危重病人安全管理護理部黃艷2

概述1識別2處理3小結4目錄

一般名詞病人安全(patientsafety)在醫療過程中所采取的必要措施，來避免或預防病人不良的結果或傷害，包括預防錯誤(error)、偏差(bias)與意外(accident)。風險管理(riskmanagement)就病人安全領域而言，風險管理系指醫院采取必要的措施來預防及降低病人的意外或傷害事件，來達到降低醫院因此所造成的財務損失或威脅。根本原因分析(rootcauseanalysis)針對警示事件用來找出造成執行效能變異的最基本或根本原因的程序。一般名詞重大異常事件(criticalincident)凡人為錯誤或設備失靈，若未及時發現或更正，便可能導致不希望發生的結果（例如住院時間延長或死亡)，稱之為重大異常件。

異常事件報告(incidentreporting)用以記錄那些與醫院常規運作或病人護理標準不一致事件的處理程序。接近失誤(nearmiss)由于不經意或是及時的干預行為，而使其原本可能導致意外、傷害或疾病的事件或情況并未真正發生。

醫療不良事件(medicaladverseevent)傷害事件不是因為原有的疾病本身，而是由于醫療行為造成病人身體受到傷害、住院時間延長，或在出院時仍帶有一定程度的功能缺失、甚至死亡。

一般名詞醫療差錯(medicalerror)醫療差錯是指以下兩種情況：

1.沒有正確的執行原定的醫療計劃(即『執行錯誤』)

2.制定不正確的醫療計劃(即『計劃錯誤』)藥物差錯(medicationerror)藥物差錯是指在使用藥物治療過程中，凡與專業醫療行為、護理康復等相關的因素，發生可預防的藥物使用不當致使病人受到傷害的事件。可能發生在開寫處方、開寫醫囑、藥品、包裝、使用說明、藥品發放、分送、給藥、病人教育、與使用等過程。

一般名詞醫療意外，是指醫務人員在從事診療或護理工作過程中，由于患者的病情或患者體質的特殊性而發生難以預料和防范的患者死亡、殘疾或者功能障礙等不良后果的行為。在醫療意外的情況下，因為損害后果是患者自身體質原因和特殊病種結合在一起而突發的，而醫務人員根據當時的情況，對可能產生的患者死亡、殘疾或者功能障礙的不良后果根本不可能預料到，醫務人員的行為與損害結果間不具有直接的因果關系。因此，醫療意外不屬于醫療損害，醫療機構也不承擔賠償責任。

醫療意外與醫療事故的區別

由于醫務人員的責任心不強，疏忽大意或過于自信等主觀原因所致，屬于醫療事故；由于醫務人員難以預料或難以防范的原因所造成的，屬于醫療意外。2014-2015患者安全目標目標一、嚴格執行查對制度，正確識別患者身份

1、在診療活動中，嚴格執行患者身份“查對制度”，確保對正確的患者實施正確的操作。2、實施有創（包括介入）診療活動前，實施醫師必須親自向患者或其家屬告知。3、完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉科交接登記制度。4、提倡使用“腕帶”作為識別患者身份的標識。5、對傳染病、藥物過敏、精神病人等特殊患者應有明顯識別標志（腕帶、床頭卡、指紋等）。6、職能部門應落實其督導職能，并有記錄。

2014-2015患者安全目標目標二、強化手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式錯誤

1、擇期手術須完成各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫囑。

2、建立手術部位識別標示制度與工作流程。

3、建立手術安全核查與手術風險評估制度及工作流程，并提供必需的保障與有效的監管措施。

4、圍手術期預防性抗菌物選擇與使用符合規范。2014-2015患者安全目標目標三、加強醫務人員有效溝通，完善醫療環節交接制度，正確及時傳遞關鍵信息

1、建立規范化信息溝通程序，加強醫療環節交接制度，包括醫療護理交接班、患者轉診轉運、跨專業團隊協作。2、規范醫囑開具、審核、執行與監管常規和/或處理流程。3、在實施緊急搶救時，必要時可下達口頭臨時醫囑；護士應對口頭臨時醫囑完整復誦確認，在執行時雙人核查，事后及時補記。4、接獲患者非書面的重要檢查（驗）結果時，接獲者必須規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供醫師使用。

5、建立跨專業的有效溝通培訓機制，減少醫務人員之間溝通方式的差異性。提供多種溝通方式和溝通渠道，確保溝通準確、通暢、便捷。

2014-2015患者安全目標目標四、減少醫院感染的風險1、按照手衛生規范，正確配臵有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。

