病歷書寫中普遍存在的問題

HotTip1．病歷書寫格式不一致，包括：①字號不統(tǒng)一。②紙張大小不一，還有用B5紙張。③日期、時間不統(tǒng)一，特別是化驗單黏貼紙張還有用B5。CompanyLogoHotTip3．首頁藥物過敏史與臨時醫(yī)囑青霉素皮試不相符。CompanyLogoHotTip5．首頁入、出院時間與病歷中入、出院記錄的入、出院時間矛盾，入院時間不能早于首頁的入院時間；出院時間不能晚于首頁的出院時間（防止醫(yī)患糾紛）。CompanyLogoHotTip6．出院記錄書寫有的太簡單，比如：出院情況只寫好轉(zhuǎn)出院、病愈出院。CompanyLogoHotTip7．入院記錄有的記錄不全，①缺既往史的輸血史和藥物過敏史。②個人史：男患者缺婚育史，女患者缺月經(jīng)史。CompanyLogoHotTip8．首次病程記錄有的記錄太簡單，特別是鑒別診斷：診斷明確，無須鑒別。CompanyLogoHotTip10．日常上級醫(yī)師查房記錄按規(guī)定書寫，主治醫(yī)師查房記錄（病危至少每天一次；病重至少每兩天一次；病情穩(wěn)定每周至少兩次）。有的未按規(guī)定時間記錄，病危，缺每天一次扣3分。CompanyLogoHotTip11．日常病程記錄：①有會診的未在病程中記錄會診意見及執(zhí)行情況。②有輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄。③未記錄異常的檢查結(jié)果；無分析，判斷，處理的記錄。④未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物、治療方式進行說明。CompanyLogoHotTip⑤未記錄輸血指征、輸血種類及量；有無輸血反應(yīng)應(yīng)在當(dāng)天病程中記錄。⑥搶救記錄有缺陷：記錄內(nèi)容不全，具體到分鐘。⑦出院前一天或當(dāng)天缺上級醫(yī)師同意出院的病程記錄。CompanyLogoHotTip12．圍手術(shù)期記錄：①術(shù)前小結(jié)格式不一，內(nèi)容簡單（請參考山東省病歷書寫基本規(guī)范P76）。②擇期中等以上手術(shù)術(shù)前討論記錄太簡單，格式不一，（請參考山東省病歷書寫基本規(guī)范P77）。③術(shù)前無手術(shù)者查看患者記錄，扣3分。CompanyLogoHotTip④手術(shù)記錄不完整，有的未記錄術(shù)中出血及輸血標(biāo)本等情況，必須手術(shù)者簽名，未簽名者扣5分，助手不能代替。⑤術(shù)后首程記錄有的不全，術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項，未在病程中描述。⑥術(shù)后必須連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者的記錄；有的科室沒有手術(shù)者查看患者的記錄。CompanyLogoHotTip14．知情同意書缺項不規(guī)范，病危（重）通知書應(yīng)發(fā)未發(fā)，未發(fā)扣5分。CompanyLogoHotTip15．醫(yī)囑單及輔助檢查：①有的科室患者住院48小時以上無血、尿常規(guī)化驗結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄門診化驗結(jié)果。②已輸血病例中，無輸血前9項檢查報告單——扣5分。③有的未完成術(shù)前常規(guī)檢查（肝功、腎功、出凝血時間、HBSAg、血常規(guī)、血型、心電圖、胸片等）。CompanyLogoHotTip④化驗單有的張貼錯誤；有的不規(guī)范，異常結(jié)果無標(biāo)記。⑤缺對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單。⑥長期醫(yī)囑開具時間不明確，有的時間順序顛倒；重復(fù)醫(yī)囑；臨時醫(yī)囑有的無醫(yī)師、護士簽名。⑦有的有醫(yī)囑無報告、無會診單及內(nèi)容。CompanyLogoHotTip16．違反病歷書寫基本原則：①有的有涂改、涂抹的痕跡。②修改不規(guī)范：必須注明修改日期及簽名。③有的簽名模仿或代替他人簽名。CompanyLogoHotTip④有的病歷排序亂（請參考山東省病歷書寫基本規(guī)范P260）。⑤有的病歷記錄內(nèi)容相互矛盾。⑥有的病歷病程記錄一字不落地復(fù)制、拷貝。⑦診療醫(yī)囑與病程記錄不一致。CompanyLogoHotTip17．病程記錄醫(yī)師查房，必須體現(xiàn)三級查房制度（主任、副主任、主治、住院醫(yī)師查房記錄，必須有題頭、明了，有的科室都是主任、副主任查房記錄，未有主治、住院