病毒性心肌炎病理、發病原因、發病機制、

疾病癥狀、診斷鑒別輔助檢查、疾病診斷、

疾病治療及疾病預后

病毒性心肌炎是病毒感染引起的心肌局限性或彌漫性的急性或

慢性炎癥病變，屬于感染性心肌疾病。在病毒流行感染期約有5%患

者發生心肌炎，也可散在發病。臨床表現輕重不同。根據典型的前驅

感染病史：相應的臨床表現：心電圖、心朋J員傷標忐物、超聲心動圖

顯示的心肌損傷證據考慮該診斷，確診有賴于心內膜心肌活檢。目前

元特異性治療方法，治療主要針對病毒感染和心肌炎癥。大多數患者

經適當治療后痊愈，極少數患者在急性期因嚴重心律失常、急性心力

衰竭和心源性休克死亡。

發病原因

由柯薩奇病毒感染引起者約占40%。其它病毒有：埃可(ECHO),

脊糊灰質炎，腺病毒40、41,流感、副流感病毒，麻疹，腮腺炎，

乙型腦炎、肝炎病毒，帶狀皰疹病毒、巨細胞病毒、艾滋病毒、傳染

性單核細胞增多癥等。

發病機制

病毒作用于心肌的方式是直接侵犯心肌以及心肌內小血管損物。

日免疫機制產生心肌損害在心肌炎的發病中起著重要作用。病毒的直

接侵害和免疫反應介導致使心肌細胞損害，使心臟舒縮功能障礙：病

變若累及竇房結、房室結、束支等起搏或傳導系統，則可引發各種類

理的心律失常。此外還可能與硒缺乏及HLA類抗原異常表達有關。由

柯薩奇B組病毒感染引起的心肌炎,最終約10%演變為擴張型心肌病。

疾病癥狀

病人常先有發熱、全身酸痛、咽痛、倦怠、惡心、嘔吐、腹瀉等

癥狀，然后出現心悸、胸悶、胸痛或心前區隱痛、頭暈、呼吸困難、

浮腫，甚至Adams-Stokes綜合征：極少數患者出現心力衰竭或心源

性休克。

體格檢查可發現：

(D與發熱不平行的心動過速或心率異常緩慢、各種心律失常：

(2卜心臟正常或輕度獷大，顯著的心臟擴大提示心肌損害嚴重；

⑶第一心音減弱或分裂,心音可呈胎心律樣；若同時有心包受累，

則可聞及心包摩擦音：心尖區可聞及第3心音及收縮期(一般不超過

三級)或舒張期雜音，系由心臟擴大致二尖瓣關閉不全或相對狹窄所

致，心肌炎好轉后雜音可消失；

(4)可發現各種心律失常；

(5)重癥心肌炎者可出現左心或左、右心同時發生衰竭的體癥，如

肺部啰音、頸靜脈怒張、肝臟腫大、卜肢水腫等，病情嚴重者可出現

心源性休克。

診斷鑒別輔助檢查

1、心電圖

(1)竇性心動過速、緩慢心律失常、一至三房室傳導阻滯、竇房阻

滯或束支傳導阻滯。部分患者起病后迅速出現三度房室傳導阻滯，為

猝死的原因之一。

(2)2個以上R波為主的導聯T波倒置、平坦或降低。

(3)2個以上導聯ST段呈水平型或下斜型下移20、OlmV或ST。

段異常抬高或出現異常Q波:有的患者可見K波幅度減低。合并心

包炎者常有ST段上升，若單純表現為ST段抬高呈單向曲線，則可能

與心包及心包下心肌受累有關。少數病人心電圖可酷似急性心肌梗

死，表現為ST段抬高呈單向曲線、病理性Q波。

(4)頻發房性、房室交界性或室早，早搏可為單源、多源、成對,

多數室早無固定的聯律間期，提示存在異位興奮灶。可見自主性房性

或交界性心動過速，陣發或非陣發性室速，心房撲動或心房顫動。心

空撲動或心室顫動少見，為猝死的原因之一。

2、影像學檢查

胸部X線、超聲心動圖、核素心臟檢杳，可發現心臟增大、心功

能減退等表現。

3、其它實驗室檢查：

(1)白細胞計數可升高，急性期血沉可增快，C反應蛋白升高。從

咽拭子或糞便或心肌組織中分離出病毒。

(2)病程早期有CK、CK-MB、AST、LDH、肌鈣蛋白1或T明顯增

