腹膜透析置管術(shù)

【適應(yīng)證】

（一）腹膜透析適用于多種原因所致的慢性腎衰竭治療。

下列情況可優(yōu)先考慮腹膜透析：

1.老年人、嬰幼兒和兒童。腹膜透析不需要建立血管通路，可避免反復(fù)血

管穿刺給

兒童帶來的疼痛、恐懼心理。并且對易合并心血管并發(fā)癥的老年人心血管

功能影響小，容易被老年人和兒童接受。

2.有心、腦血管疾病史或心血管狀態(tài)不穩(wěn)定，如心絞痛、心肌梗死、心肌

病、嚴(yán)重心律失常、腦血管意外、反復(fù)低血壓和頑固性高血壓等。

3.血管條件不佳或反復(fù)動靜脈造疹失敗。

4.凝血功能障礙伴明顯出血或出血傾向，尤其如顱內(nèi)出血、胃腸道出血、

顱內(nèi)血管瘤等。

5.尚存較好的殘余腎功能。

6.偏好居家治療，或需要白天工作、上學(xué)者。

7.交通不便的農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)患者。

（二）急性腎衰竭或急性腎損傷

1.一旦診斷成立，若無禁忌證可早期腹膜透析，清除體內(nèi)代謝廢物、糾正

水、電解質(zhì)和酸堿失衡，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，并為后續(xù)的藥物及營養(yǎng)治療創(chuàng)造條

件。

2.尤其適用于尚未普及血液透析和持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的基層

醫(yī)院。

（三）中毒性疾病

對于急性藥物和毒物中毒，尤其是有血液透析禁忌證或無條件進(jìn)行血液透

析患者，可考慮腹膜透析治療。

（四）其他：充血性心力衰竭；急性胰腺炎；肝性腦病、高膽紅素血癥等

肝病的輔助治療；經(jīng)腹腔給藥和營養(yǎng)支持。

【禁忌證】

（一）絕對禁忌證

1.慢性持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性腹腔感染或腹腔內(nèi)腫瘤廣泛腹膜轉(zhuǎn)移導(dǎo)致患者

腹膜廣泛纖維化、粘連，透析面積減少，影響液體在腹腔內(nèi)的流動，使腹膜的

超濾功能減弱或喪失，溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運效能降低。

2.嚴(yán)重的皮膚病、腹壁廣泛感染或腹部大面積燒傷患者無合適部位置入腹

膜透析導(dǎo)管。

3.難以糾正的機械性問題，如外科難以修補的疝、臍突出、腹裂、膀胱外

翻等會影響腹膜透析有效性或增加感染的風(fēng)險。

4.嚴(yán)重腹膜缺損。

5.精神障礙又無合適助手的患者。

（二）相對禁忌證

1.腹腔內(nèi)有新鮮異物如腹腔內(nèi)血管假體術(shù)，右室一腹腔短路術(shù)后4個月

內(nèi)。

2.腹部大手術(shù)3天內(nèi)因腹部留置引流管，若進(jìn)行腹膜透析會增加感染的

概率，需在手術(shù)后3天或以上才能行腹膜透析治療。

3.腹腔有局限性炎性病灶。

4.炎癥性或缺血性吻病或反復(fù)發(fā)作的憩室炎：行腹膜透析治療，發(fā)生感染

的危險性增大。

5.腸梗阻：因腹脹致腹腔容積縮小，腹膜透析置管困難，易出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)

并發(fā)癥和透析液引流不暢。

6.嚴(yán)重的全身性血管病變：多發(fā)性血管炎、嚴(yán)重的動脈硬化、硬皮病等患

者由于彌漫性的血管病變導(dǎo)致腹膜濾過功能下降。

7.嚴(yán)重的椎間盤疾病：腹內(nèi)壓增高可加重病情。

8.晚期妊娠、腹內(nèi)巨大腫瘤及巨大多囊腎者

9.慢性阻塞性肺氣腫

10.高分解代謝：小分子代謝產(chǎn)物的生成加速，使常規(guī)腹膜透析不能充分

清除。

11.硬化性腹膜炎。

12.極度肥胖：尤其是肥胖伴身材矮小的患者常存在置管和透析充分性的

問題。

13.嚴(yán)重營養(yǎng)不良：常存在手術(shù)切口愈合和長期蛋白丟失的問題。

14.其他：不能耐受腹膜透析、不合作或精神障礙。

【操作方法及程序】

工、術(shù)前準(zhǔn)備

（1）患者評估：了解患者有無腹膜透析禁忌證。

（2）完善術(shù)前相關(guān)檢查：血小板、凝血功能、生化（白蛋白）、呼吸功能、

心臟彩超，腹股溝彩超等相關(guān)檢查。

（3）與患者及家屬談話，交代手術(shù)的過程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，爭取患者