2、醫護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求。盡可能降低醫院內醫療相關感染的風險，如VAP、CTBSI、CAUTI及SSI。

3、醫護人員在無菌臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規范，確保臨床操作的安全性。4、使用合格的無菌醫療器械。有創操作的環境消毒，應當遵循的醫院感染控制的基本要求。

5、嚴格遵循各種廢棄物的處理流程，遵循醫院感染控制的基本要求。

2014-2015患者安全目標目標五、提高用藥安全

1、建立規范管理程序，對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存識別與使用的要求。

2、嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度33、對特殊處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。

2014-2015患者安全目標目標七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外傷害

1、評估有跌倒、墜床等風險的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取有效措施防止意外事件的發生。2、有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與的工作流程。

3、加強評估患者跌倒、墜床防范健康教育反饋。

2014-2015患者安全目標

目標八、加強全員急救培訓，保障安全救治1、建立全員急救技能培訓機制，確定必備急救技能項目，并有相關組織培訓機構。2、對過敏性休克、火災、地震、溺水、中暑、電梯事故、氣管異物、中毒等應急進行培訓和演練，對相關人員進行高級生命支持的培訓。3、醫院建立院內搶救車及藥品規范管理制度，在規定的地點部署并實施統一的管理。4、定期對員工急救技能及應急能力進行考評，建立考評標準及反饋機制。5、加強員工急救時自身防護意識及自身救護能力評估，保障員工安全。2014-2015患者安全目標目標九、鼓勵主動報告醫療安全（不良）事件，構建患者安全文化

1、建立主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與工作流程。2、有激勵措施，鼓勵醫務人員參加《醫療安全（不良）事件報告系統》網上自愿報告活動，提高不良事件上報率3、有醫療安全（不良）事件反饋機制，對重大不安全事件及時反饋。有根因分析和針對性的持續改進措施，從系統上減少/杜絕不良事件的發生。4、進行不良事件上報相關制度和流程的全員培訓，確保員工明確上報范疇、上報途徑和上報流程。

5、營造患者安全文化氛圍，包括領導重視、組織承諾、管理參與、醫務人員授權。

2014-2015患者安全目標目標十、建立醫務人員勞動強度評估制度，關注工作負荷對患者安全的影響1、醫療機構有責任和義務為醫務人員提供安全、無疲勞的工作環境。

2、評估和制定組織內部合理的工作量。依據相關法律及醫療制度明確規定每天、每周最長工作時限，確保三方安全。3、從系統、組織及個人層面充分認識疲勞的危害，提供預防疲勞的最佳實踐指南。涉及體力勞動操作時，指導員工按體力操作安全指南工作。4、進行組織內部風險評估，特別是開展重大、耗時、技術性強的醫療技術時，充分考慮醫務人員體力和技術因素，制定安全可行的實施方案。5、充分利用質控工具和現代技術優化流程，減輕工作人員工作負荷，確保診療質量。

管理系統

急診醫學急救醫學重癥醫學急癥患者重癥患者急診室搶救間

ICU

急診病房

(急危重癥的快速識別

要點——生命“八征”

（T、P、R、BP，C、A、U、S）1、體溫（T）：正常值為36~37℃；

體溫超過37℃稱為發熱，低于35℃稱為低體溫。4、血壓（BP）：正常收縮壓＞100mmHg

或平均動脈壓＞70mmHg（平均動脈壓＝舒張壓＋

1/3脈壓差）一旦血壓低于此數值，即應考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過90mmHg，則稱之為高血壓生命八征（1）25

血壓BPbloodpressure123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse6、瞳孔（A）：正常直徑3~5毫米，雙側等大等圓，對光反應靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。8、皮膚黏膜（S）：

皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發生了DIC（全身彌漫性血管內凝血）。28急重癥患者的識別及處理：識別敏銳識別能力1、心跳呼吸停止2、氣道梗阻3、血氣胸4、呼吸衰竭5、休克

危及生命的疾病癥狀學急重癥患者的識別及處理：識別1、發熱8、嘔血便血2、頭痛9、眩暈暈厥3、咯血10、抽搐驚厥4、胸痛11、意識障礙5、呼吸困難12、情感障礙6、心悸13、排尿困難7、腹痛14、。。。

三、急危重癥的處理技巧33急危重癥的醫學專業特點突發性、不可預測，病情難辨多變救命第一，先穩定病情再弄清病因時限緊迫，病情進展快、預后差，應爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗”內盡快實施目標治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療341、最重要的專業思路與對策——對有生命危險的急癥者，必須先