高，且在急性期中有動態變化。

(3)在急性期從心內膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測出病毒、

病毒基因片段或病毒蛋白抗原。

(4)病毒抗體、病毒特異性IgM檢測陽性。

(5〉心內膜心肌活檢進行病毒基因檢測及病理學檢企。

疾病診斷

1、診斷病毒性心肌炎的診斷必須建立在有心肌炎證據和病毒感

桀證據的基礎上。為此，必須具備：

(1)心肌炎的臨床表現有胸悶、心悸、心臟擴大、心律失常或

心力衰竭等心臟明顯受損的表現，心電圖上有ST-T改變與異位心律或

傳導阻滯等心肌病變的證據。

(2)病毒感染的證據

①有發熱、腹瀉或流感癥狀，發生后不久出現心臟癥狀或心電圖

療程，隔2?3天后可重復1療程。

(2)抗菌治療：一般常規應用青霉素1?2周。慢性心肌炎時，應

注意治療或清除細菌感染灶，如慢性扁桃體炎、慢性鼻竇炎、中耳炎

等。

⑶中藥：黃黃注射液40g靜滴，1次/d,共2周。牛橫酸2g/次,

口服，3次/d,療程1?10個月。中草藥板蘭根、連翹、大青葉、虎

伏、苦參等可能對病毒感染有效c

3、營養心肌急性心肌炎時應用自由基清除劑，包括靜脈或口服

性生素C、服輔酶Q10、VitBco、ATP、肌昔、環化腺甘酸、細胞色素

C、丹參等。

4、提高免疫功能

(1)胸腺肽:10mg或0、lmg/kg,肌內注射1次/d,15?30次為

1個療程。注射前先以10倍稀釋作皮膚試驗。完成療程后，作用可

維持1?2年。

(2)卡介苗：于前臂滴藥液處皮膚上劃痕1?1、5cm,兩劃，隔R

1次：4周后改為每周2次，共33次。可維持作用1年左右。

(3)丙種球蛋白：1次肌注2?5ml,維持療效3?4周。(4)轉移因

子：1?3U/次皮下注射于上臂或大腿內側，每周1?2次，一月后改

為每2周1次，共2個月。

5、糖皮質激素用于常規重癥心力衰竭、心源性休克和緩慢性心

律失常病人，療程不少于6個月，以10?12個月為好。應注意藥物

的不良反應和繼發性感染。

6、對癥治療

(D心源性休克：24小時分4?6次靜脈注射大劑量VitC,總量可

達30g/H。補液、糾正酸中毒。血壓仍不升高或升高不滿意者，應使

月升壓藥維持血壓。使用洋地黃類改善泵功能，給予糖皮質激素，如

吸氧，使用鎮靜劑等。

(2K?力衰竭：基本藥物為洋地黃及利尿劑，具體用藥方法及注意

耳項參見“心功能不全”。但病人對洋地黃的敏感性增高，易發生洋

地黃中毒(常表現為心律失常)，故心肌炎病人只用常規劑量的羽。使

月利尿劑時，應注意補鉀；必要時聯合使用排鉀和保鉀性利尿劑。

(3)緩慢性心律失常:嚴重竇緩和高度房室傳導阻滯者應及時給予

大劑量糖皮質激素，靜脈點滴異丙腎上腺素、阿托品或654-2、大劑

置VitC,試用氨茶堿(0、25?0、5g)、煙酰胺(600?1400mg)、心先安

(60?90mg)靜脈點滴。多數患者在4周內恢復竇性心律和正常傳導。

必要時安裝臨時或永久心臟起搏器。

(4)快速性心律失常：B阻滯劑和胺碘酮是首選的治療藥物。控制

房顫心室率可選用B阻滯劑、洋地黃、地爾硫草或維拉帕米；若治療

室上性或室性心動過速，可使用胺碘酮；必要時行電復律治療。嚴重

危及生命的快速性心律失常，可給與糖皮質激素治療：必要時置入

ICDo

7、ACEKAngll受體拮抗劑早期應用可阻斷病毒心肌炎患者的

心肌自身修復過程，加重病情發展。故急性期不能作為