的配合和家屬的理解，并簽署知情同意書。

（4）注意腹部皮膚（包括臍部）的清潔衛(wèi)生，術(shù)前應(yīng)備皮。

（5）根據(jù)體表定位方法，標(biāo)記皮膚切口及導(dǎo)管出口位置：

①急診腹膜透析置管體表定位采用臍下2cm經(jīng)正中穿刺點。該處沒有大

血管及肌肉組織，穿刺出血發(fā)生率低。缺點為部分患者導(dǎo)管末端難以抵達(dá)膀胱

直腸窩或子宮直腸窩，易出現(xiàn)導(dǎo)管移位。由于未經(jīng)過肌肉層，容易并發(fā)腹疝。

②維持性腹膜透析置管體表定位通常采用恥骨聯(lián)合向上9-13cm,左側(cè)

或右側(cè)旁正中切口。具體定位方法：先確定恥骨聯(lián)合上緣，再標(biāo)記出腹正中線,

向上9?13cm,正中線旁開2cm左右,標(biāo)記出切口位置。

（6）準(zhǔn)備腹膜透析導(dǎo)管：通常根據(jù)患者身高、腹腔容積大小選擇不同規(guī)格

的腹膜透析導(dǎo)管。兒童因腹腔容積較成人小，需選擇腹內(nèi)段比成人短的兒童腹

膜透析導(dǎo)管。

（7）如采用全麻或硬膜外麻醉，術(shù)前需禁食8小時。置管前囑患者排盡大、

小便，便秘者須做灌腸等通便處理。

（8）術(shù)前用藥：術(shù)前1小時預(yù)防性使用抗生素，推薦第一代或第二代頭

抱菌素1?2g：有高血壓者應(yīng)常規(guī)降壓治療；精神過度緊張者可酌情使用鎮(zhèn)靜

藥物。

2、置管方法

解剖法置管為維持性腹膜透析患者置管的常用方法。具體步驟如下：

（1）按腹部手術(shù)常規(guī)消毒、鋪巾。如估計患者有腹水，可連接吸引器。

（2）用1%利多卡因在皮膚切M處進(jìn)行局部分層浸潤麻醉。部分患者可根

據(jù)病情選擇硬膜外或全身麻醉。

（3）在標(biāo)記的皮膚切口處做長3?5cm的皮膚切口，采用鈍性與銳性分離

相結(jié)合的方法，分離皮下脂肪并止血，直達(dá)腹直肌前鞘。

（4）在腹直肌前鞘做縱行小切口，剪開2?4cm,酌情再次局部麻醉，鈍

性分離腹直肌或經(jīng)腹直肌旁到達(dá)腹直肌后鞘或腹膜。

（5）提起并切開腹直肌后鞘，暴露腹膜。用血管鉗輕輕提起腹膜，在確認(rèn)

