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文檔簡介

產婦和家屬與醫院簽訂的授權委托書一、委托書基本信息第一條委托人信息a.委托人姓名：_______b.委托人性別：_______c.委托人身份證號碼：_______d.委托人聯系方式：_______第二條受托人信息a.受托人姓名：_______b.受托人性別：_______c.受托人身份證號碼：_______d.受托人聯系方式：_______第三條委托事項概述a.委托事項：產婦在分娩過程中的醫療決策授權b.委托原因：產婦因特殊情況無法親自做出醫療決策c.委托期限：自本委托書簽訂之日起至產婦分娩結束止d.委托范圍：包括但不限于分娩方式、治療方案、手術同意等二、授權內容第一條分娩方式授權a.受托人有權代表委托人決定產婦的分娩方式，包括但不限于自然分娩、剖宮產等。b.受托人在做出決定前，應充分了解產婦的病情、身體狀況及分娩風險。c.受托人應尊重產婦的意愿，如產婦有明確意愿，受托人應予以尊重。d.受托人應在授權范圍內，根據醫療原則和產婦實際情況做出最佳決策。第二條治療方案授權a.受托人有權代表委托人決定產婦的治療方案，包括但不限于藥物治療、手術治療等。b.受托人在做出決定前，應充分了解產婦的病情、身體狀況及治療方案的風險與收益。c.受托人應尊重產婦的意愿，如產婦有明確意愿，受托人應予以尊重。d.受托人應在授權范圍內，根據醫療原則和產婦實際情況做出最佳決策。第三條手術同意授權a.受托人有權代表委托人簽署手術同意書，包括但不限于手術方案、手術風險等。b.受托人在簽署同意書前，應充分了解手術方案、手術風險及產婦的意愿。c.受托人應尊重產婦的意愿，如產婦有明確意愿，受托人應予以尊重。d.受托人應在授權范圍內，根據醫療原則和產婦實際情況做出最佳決策。三、責任與義務第一條委托人責任a.委托人應向受托人提供真實、準確的病情信息。b.委托人應尊重受托人的決策，不得擅自干涉受托人的工作。c.委托人應承擔因授權委托而產生的法律責任。d.委托人應配合受托人完成授權委托事項。第二條受托人責任a.受托人應認真履行授權委托事項，確保產婦的合法權益。b.受托人應尊重產婦的意愿，不得擅自做出違背產婦意愿的決策。c.受托人應承擔因授權委托而產生的法律責任。d.受托人應定期向委托人匯報授權委托事項的進展情況。四、委托書生效與終止第一條委托書生效a.本委托書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。b.本委托書一式兩份，雙方各執一份。第二條委托書終止a.產婦分娩結束，本委托書自動終止。b.委托人書面通知受托人終止本委托書。c.雙方協商一致，終止本委托書。五、其他約定第一條爭議解決a.雙方在履行本委托書過程中發生的爭議，應友好協商解決。b.協商不成的，任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。第二條本委托書未盡事宜，由雙方另行協商解決。第三條本委托書一式兩份，雙方各執一份，具有同等

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