ICP監測與治療的指導方針

為什么，何時，以及如何（進行顱內壓監測？關于顱內壓監測的評論顱內壓不僅僅是一個數值

治療建議未來概要機械問題血管問題腦灌注壓缺血ICP疝的主要類型大腦鐮下疝小腦幕切跡疝枕骨大孔疝

門羅凱利學說Vc=Vbrain+Vblood+VCSF

為什么?第四版重型顱腦創傷救治指南沒有足夠的證據支持I級級IIA推薦根據ICP監測進行治療是被推薦的，這樣可以降低院內和兩周死亡率

什么時候?如果臨床(GCS評分)不足以檢驗病情惡化 -GCS≤8和CT異常中度TBI(GCS=9-13) -接受手術 -如果CT上顯示顯著病變 -因顱腦創傷使用呼吸機ICP監測-如何做腦室型ICP(EVD)最合適

診斷作用(測量ICP)

治療作用(引流腦脊液(CSF).腦實質型ICP也適合一些病例(凝血障礙,腦室穿刺外引流經驗不足的時候).關于顱內壓監測的評論顱腦創傷患者需要顱內壓監測么?YesNo高顱壓有害ICP監測與更差的預后相關高顱壓需要得到治療ICP監測無用高顱壓治療需要精細化副作用ShafiSetal:JTrauma2008FarahvarAetal:JNeurosurg2012YuanQetal:JNeurosurg2015YuanQetal:JNeurosurg2015YuanQetal:JNeurosurg2015

GuidelinerecommendationsforICPmonitoring(2007)LevelII：所有GCS≤8以及CT表現有異常的患者LevelIII:GCS≤8且CT表現有異常并具備以下兩個以上特征：

>40歲肢體刺痛后異常伸展收縮壓

<90mmHgChesnutRMetal:NEJM2012BEST:TRIPtrialn=324隨機化：

顱內壓監測組

(n=157)

影像—臨床評估組

(n=167)統計功效（Power）:以80%為統計功效，檢測預后較好(GOSE評分)的患者是否增加10%主要預后指標:傷后6月預后

BEST:TRIPtrialClinicaloutcomeBEST:TRIPtrial結論較好的假設與設計

組間可比性較好顱內壓維持≤20mmHg相比影像和臨床監測并不能顯示優越性BEST:TRIPtrial批判的視角概念性：預后的任何差異都與治療的類型和強度有關，而與監測本身無關。兩組都接受了以控制顱內壓為目標的治療措施ClinicalAssessmentHighICP?TherapyagainstHICPTreatselectivelyTreateveryoneClinicalAssessmentSuspectedHighICP?TherapyagainstsuspectedHICPBEST:TRIPtrial批判的視角統計：統計功效計算不應以患者總數為基礎，而應以ICP升高的患者數量計算。ICP>20mmHg患者的中位數比例和平均比例為：7%和20%BenefitImprovedmanagementBetterOutcome5%inptatriskPower80%1/3monitored25607680重新思考顱內壓監測的方法與治療

ICP監測不應被放棄

ICP不僅僅是一個數字

需要策略性地思考

根據患者個體化區別進行更好的評估ICP監測不應被放棄ICPindicationsin- 彌散性腦損傷diffusebraininjury腦挫傷cerebralcontusions去骨瓣減壓手術清除創傷性顱內血腫后ICP不僅是一個數字正常和閾值正常ICP=15,5+/-5cmH20(=10H2O=7,3mmHg)如果

ICP>20或

25mmHg需治療Waves容量壓力曲線MonroKellieDoctrineVintracranial=Vblood+Vliquor+Vbrains(+VRIP)RelationtoABPCPP灌注壓自我調節能力所謂最佳處理原則均來源于最佳可應用的數據，如果沒有，也是來源于專家組的共識美國外科醫師協會的創傷治療質量計劃ACS

TQIPICP監測適用于昏迷病人(GCS<8)和CT早期表現出腦結構性損傷的病人ICP監測有時也適用于非昏迷病人GCS>8，這類病人有結構性腦損傷，并有進行性加重風險