“開槍”、再“瞄準”，即：判斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規！35患者病情按輕重緩急分為五類36(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內接受病情評估和急救措施30分鐘內急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診處理可根據當時急診搶救情況適當延時給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復蘇生命垂危患者

有生命危險急癥者暫無生命危險急癥者普通急診患者

非急診患者

（1）先“開槍”、再“瞄準”！A、呼吸困難（Asphyxia）

—端坐體位—立即開放氣道—給予有效吸氧37（2）先“開槍”、再“瞄準”！B、大出血（Bleeding）—

立即徹底止血—

建立靜脈通路—

快速補液擴容38（3）先“開槍”、再“瞄準”！C1、心悸（Cardiopalmus）

—

端坐體位

—

有效吸氧

—

建立靜脈通路39（4）先“開槍”、再“瞄準”！C2、昏迷（Coma）

—

開放氣道

—

有效吸氧

—

建立靜脈通路40（5）先“開槍”、再“瞄準”！D、瀕死狀態（Dying）

—立即呼救、仰臥位—盡快徒手心肺復蘇—電擊除顫+復蘇藥物412、最基本的五項急救首要措施

——適用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導管或面罩（4）建立靜脈通路——應通暢可靠（5）糾正水電酸堿失衡——酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）42常見的水電酸堿失衡之類型：水失衡——如脫水（絕食、腹瀉等原因）、血容量不足（各種休克都可引起），或者相反為水中毒（稀釋性低血鈉）、血容量過多（急性腎功能衰竭、急性左心衰竭）；電解質失衡——如低/高鈉血癥、低/高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等；酸堿失衡——如代謝性酸/堿中毒、呼吸性酸/鹼中毒、混合性酸中毒433、廣義的ABCD“萬用”急救流程：適用于任何急危重癥——

A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道

B.呼吸：給氧+人工呼吸

C.循環：心臟+血管+血液

D.評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續監測生命八征4445A第一步判斷(貫穿)Assessment

是否昏迷？

開放氣道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道第二步

呼吸

Breathing有效吸氧人工呼吸

第三步

循環Circulation

心臟（心力、心律）血管（有無出血）血液（量和質）第四步

評價Diagnoses

生命八征心電監護脈氧飽和度BCD萬用的急診施救措施與流程4、狹義的ABCD急救流程：僅適用于心肺復蘇——A判斷+氣道：徒手開放氣道B呼吸：口對口人工呼吸C循環：胸外心臟按壓D電擊除顫+復蘇藥物（高級）465、現場急救“七大”基本技術：要求醫護人員必須人人掌握的基本功，通過長期的模擬訓練提高動手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復蘇有3項，涉及到創傷急救有4項，它們分別是：47（1）基礎生命支持（BLS）：有關現場心肺復蘇的基本操作技能共有3項技術——

a.徒手心肺復蘇ABCb.電擊除顫D（及心電圖識別）

c.復蘇藥物（及氣管插管）48（2）基礎創傷急救（BTLS）：有關創傷的現場急救基本操作技能共有4項，稱之為外傷的四大急救基本技術——

d.止血e.包扎f.固定g.搬運496、各種支持療法與高級手段：呼吸支持——人工呼吸機、人工肺循環支持——強心、抗休克、血管活性藥物、抗心律失常腦功能支持——降顱壓、亞低溫腎功能支持——人工腎、血液凈化肝功能支持——人工肝、保肝藥物50急重癥患者的識別及處理：處理敏捷的處理能力1、心跳呼吸停止——CPR2、氣道梗阻——建立人工氣道3、血氣胸——穿刺引流4、呼吸衰竭——人工呼吸5、休克——靜脈快速補液

危及生命的疾病1、哮喘——吸氧8、外傷——ABC2、過敏——抗過敏9、凍僵——保暖3、妊娠——宮外孕10、掩埋——ABC4、肥胖——半坐位11、溺水——ABC5、肺栓塞——溶栓12、觸電——CBA6、電解質失衡——糾正13、心臟填塞——引流7、中毒——洗胃等急重癥患者的識別及處理：處理敏捷的處理能力癥狀學------處理

急重癥患者的識別及處理：處理敏捷的處理能力1、發熱——物理降溫8、嘔血便血——補液2、頭痛——CT9、眩暈暈厥——監護3、咯血——防窒息10、抽搐驚厥——防舌咬傷4、胸痛——排除ACS等11、意識障礙——氣道5、呼吸困難——吸氧12、情感障礙——