新生兒感染性疾病李貴南教授感染性疾病概述由于新生兒的細胞免疫和體液免疫均較低下，感染性疾病成為新生兒期的重要疾病之一。預防與治療得到了提高：分子生物學技術已廣泛應用于臨床，診斷的提前。發病率和病死率下降。但目在我國感染性疾病的發生率及病死率仍占新生兒疾病的首位。新生兒的免疫功能非特異皮膚粘膜皮膚粘膜嬌嫩呼吸道粘膜纖維功能消化道胃酸分泌功能臍部的特殊傷口其他非特殊免疫功能補體水平吞噬細胞功能新生兒感染性疾病的分類按感染時間分宮內感染：主要為病毒、梅毒、原蟲等。產時感染：產道內存在的細菌出生后的感染：早期：革蘭氏陰性桿菌。晚期：與大嬰兒相近。目前革蘭氏陰性菌感染呈上升趨勢（如肺炎克雷伯桿菌、大腸矣希氏菌）。病毒所占比例較早期新生兒多。按感染部位分呼吸道肺炎消化道腸炎皮膚局部臍炎膿皰瘡全身感染敗血癥中樞化膿性腦膜炎按病原菌分病毒CMV、風疹病毒、皰疹病毒、麻疹病毒等。螺旋體先天梅毒原蟲弓形蟲病細菌：破傷風、金葡、肺炎克雷伯、肺鏈、結核等。其它衣原體、支原體等。新生兒感染性肺炎病因與發病機制宮內感染：母親孕期感染了細菌或病毒等。臨產前發生羊膜早破時陰道內細菌上行污染羊水，胎兒在宮內吸收污染的羊水而發生感染；母親妊娠晚期感染病毒，病原菌通過血循環經胎盤感染胎兒。出生時感染：胎兒在分娩過程中吸入孕母陰道內含病原體污染的分泌物。斷臍時消毒不嚴發生的感染。出生后感染：上呼吸道下行播散。經血循環播散而致肺炎感染。臨床表現不同時間感染的肺炎的不同點宮內感染病史：出生時的窒息史或母親產前的感染史，癥狀出現時間：多在生后12~24小時內發病。而產時感染時，病史：羊水性質改變、不潔接生史等。發病時間：病原菌的不同發病時間有一些定的差別，一般多于生后3~5天發病，但皰診病毒則在生后5~10天發病，巨細胞病毒則更晚。出生感染：病史：可能有疾病接觸史。發病時間：多在生后5~7天發病。各種感染性肺炎的共同點常缺乏典型的臨床表現。非特異性癥狀如反應差、哭聲弱、拒奶等。口吐白沫可為其常見癥狀。嚴重時可出現呼吸淺促、發紺、體溫不穩、呼吸困難、呼吸不規則或呼吸暫停。肺部體征：也不明顯，可僅有呼吸音粗。嚴重者：可有肺部濕羅音、呼吸增快、呼吸三凹征呼吸困難癥狀以及發紺。金黃色葡萄球菌肺炎：易并發氣胸、膿胸、膿氣胸而出現其相應的癥狀和體征。肺炎對機體危害的機理低氧意義：提示體交換障礙。正常血氧分壓：90~98mmHg低氧血癥的標準：血氧分壓＜60mmHg呼吸衰竭的標準：血氧分壓＜50mmHg高碳酸血癥標準：動脈血二氧化碳分壓＞50mmHg意義：提示通氣障礙—氣道不暢。臨床表現實驗室檢查胸片痰培養血中的炎性指標ESR、CRP、PCT、血常規、血生化等。治療抗生素的應用早期新生兒：注重革蘭氏陰性菌，可選用哌拉西林、三代或四代頭孢類，無效時應及時更改為碳青酶希類。晚期新生兒：有皮膚破損者，應考慮革蘭氏陽性菌感染可能。在經驗用藥無效時，應參考先期用藥，避免選用作用于細菌同一靶位的抗生素。最好能根據微生物培養結果選藥。常用藥無效時革蘭氏陰性菌：碳青酶希類、哌拉西林+酶抑制劑革蘭氏陽性：萬古保持呼吸道的通暢：全身藥物治療：緩解支氣管的痙攣以及卻痰：細辛腦。霧化治療：氨溴索、糜蛋白酶。拍背吸痰。合理的體位引流。氧療：維持必要的血氧飽和度。其它保證熱量和液量的供給，維持水電解質平衡。維持各重要器官的功能穩定。常見護理診斷/問題清理呼吸道無效：新生兒咳嗽反射功能不良及排痰無力有關。氣體交換受損：與肺實質的炎癥有關。體溫調節無效：與感染后機體免疫反應有關。營養失調營養素的供給不足：與攝入困難、消耗增加有關。護理措施保持呼吸道的通暢超聲霧化：霧化藥的選擇：病毒唑、氨溴索、地米、萬托林等。霧化管口：對正患兒口鼻。霧量及霧化時間的調節：根據病情。嚴格觀察患兒病情，防止因霧化加重病情。病情太重的可能每次霧化時間不宜過長，可增加次數，必要時應氧霧以保證霧化時的氧供。霧化后應及時拍背吸痰。拍背拍背部位、拍背頻率、拍背時體位。吸痰吸引負壓：0.1~0.15吸引管的選擇：目前有帶側孔可供氧的吸引管，主要用于氣管內吸痰。吸引方法:盡可能無菌操作。吸痰管應一次性應用，接頭應一人一換。觀察點痰量、痰的性質、有無出血。患兒：咳嗽反射的強弱、活動情況，機械通氣患兒還要觀察自主呼吸情況、對缺氧的耐受情況等。氧療目的：維持適當的血氧分壓，以保證有效氧供。氧濃度的計算21+氧流量*4方式鼻道管：一般用于氧濃度25%以下時，不高于28%。鼻塞、面罩：最高可達到40%左右。CPAP、可達50%以上機械通氣，可達100%。維持體溫置輻射臺：便于觀察以及拍背吸痰的操作，有硬腫癥者則放暖箱更佳。控制輻射臺溫度于適宜范圍：一般29~30℃，但剛出生的新生兒應稍高。出現發熱時應及時下調溫度。發熱的處理降低箱溫或輻射臺溫度。散包溫水浴。必要時才遵醫囑給藥。腸外營養靜脈的選擇。營養液的配制量、質一定要準確。營養液的輸注速度：勻速。靜脈局部的觀察。血糖的監測。病情的觀察一般情況：反應、哭聲、咳嗽能力、吸吮力等。呼吸的觀察：方式、頻率、三凹征、發紺。痰液的觀察重要生命體征：呼吸、心率、神志。其它睡眠姿式、四肢活動、對聲光的反應等。健康教育目的：讓家長了解新生兒肺炎缺乏特異表