第四章呼吸系統常見癥狀常見癥狀癥狀：患者主觀感受到不適或痛苦的異常感覺。體征：醫生或其他人客觀檢查到的改變。發熱

(Fever)

概念：正常人的體溫受體溫調節中樞調控，使產熱和散熱過程呈動態平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內。當機體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調節中樞的功能障礙時，體溫升高超過正常范圍，稱為發熱。診斷學（二）、發生機制

1、致熱源性發熱（內源性和外源性）外源性致熱源內源性致熱源體溫調節中樞微生物病原體及其產物炎性滲出物及無菌壞死組織抗原抗體復合物類固醇物質、多糖體成分、多核苷酸、淋巴細胞激活因子等白細胞致熱源：IL-1、腫瘤壞死因子、干擾素等

通過血腦屏障發熱通過激活白細胞(不能直接作用于體溫調節中樞)產熱>散熱診斷學

2、非致熱源性發熱體溫調節中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥產熱過多的疾病：如癲癇持續狀態、甲亢等散熱減少的疾病：廣泛性皮膚病、心力衰竭等診斷學（三）、病因與臨床分類1.

感染性發熱*各種病原體如病毒、細菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等診斷學2.非感染性發熱無菌性壞死物質的吸收：無菌性炎癥引起的吸收熱，如大手術后、大面積燒傷、內出血、內臟梗死、癌、溶血反應等抗原抗體反應：如風濕熱、藥物熱、結締組織病內分泌代謝障礙：如甲亢、重度脫水等皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎、慢性心衰等體溫調節中樞功能失常：中樞性發熱，如中暑、腦出血、重度安眠藥中毒等自主神經功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經功能紊亂的其他表現，屬功能性發熱范疇。原發性低熱、感染后低熱、夏季低熱、生理性低熱。診斷學2.發熱的臨床過程及特點（1）體溫上升期：產熱〉散熱

驟升型：體溫幾小時內達39?40?或以上，如瘧疾。緩升型：體溫逐漸上升在數日內達高峰，如結核。診斷學（2）高熱期：產熱=散熱

體溫達高峰后保持一定時間（3）體溫下降期：散熱〉產熱

驟降：體溫幾小時內迅速下降至正常，如瘧疾。漸降：體溫在數日內逐漸降至正常，如傷寒。診斷學（五）、熱型及臨床意義發熱患者在每天不同時間測得的體溫數值分別記錄在體溫單上，將數天的各體溫點連接成體溫曲線，該曲線的不同形態（形狀）稱為熱型（fevertype）。不同的發熱性疾病常各具有相應的熱型。根據熱型的不同有助于發熱病因的診斷和鑒別診斷。診斷學1.稽留熱（continuedfever)體溫恒定地維持在39?40℃以上的高水平，達數天或數周。24小時內體溫波動范圍不超過1℃。常見于大葉性肺炎及傷寒高熱期。診斷學4039383736C稽留熱

1234567891011121314151617天數4039383736馳張熱C1234567891011121314151617天數3、間歇熱(intermittentfever)體溫驟升達高峰后持續數小時，又迅速降至正常水平；無熱期可持續1天至數天，高熱期與無熱期反復交替出現；見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。診斷學4039383736間歇熱C1234567891011121314151617天數4、波狀熱(undulantfever)體溫漸升至39℃或以上，數天后又逐漸下降至正常水平，持續數天后又逐漸升高，如此反復多次。常見于布魯菌病。診斷學4039383736波狀熱C1234567891011121314151617天數5、不規則熱(irregularfever)發熱的體溫曲線無一定規律。常見于結核病、風濕熱等。診斷學注意由于抗生素的廣泛應用，及時控制了感染，且因解熱藥或糖皮質激素的應用，影響熱型，使某些疾病的特征性熱型變得不典型或變成不規則熱。個體反應性強弱的不同。如老年人休克型肺炎時可僅有低熱無發熱。診斷學（六）、伴隨癥狀寒戰：常見于大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等急性感染性疾病；藥物熱、輸液或輸血反應等。淋巴結腫大：常見于傳單、風疹、淋巴結結核、白血病、淋巴瘤、絲蟲病等。出血：重癥感染、某些急性傳染病、血液病等。關節腫痛：敗血癥、布氏桿菌病、風濕熱、結締組織病等。診斷學皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、風疹、斑疹傷寒、結締組織病、藥物熱等。診斷學伴隨癥狀問診要點起病時間、季節、起病情況（緩急）、病程、熱度高低、頻度（間隙性或持續性）、誘因；有無畏寒、寒戰、大汗或盜汗；多系統癥狀詢問，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關節痛等。診斷學二、咳嗽與咳痰（cough&expctoration)