(腦挫傷，凝血障礙)ICP監測非常重要，但是不能替代仔細的神經系統查體和神經影像學檢查ICP監測

ICP是一個整體的測量，不能明確究竟是何種原因造成的高顱壓，增加其他神經監護手段以及評估腦自我調節功能可能會對個體化治療有幫助

推薦的三階梯治療針對不同的顱內壓升高機制使用了不同的方法。階梯等級越高，治療強度越大，副作用也越大。顱內壓升高的管理

校準誤差

顱內血腫

氣道阻塞(氣管導管,舌后綴,痰液滯留,氣胸)

缺氧

(FiO2,肺病/肺不張)

高碳酸血癥(低通氣)

高血壓(疼痛,鎮靜,咳嗽/應激)

低血壓(血容量減少,鎮靜,心臟疾病)

體位(頭低腳高的定位,頸部旋轉)

高熱

癲癇

低滲透壓(鈉,蛋白質)

FiO2

,

吸入氧濃度顱內壓升高的補救PaO2:partialpressureofoxygen;PaCO2:partialpressureofcarbondioxide;SBP:systolicbloodpressure;ICP:intracranialpressure;PbtO2:braintissueoxygentension;CPP:cerebralperfusionpressure;INR:internationalnormalizedratio;*dependingonstatusofcerebralautoregulation目標導向治療原則Understandingwhatis

goingon1階段

病人床頭搖高30度以改善大腦靜脈回流對于氣管插管的患者使用鎮靜和推薦的短效鎮痛藥物（異丙酚，芬太尼、咪達唑侖）

腦室引流：間歇性引流腦脊液。不建議連續引流，除非有一個額外的ICP監視器。當引流打開時，它不能準確地反映真正的ICP。復查CT和神經系統檢查，以排除需要手術的占位損傷以及指導治療

如果ICP仍停留在20–25mmHg,進行2階段.顱內壓升高的管理2階段對于腦實質ICP監測的病人，應該考慮EVD以進行間歇性CSF引流腦血流自動調節：應進行評估腦血流自動調節狀態。如果病人不能自動調節，CPP應該降低（不低于50毫米汞柱）。額外的監測（例如，PbtO2，SjvO2，CBF）可以幫助確定最佳的CPP。沒有腦缺氧的情況下，PaCO2目標為30-35毫米汞柱。額外的監測（例如，PbtO2，SjvO2，CBF）可能有助于確定最佳PaCO2。神經肌肉阻滯：如果上述措施不能充分降低ICP和恢復CPP，使用“試驗劑量”的神經肌肉阻斷劑。如果有積極的反應，應持續輸注神經肌肉阻斷劑（第3階段）考慮重復CT：應考慮重復頭顱CT以排除占位效應或意外顱內病變的發展如果ICP仍停留在20–25mmHg,進行3階段.顱內壓升高的管理3階段單側或雙側去骨瓣減壓術，只應在第一和第二階段治療不足以控制顱內壓時或者出現不良反應時進行神經肌肉麻痹：如果對于藥物麻痹產生積極響應，可采用持續輸注神經肌肉阻斷劑。對于輸注劑量，應保持使用外周神經刺激4次至少出現2次抽搐。另外要同時充分鎮靜。巴比妥酸鹽或丙泊酚（麻醉用量）誘導昏迷：對于積極治療措施沒有反應的病人，誘導昏迷是控制惡性顱內高壓的一個選擇，但是其應用的前提是測試劑量的巴比妥或丙泊酚能夠降低該病人的ICP。需要進行連續腦電圖監測，以確保適當的劑量。低溫：低溫（低于36°C）目前不推薦作為早期TBI的治療手段。低溫應作為上述治療方法都失敗的補救措施。溫度目標應該是33°C.

顱內壓升高的管理StocchettiNetal:LancetNeurol2017顱內壓升高

水腫(細胞內，細胞外)

靜脈回流受阻

充血

(自調節，血管擴張)

占位效應(血腫)