未鉗夾順管后，在腹膜上切開0.5cm小孔，用血管鉗夾住小孔邊緣，在距切口

邊緣0.5?1.0cm處行荷包縫合，暫時不結(jié)扎。荷包縫合時應(yīng)確認(rèn)未縫住腸管，

針距約0.5cm。如患者腹膜菲薄，可連同腹直肌后鞘一起縫合。

（6）將腹膜透析導(dǎo)管置入生理鹽水中浸泡，并輕輕捻壓2個滌綸套，讓鹽

水充分浸透。將已用生理鹽水濕潤的引導(dǎo)金屬絲（通常為直徑1.5?2mm末端

磨圓的鋼絲）穿入腹膜透析導(dǎo)管內(nèi)，導(dǎo)管末端應(yīng)空出2?3cm的距離。

（7）將內(nèi)含導(dǎo)絲的腹膜透析導(dǎo)管腹內(nèi)段彎曲成135。的弧形，導(dǎo)管末端進(jìn)入

腹膜荷包口，順腹壁向下滑行至膀胱底部，此時患者常訴有便意，表明導(dǎo)管末

端已達(dá)膀胱直腸窩或子宮直腸窩，可拔出導(dǎo)絲。

（8）助手固定導(dǎo)管的深部滌綸套，以免導(dǎo)管脫出。如患者有腹水，可見腹

水沿導(dǎo)管呈線狀流出；如患者無腹水可向?qū)Ч軆?nèi)注入100?200ml生理鹽水或

腹透液，如流出的液體量大于注入液體量的1/2或引流液呈線狀，可將荷包扎

緊打結(jié)。可再次荷包縫合并在荷包扎緊后重復(fù)進(jìn)行引流通暢試驗。

（9）確認(rèn)導(dǎo)管周圍無滲液后清潔傷口，間斷縫合腹直肌前鞘，將深部滌綸

套埋入腹直肌內(nèi)。

（10）確定導(dǎo)管在皮膚的出口位置，使皮下滌綸套距出口2-3emo沿皮下

隧道做局部麻醉，隧道針引導(dǎo)導(dǎo)管穿過皮下組織，自上而下呈弧形從皮膚弓出，

隧道出口方向朝向外下方二連接腹膜透析外接短管，確認(rèn)無滲血、滲液后，依

次縫合皮下組織和皮膚。

3、術(shù)后護理

（1）鼓勵患者術(shù)后早期下床活動，以減少腹膜透析液引流不暢。

（2）術(shù)后導(dǎo)管應(yīng)制動以利于導(dǎo)管出口處的愈合，減少滲漏、功能不良及導(dǎo)

管相關(guān)感染的發(fā)生率。

（3）術(shù)后12小時可使用第一代或第二代頭抱菌素1?2g。

（4）在出口完全愈合之前，應(yīng)用透氣性好的無菌紗布覆蓋，通常待傷口拆

線時再行清潔換藥，但遇滲液、出汗較多、感染或衛(wèi)生條件不良時，應(yīng)加強換

藥。

【注意事項】

1.腹膜透析置管應(yīng)根據(jù)患者肥胖程度、腹圍、腰帶位置、生活習(xí)慣及既往

手術(shù)情況確定切口和隧道出口的位置并做好標(biāo)記。左右半腹均可，但置管后導(dǎo)