新疆醫科大學第一附屬醫院王在義診斷學（一）、咳嗽發生機制刺激（耳、鼻、咽喉、支氣管、胸膜等）延髓咳嗽中樞運動神經（喉下神經、膈神經、脊髓神經）咽肌膈肌其他呼吸肌咳嗽診斷學（二）、病因1、呼吸道疾病：咽喉炎；氣管、支氣管炎、支氣管擴張癥；肺部感染、腫瘤等。呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常見的原因。2、胸膜疾病：胸膜炎、胸膜間皮瘤、自發性氣胸等。3、心血管疾病：二尖瓣狹窄等所致左心衰；肺栓塞。4、中樞神經因素：腦炎、腦膜炎等。診斷學（三）、咳痰病態現象正常時呼吸道少量粘液，使粘膜保持濕潤炎癥時多種成份混合成痰呼?吸道感染和肺寄生蟲病時肺淤血和肺水腫時診斷學（四）、臨床表現

1．咳嗽的性質

干性咳嗽：急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支氣管炎初期、支氣管異物、胸膜疾病等。

濕性咳嗽：慢性支氣管炎、支氣管擴張癥、肺炎、肺膿腫、空洞性肺結核。診斷學臨床表現2．咳嗽的時間與節律

突發性咳嗽：吸入刺激性氣體、異物或腫瘤壓迫氣管、支氣管分叉處。

發作性咳嗽：百日咳、變異性哮喘等。長期慢性咳嗽：慢性支氣管炎、支氣管擴張癥、肺膿腫、肺結核。

夜間咳嗽：左心衰、肺結核。診斷學臨床表現

3．咳嗽的音色：咳嗽聲音的色彩和特點。咳嗽聲音嘶啞：聲帶炎癥或腫瘤壓迫喉返神經。金屬音調咳嗽：縱隔腫瘤、支氣管癌壓迫氣管。連續陣發性劇咳伴有高調吸氣回聲(雞鳴樣咳嗽)：百日咳、喉部疾患或氣管受壓。咳嗽聲音低微或無聲：聲帶麻痹、極度衰竭者。診斷學臨床表現4．痰的性狀和量痰的性質可分為粘液性、漿液性、粘液

膿性、膿性、血性等急性呼吸道炎癥時痰量較少支氣管擴張癥、肺膿腫、支氣管胸膜瘺時痰量較多，且排痰與體位有關痰量多時靜置后出現分層現象：上層為泡沫，

中層為漿液或漿液膿性，底層為壞死組織碎屑診斷學臨床表現4．痰的性狀和量膿痰有惡臭氣味者：厭氧菌感染黃綠色或翠綠色痰：銅綠假單胞菌(綠膿桿菌)感染痰白粘稠、牽拉成絲難以咳出：白色念珠菌感染鐵銹色痰：典型肺炎球菌肺炎大量稀薄漿液性痰中含粉皮樣物：棘球蚴病(包蟲病)。日咳數百至上千毫升漿液泡沫樣痰：彌漫性肺泡癌診斷學（五）、伴隨癥狀

發熱：急性上、下呼吸道、肺結核、胸膜炎等。胸痛：肺炎、胸膜炎、肺癌、肺梗死、自發性氣胸等。呼吸困難：喉水腫、支氣管哮喘、慢阻肺、重癥肺炎、大量胸腔積液、氣胸、肺水腫等。大量膿痰：支氣管擴張癥、肺膿腫、肺囊腫合并感染、支氣管胸膜瘺。咯血：支氣管擴張癥、肺結核、肺膿腫、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄等。杵狀指(趾)：支氣管擴張癥、慢性肺膿腫、支氣管肺癌、膿胸等。診斷學

問診要點

發病年齡、性別咳嗽程度、音色咳嗽伴隨癥狀診斷學

三、咯血

(hemoptysis)

新疆醫科大學第一附屬醫院

王在義

診斷學咯血定義喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經口腔咯出。

注意：與口腔、鼻、咽部出血鑒別上消化道出血引起的嘔血鑒別診斷學咯血與嘔血的鑒別

咯血嘔血病因肺結核、支氣管擴張癥、肺炎、肺膿腫、肺癌、心臟病等消化性漬病、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、膽道出血等出血前癥狀喉部癢感、胸聞、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅、有時鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液反應堿性酸性黑便除非咽下，否則沒有有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續數日出血后痰性狀常有血痰數日無痰診斷學病因支氣管疾病：支氣管擴張癥、支氣管肺癌、慢性支氣管炎；支氣管腺瘤、支氣管結石等。肺部疾病：肺結核、肺炎、肺膿腫；肺淤血、肺梗死等。心血管疾病：二尖瓣狹窄，肺動脈高壓、肺栓塞等。其他：血液病、某些傳染病、風濕性疾病、氣管支氣管子宮內膜異位癥診斷學支氣管擴張癥診斷學支氣管肺癌診斷學肺部疾病：

肺結核診斷學肺炎心血管疾病：二尖瓣狹窄血小板減少性紫癜白血病血友病再生障礙性貧血血液病：診斷學病因與機制肺結核咯血的主要原因肺結核出血機制：結核病變使毛細血管通透性增高，血液滲出（痰中帶血）；累及小血管使管壁破潰（中等量咯血）；空洞壁肺動脈分支形成的小動脈瘤破裂（大咯血）。診斷學病因與機制

