壓瘡護理新進展骨科：李飛2016年11月3日主要內容壓瘡概述壓瘡最新定義

壓瘡發生的原因

壓瘡的分期及臨床表現

壓瘡好發部位壓瘡治療護理原則壓瘡的預防壓瘡概述壓瘡的危害

對病人而言肉體：局部疼痛，感染，加重病情，嚴重時可危及生命精神：不良情緒，影響患者的進一步治療經濟：治療費用增加

對醫務工作而言影響醫護質量，增加人力和時間的額外投入，造成不和諧的醫患關系壓瘡概述壓瘡的國際新認識壓瘡部分是可以預防的，但并不是全部（5﹪的壓瘡不可預防）若入院時局部組織已有不可逆損傷，入院后24—48小時就有可能發生壓瘡護理不當能發生壓瘡，但不能把所有的壓瘡都歸咎于護理壓瘡概述壓瘡發生率（國外）一般醫院的發生率為3﹪~4﹪急救醫院，發生率為9.2﹪脊髓損傷病人的發生率在25﹪~85﹪，且8﹪與死亡有關住院老年人的發生率為10﹪~25﹪，患病未入院而在家中治療發生率為50﹪手術患者壓迫超過2小時發生率為4.7﹪~6.6﹪壓瘡病人的護理量增加50﹪壓瘡的定義1989年（NPUAP）

由于身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，組織營養缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破壞和壞死2007年（NPUAP）

皮膚或深部組織由于壓力或復合有剪切力或和摩擦力作用而發生在骨隆突處的局限性損傷

2009年（NPUAP）壓瘡是一種皮膚和（或）皮下組織的局部損傷，通常出現在骨隆突部位，常因壓力或壓力與剪切力或摩擦力聯合所致。2016年4月新定義壓力損傷（pressureinjury以下簡稱壓傷）：壓傷是皮膚和/或皮下軟組織的局部損傷，通常發生在骨突部位或相關醫療或其它器械壓迫部位。損傷可表現為完整的皮膚或一個開放的潰瘍，可能伴有疼痛。損傷的發生是由于較強的和/或長時間壓力，或壓力聯合剪切力作用的結果。軟組織對壓力和剪切力的耐受性可能會受微環境、營養狀況、灌注狀況、合并癥情況以及軟組織狀況的影響。壓瘡的發生原因--三力作用壓力剪切摩擦皮膚毛細血管最大承受壓力為16-33mmHg（2.01-4.4KPa），持續超過易發生缺血壞死。當身體同一部位受到不同方向的作用力時，就會產生，比壓力更易致壓瘡。摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質層，增加皮膚的敏感性。壓力剪切摩擦這三力分別作用于不同部位，產生不同的損傷，共同作用產生壓瘡。壓瘡的危險因素潮濕也可以造成皮膚的損傷（大小便失禁、引流液及出汗引起潮濕刺激導致皮膚浸漬、松軟、易受剪切力、摩擦力等損傷）壓瘡的發生機制--三力作用損傷深層的皮膚垂直壓力剪切力摩擦力損傷表皮損傷肌肉組織壓瘡的分期NPUAPandEPUAP,2009年Ⅰ期壓瘡StageIⅡ期壓瘡StageIIⅢ期壓瘡StageIIIⅣ期壓瘡StageIV可疑深層組織損傷Suspeecteddeeptissueinjury不可分期壓瘡Unstageable壓瘡的最新分期NPUAPandEPUAP,2016.4---芝加哥1期壓瘡2期壓瘡3期壓瘡4期壓瘡深層組織損傷不可分期壓瘡壓瘡的分期及臨床表現

1期壓力性損傷15

皮膚完整，指壓不變白的紅斑皮膚完整，局部有指壓不變白的紅斑，但在深色人種中會有所不同。先前可表現為局部指壓變白的紅斑或感知覺、溫度、硬度的變化。這里的顏色改變不包括皮膚變為紫色、褐色，如有這種變化提示有深部組織損傷。指壓變白紅斑與指壓不變白紅斑

2期壓力性損傷

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表皮和部分真皮缺損，表現為完整的或開放/破潰的血清性水皰，也可以表現為一個淺表開放的粉紅色創面，周圍無壞死組織的潰瘍，有時甚至較干燥。此期壓瘡應與皮膚撕脫傷、膠帶撕脫損傷、會陰部皮炎、失禁性皮炎、皮膚浸漬或表皮脫落相鑒別。如出現局部組織淤血、腫脹，需考慮可能有深部組織損傷。

