作用于內(nèi)膜下的效果如何？真腔組（100例）狹窄性病變內(nèi)膜下組（79例）閉塞性病變內(nèi)膜下開(kāi)通返真腔困難/使用了返真腔器材/逆穿等

1年通暢率無(wú)顯著差異Schmidtetal.JACC:CARDIOVASCULARINTERVENTIONSVOL.9,NO.7,2016Drug-CoatedBalloonsforComplexFemoralLesionsAPRIL11,2016:715–24開(kāi)通方式對(duì)DCB使用的影響內(nèi)膜下開(kāi)通，比真腔開(kāi)通更易形成夾層；為了減少夾層的發(fā)生，首先嘗試真腔內(nèi)開(kāi)通，其次選擇內(nèi)膜下開(kāi)開(kāi)通；若產(chǎn)生夾層，很多時(shí)候需要支架處理，從治療成本和遠(yuǎn)期處理角度，應(yīng)盡量減少支架的植入；因此，在開(kāi)通的時(shí)候就應(yīng)盡量減少和避免夾層。ISR的處理將不再棘手ISR-SFA支架術(shù)永遠(yuǎn)的痛！支架內(nèi)再狹窄（ISR）指支架置入術(shù)后血管管腔出現(xiàn)再次狹窄的直徑>50%1。臨床上定義為靶血管區(qū)域有缺血癥狀且管腔再狹窄>50%，或者尚無(wú)缺血癥狀但管腔再狹窄>70%1。尤其常見(jiàn)于長(zhǎng)病變、小直徑SFA血管、彌散性病變可能與支架折斷和支架重疊等有關(guān)DangasGD,ClaessenBE,CaixetaA,SanidasEA,MintzGS,MehranR.In-stentrestenosisinthedrug-elutingstentera.J.Am.Coll.Cardiol.56(23),1897–1907(2010)支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生機(jī)制血管損傷內(nèi)皮損失（早期反應(yīng)，數(shù)天）血小板聚集/血栓形成平滑肌細(xì)胞增生（中期反應(yīng)，數(shù)周）細(xì)胞外基質(zhì)生成（遠(yuǎn)期，數(shù)月）ISR危險(xiǎn)因素糖尿病、長(zhǎng)病變、TASC、流出道不好、鈣化

其他可能因素支架斷裂/支架設(shè)計(jì)與厚度/支架重疊/后擴(kuò)張損傷/支架展開(kāi)不充分/血栓/流出道低速/血管直徑小Hoffmann.Circulation,1996前DCB時(shí)代的ISR治療策略及效果治療方式肢體數(shù)平均病變長(zhǎng)度(mm)通暢率Dick2008RadiologyPOBA228427%(6個(gè)月)Dick2008Radiology切割球囊177435%(6個(gè)月)

KarthikS.207EurJVascEndovascSurg.冷凍球囊1050%(1年)Zeller2006JACCSilverHawk-旋切4313354%(1年)Yeo2011CCILaser,POBAorSH-Atherectomy2113248%(1年)Laird2012CCI激光+覆膜支架2720748%(1年)ISR患者反復(fù)入院DCB治療ISR-Montevegine研究平均支架長(zhǎng)度150mm，平均病變長(zhǎng)度83mm1年通暢率92%，2年通暢率達(dá)

70.3%。Stabileetal.JACC2012;60:1739DCB治療ISR–FAIR研究KrankenbergLINC2014DCBvsPTADCB治療ISR-DebateISR研究Liistroetal.JENDOVASCTHER2014;21:1–8DCBPTA例數(shù)4442平均支架長(zhǎng)度175±90mm160±82mmISR分型I7(15%)6(16%)II15(34%)8(19%)III22(51%)28(65%)支架折斷12(27%)16(38%)

DCBPTAP

值病例數(shù)2620完全閉塞率65%（17/26）45%（9/20）0.17病變長(zhǎng)度(mm)237.38±100.28243.46±113.880.856個(gè)月LLL(mm)-0.04±0.691.69±0.71<0.0016個(gè)月造影再狹窄23%(6/26)90%(18/20)<0.0016個(gè)月

TLR0%(0/26)75%(15/20)<0.00112個(gè)月超聲再狹窄23%(6/26)95%(18/19)<0.00112個(gè)月累積TLR0%(0/26)95%(18/19)<0.001AcoArtI亞組分析-ISR病變下肢腔內(nèi)治療的現(xiàn)在與未來(lái)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)選擇合適的治療方法對(duì)病變進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張嚴(yán)重夾層或殘余狹窄使用DCB效果良好使用DCB治療按需進(jìn)行補(bǔ)救性支架植入嚴(yán)重鈣化病變:雙導(dǎo)絲球囊/高壓球囊/減容+DCB支架內(nèi)再狹窄病變:使用DCB處理使用支架進(jìn)行物理支撐未來(lái)展望-以DCB為中心的治療策略DCBPOBA刻痕球囊高壓球囊減容技術(shù)補(bǔ)救性支架總結(jié)D