心血管疾病小量咯血或痰中帶血絲、大咯血、粉紅色泡沫樣血痰、粘稠暗紅色血痰

機制：由于肺淤血造成肺泡或支氣管內膜毛細血管破裂，支氣管內膜下靜脈曲張破裂診斷學

臨床表現

年齡

青壯年：常見于肺結核、支氣管擴張癥、二尖瓣狹窄等

40歲以上，長期吸煙史：警惕支氣管肺癌診斷學臨床表現

咯血量

大量咯血：〉500ml/d或100-500ml/次，見于空洞性肺結核、支氣管擴張癥、慢性肺膿腫中等量：100-500ml/d小量：〈100ml/d診斷學臨床表現

顏色和性狀

咯血顏色鮮紅：肺結核、支氣管擴張癥、肺膿腫、出血性疾病鐵銹色血痰：肺炎球菌肺炎磚紅色膠凍樣血痰：肺炎克雷白桿菌肺炎暗紅色：二尖瓣狹窄漿液性粉紅色泡沫祥血痰：左心衰竭粘稠暗紅色血痰：肺梗死診斷學伴隨癥狀發熱：肺結核、肺炎、肺膿腫、支氣管肺癌胸痛：肺炎球菌肺炎、肺梗死、支氣管肺癌嗆咳：支氣管肺癌、支原體肺炎膿痰：支氣管擴張癥、肺膿腫、空洞性肺結核伴感染皮膚粘膜出血：血液病、風濕病、某些傳染病黃疸：肺炎球菌肺炎、肺梗死等。杵狀指：支氣管擴張癥、肺膿腫、支氣管肺癌。診斷學問診要點明確是咯血還是嘔血注意發病年齡、病程及咯血量、血的顏色和性狀伴隨癥狀個人史：結核病接觸史、吸煙史、職業性粉塵接觸史、月經史等。

診斷學（Dyspnea）新疆醫科大學第一附屬醫院

王在義

四、呼吸困難診斷學患者主觀感到空氣不足、呼吸費力，客觀上呼吸運動用力，嚴重時出現

呼吸頻率、深度、節律改變張口呼吸、端坐呼吸紫紺輔助呼吸肌參加活動呼吸困難定義診斷學肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難神經精神性呼吸困難血液性呼吸困難空氣（氧）肺心血病因分類診斷學

通氣--換氣障礙O2和（或）CO2氣道阻塞肺部疾病胸廓疾病神經、肌肉疾病膈肌運動障礙

一、呼吸系統疾病診斷學各種原因導致的心力衰竭二、循環系統疾病診斷學呼吸中樞功能障礙:腦出血、腦外傷、腦炎、腦膜炎等。精神因素：癔病---神經官能癥三、神經精神因素診斷學1、代謝性疾病：糖尿病酮癥酸中毒2、各種中毒：嗎啡類藥物、有機磷農藥、氰化物、亞硝酸鹽等。3、氣體：急性CO中毒等。五、血液病：重度貧血等四、中毒診斷學發生機制及臨床表現肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難神經精神性呼吸困難血液性呼吸困難診斷學呼吸系統疾病導致通氣、換氣功能障礙缺O2和（或）CO2↑肺性呼吸困難的發生機制診斷學

吸氣性呼吸困難：吸氣費力，三凹征；見于喉部、氣管等上呼吸道狹窄與梗阻。肺性呼吸困難臨床分類呼氣性呼吸困難：呼氣困難，呼氣時間延長，伴有哮鳴音；見于慢支、肺氣腫、支氣管哮喘等所致的小支氣管痙攣和（或）肺泡彈性減弱等。混合性呼吸困難：吸氣呼氣均費力，可伴有病理性呼吸音；見于重癥肺炎、彌漫性肺間質病變、大量胸腔積液等所致肺呼吸面積減少，換氣功能障礙。診斷學胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙三凹征(threedepressionsign)診斷學左心衰竭呼吸困難機制

肺淤血氣體彌散功能↓肺泡張力↑刺激牽張感受器，反射性興奮呼吸中樞；肺泡彈性↓肺活量↓肺循環壓力↑反射性刺激呼吸中樞

心源性呼吸困難(左、右心衰所致)

診斷學有引起左心衰的基礎病因活動時出現或加重，休息時緩解或減輕仰臥時明顯，坐位時減輕（強迫體位，端坐呼吸）夜間陣發性呼吸困難左心衰竭呼吸困難特點診斷學夜間陣發性呼吸困難

（心源性哮喘）

定義：夜間睡眠中突感胸悶氣急、被迫坐起，驚恐不安，數分鐘或數十分鐘緩解；重癥可見端坐呼吸、面色發紺、大汗、咳漿液性粉紅色泡沫痰。

診斷學夜間陣發性呼吸困難1.迷走神經↑冠狀動脈收縮2.回心血量↑肺淤血加重心肌供血↓心功↓機制：3.小支氣管收縮肺泡通氣量↓4.呼吸中樞敏感性↓缺氧明顯時刺激呼吸中樞作出應答反應診斷學右心房和上腔靜脈壓↑刺激壓力感受器反射性興奮呼吸中樞血氧含量↓,酸性代謝產物堆積刺激呼吸中樞淤血性肝大、胸水、腹水呼吸運動受限