2期壓力性損傷

脂肪組織或深部組織不可見，沒有肉芽組織、腐肉和焦痂通常是由于骨盆處局部微循環不佳合并剪切力或足跟處的剪切力所致。3.期壓力性損傷

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全層皮膚組織缺損，可見皮下脂肪，常伴有肉芽組織和傷口邊緣內卷、伴有潛行和竇道。此期壓瘡的深度隨解剖部位的不同而具有不同表現，肥胖者可發展為較深的傷口。不伴有筋膜、肌肉肌腱，韌帶或骨的暴露。3期壓力性損傷即表皮層、真皮層及皮下組織均破損，延伸至筋膜層有深坑，基本無痛感4期壓力性損傷21全層皮膚和組織缺失，伴有潰瘍面顯露或者直接觸及筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨骼。可能可見腐肉和/或焦痂。瘡緣內卷（邊緣卷起）、潛行和/或隧道經常出現。深度因解剖部位而異。如果腐肉或焦痂掩蓋了組織缺失的程度，即是一個不可分期壓傷。

4期壓力性損傷

傷口穿透皮下組織，有廣泛的損壞，有壞死組織或黑痂深至筋膜、肌肉和骨頭深層組織損傷特征臨床表現持續指壓不變白的深紅色、褐色或紫色指變色疼痛和溫度的變化往往先于皮膚顏色的變化25不可分期壓瘡被掩蓋的全層皮膚和組織缺失因為被腐肉或焦痂掩蓋，不能確定潰瘍中全層皮膚和組織缺失的組織損傷程度。如果腐肉或焦痂被清除，將顯露出3期或者4期壓傷。在缺血的四肢或足跟部固定的焦痂（即：干燥、附著緊密、完整無紅斑或波動感）不應該被除去。不可分期壓傷焦痂型

不可分期壓傷腐肉和焦痂型

常見壓瘡高危因素

來自于15個壓瘡發生率和患病率研究項目的報告

要點：移動受限和營養缺乏病人處在發生的壓瘡高度危象中壓瘡的高危人群神經系統疾病：自主活動受限，長期臥床，身體局部組織長時間受壓老年人肥胖；加大了承受部位的壓力身體衰弱、營養不良：受壓處缺乏脂肪組織保護水腫；降低了皮膚抵抗力壓瘡預防現代護理觀念——壓瘡需要防治結合預防勝于治療壓瘡發生前的預防措施比發生之后治療更為重要壓瘡預防美國臨床研究顯示：使用壓瘡風險評估表（BradenScale)以及采取相對應的預防護理措施可以使：國家節省醫療開支＞＄4億壓瘡發生率50%~60%壓瘡的預防

易感人群的評估壓瘡危險因素的評估

患者無壓瘡發生患者及家屬獲得預防壓瘡的知識和措施評估預防措施護理目標壓瘡危險評估表NortonScale:諾頓評估表Bradenscale:布雷登評估表WaterlowScale:滑特盧評估表AndersonScale:安德森評估表JacksonScale:杰克遜評估表CubbinScale:卡賓評估表…….用壓瘡危險因素評估表對患者的狀況進行客觀評估是壓瘡預防關鍵性的第一步，自20世紀60年代起，國外不斷研制出了多種評估工具，目前國內最常用的是前3種！NortonScale:諾頓評估表適用于評估老年患者壓瘡危險因素缺陷：欠缺對患肢的營養狀況Bradenscale:布雷登評估表

18分是臨界值，15~18分提示輕度危險，13~14分提示中度危險，10~12分提示高度危險，9分以下提示極度危險！

WaterlowScale:滑特盧評估表適用于所有的住院患者壓瘡的治療護理原則創面局部處理改善局部血液供應狀態，減壓。選擇合適的敷料（濕潤的閉合性環境，緩解組織受壓情況）全身支持治療潛在性疾病的治療營養的補充抗感染的措施外科手術治療手術清創手術植皮或者皮瓣

翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身！傷口部位的減壓對于愈合非常重要，盡量避免傷口部位受壓！如何預防？預防措施全面檢查皮膚在早晨及晚上睡覺前檢查皮膚用手的背面來感覺柔軟或發熱的區域，發紅區域不要按摩當皮膚受到大小便污染時及時清洗沐浴時使用溫水和中性肥皂皮膚護理預防皮膚過分干燥，使用乳制劑、油膏或油劑皮膚護理預防措施經常改變體位以減少骨隆突處的壓力變換體位時小心不要摩擦到敏感區域避免直接壓迫在骨隆突處不能直接按摩壓紅區域、壓瘡出及骨隆突處（膝蓋、肘部）經常改變體位經常改變體位預防措施使用泡沫、膠體或氣墊床來減少壓力根據患者的身體狀況將床頭盡可能抬低一點和時間短一點使用枕頭來避免膝部和足踝的相互壓迫保持床單平整穿的衣服不要有粗大的縫合處使用設備來減少壓力熱水袋不要用于沒有感覺的身體部分使用設備來減少壓力預防措施常用的減壓措施