管末端應(yīng)位于膀胱（子宮）直腸窩，此處腹腔大網(wǎng)膜相對較少，又可避開闌尾。

2.應(yīng)避開腹壁的大血管，以免引起出血。

3.導(dǎo)管的深部滌綸套應(yīng)置入腹壁肌肉層，以確保組織迅速長入。

4.應(yīng)避免隧道出口的方向朝上。

【手術(shù)并發(fā)癥及其處理】

（一）腹膜透析導(dǎo)管移位

1.原因

（1）手術(shù)相關(guān)原因

①腹膜透析導(dǎo)管置入位置不當(dāng)。

②腹膜透析導(dǎo)管引出時皮下隧道方向不當(dāng)。

（2）便秘或腹瀉等腸蠕動異常。

（3）傷口愈合前反復(fù)牽拉腹膜透析導(dǎo)管。

2.診斷

（1）臨床表現(xiàn)：腹膜透析液單向引流障礙。腹膜透析流出液量減少、流速

減慢或停止。

（2）輔助檢查：拍攝立位腹部平片，顯示腹膜透析導(dǎo)管移位（不在真骨盆

內(nèi)）。

3.預(yù)防

（1）手術(shù)注意

①術(shù)前排空膀胱，置入導(dǎo)管時應(yīng)避開網(wǎng)膜，并將導(dǎo)管末端置于盆腔處。

②注意導(dǎo)管引出時皮下隧道方向正確。

③根據(jù)導(dǎo)管類型選擇恰當(dāng)?shù)闹霉芪恢谩?/p>

（2）避免腸蠕動異常及腹腔壓力增高腎內(nèi)科

①避免電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致腸蠕動異常。

②積極治療慢性腸炎，及時糾正腸功能紊亂。

③多食用蔬菜，多活動，保持大便通暢。

④避免導(dǎo)致腹腔壓力增高的因素，如長時間下蹲或劇烈咳嗽、噴嚏等。

（3）避免反復(fù)牽拉腹膜透析導(dǎo)管。

4.治療：但若未影響引流者，可暫不處理。繼續(xù)觀察。

（1）手法復(fù)位：患者取臥位，放松腹肌，根據(jù)腹膜透析導(dǎo)管漂移在腹腔的

位置設(shè)計復(fù)位路徑，由輕到重在腹壁上通過按、壓、振、揉等手法使腹膜透析

導(dǎo)管回位。該法僅對部分無網(wǎng)膜包裹的導(dǎo)管漂移有效。

（2）適當(dāng)增加活動。

（3）使用輕瀉劑，保持大便通暢。

（4）及時排尿。

（5）若無效，需手術(shù)重新置管。

（二）腹膜透析導(dǎo)管堵塞

1.原因

（1）血塊、纖維蛋白凝塊、脂肪球阻塞。

（2）大網(wǎng)膜包裹，腹膜粘連。

（3）導(dǎo)管受壓扭曲。

2.診斷

（1）臨床表現(xiàn)：腹膜透析液單向或雙向引流障礙，表現(xiàn)為：

①腹膜透析液流出總量減少、減慢或停止，可伴或不伴腹痛。

②堵管的臨床表現(xiàn)差異很大，主要取決于堵管的部位。

a.腹膜透析導(dǎo)管管腔堵塞：腹膜透析液灌入和流出時均不通暢。

b.側(cè)孔堵塞：腹膜透析液灌入時不受限制，而流出時始終不通暢。

c.網(wǎng)膜包裹：灌入時速度減慢，同時可伴局部疼痛，疼痛嚴(yán)重程度與包裹

程度相關(guān)。

（2）輔助檢查：①必要時可行腹腔造影，顯示腹腔局部造影劑濃聚。②其

他，如腹部核磁共振檢查等。

3.預(yù)防

（1）鼓勵患者早期下床活動，保持大便通暢。

（2）如有血性腹水，可在腹膜透析液或腹膜透析導(dǎo)管內(nèi)加入含肝素鹽水，

避免血凝塊阻塞。

（3）避免腹膜透析導(dǎo)管移位。

4.治療

（1）0.9%鹽水50?60ml快速、加壓推入腹膜透析導(dǎo)管。

（2）如果懷疑纖維素或血塊堵塞導(dǎo)管，使用尿激酶封管。如尿激酶1萬?

2萬U加入生理鹽水5?10ml推入腹膜透析導(dǎo)管中。

（3）輕瀉劑，保持大便通暢并增加腸蠕動。

（4）加強活動。

（5）內(nèi)科保守治療無效者可考慮手術(shù)處理。

（6）如網(wǎng)膜較長，可進(jìn)行網(wǎng)膜懸吊術(shù)或適當(dāng)切除部分網(wǎng)膜。

（7）如果是導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)所致，多發(fā)現(xiàn)在術(shù)中腹膜透析導(dǎo)管從隧道引出時發(fā)生

扭轉(zhuǎn)。調(diào)整隧道中腹膜透析導(dǎo)管的角度和方向。

（三）滲漏

1.管周滲漏

（1）原因

①置管時腹膜荷包結(jié)扎不嚴(yán)密或損傷腹膜透析導(dǎo)管。

②腹膜透析液注入腹腔后導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高。

（2）診斷

①臨床表現(xiàn)

a.液體從管周流出。

b.腹膜透析液放入時尤為明顯。

c.常發(fā)生在導(dǎo)管置入手術(shù)后。

②滲液生化檢查葡萄糖濃度明顯高于血糖。

（3）預(yù)防

①手術(shù)時荷包結(jié)扎緊密，可采用雙重結(jié)扎，并注意避免損傷腹膜透析導(dǎo)管。

②置管手術(shù)后休息1?2周開始透析工如期間必須透析，小劑量半臥位腹

膜透析。

（4）治療

①引流腹膜透析液，放空腹腔，停止透析至少24?48小時。腹腔放空腹

膜透析液的時間越長，滲漏治愈的機會越大。

②避免在滲漏的出口部位進(jìn)行結(jié)孔以免液體會進(jìn)入周圍的皮下組織。腎內(nèi)科

③如果期間患者需要透析，可先血液透析過渡。

④經(jīng)過腹腔休息后大多數(shù)輕度的滲漏可自愈，如果仍存在，應(yīng)拔除導(dǎo)管在

其他部位重新置管。

⑤加強支持療法。

2.腹壁滲漏

（1）原因

①腹膜存在先天性或后天性缺陷。

②手術(shù)時荷包結(jié)扎不緊，腹膜透析液滲出進(jìn)入腹壁。

③手術(shù)后合并有導(dǎo)致腹腔壓力增高的因素。

（2）診斷

①臨床表現(xiàn)

a.腹膜透析液流出量減少伴體重增加。

b.腹壁局限性隆起水腫或皮下積液。

c.引流的腹膜透析液量常低于注入的量，常易被誤診為超濾衰竭。

d.站立時體檢會發(fā)現(xiàn)腹壁不對稱。但需注意有的患者腹壁本身松垂，加上

該側(cè)皮下有腹膜透析導(dǎo)管，可能略有突出。

②腹部CT和（或）磁共振有助于明確滲漏部位.通常腹膜透析液滲到腹

壁的組織中會導(dǎo)致體重增加。

③腹壁滲漏可發(fā)生在早期，也可發(fā)生在晚期。

當(dāng)患者出現(xiàn)流出液量減少同時伴有體重增加、腹壁突出而臨床無明顯水腫

時應(yīng)考慮腹壁滲漏。

（3）預(yù)防

①手術(shù)時荷包結(jié)扎緊密。

②置管后休息1-2周開始透析。如期間必須透析，小劑量半臥位腹膜透

析。

③避免長時間咳嗽、負(fù)重、屏氣等增