腰椎間盤突出癥的診療一、腰椎間盤突出癥的概述二、解剖概要三、分型和病理四、臨床表現(xiàn)五、診斷六、鑒別診斷七、治療八、預(yù)防腰椎間盤突出癥應(yīng)力集中二、解剖概要2.腰椎間盤髓核含85%的水分，其密度隨年齡而增大。正常脊柱伸直時(shí)，髓核內(nèi)液體流向前方，屈曲時(shí)流向后方。髓核使壓力在椎體整個(gè)上下面均勻分布。椎間盤不但是椎體間主要的堅(jiān)強(qiáng)連系與支持結(jié)構(gòu)，同時(shí)也是脊柱運(yùn)動(dòng)吸收震蕩的主要結(jié)構(gòu)，起著“彈性墊”的作用，能承受身體的重力，能保護(hù)和控制脊柱各種活動(dòng)，平衡緩沖外力。

5.腰部韌帶

椎間盤與神經(jīng)根的關(guān)系腰3及腰4神經(jīng)根皆自相應(yīng)的椎體上1/3或中1/3水平出硬膜囊，緊貼椎弓根入椎間孔，在椎管內(nèi)走行過中不與同序數(shù)椎間盤相接觸。腰5神經(jīng)根自腰4/5椎間盤水平或其上緣出硬膜囊，向外下走行越過腰5椎體后上部繞椎弓根入腰5/骶1椎間孔。骶1神經(jīng)根發(fā)自腰5/骶1椎間盤的上緣或腰5椎體下1/3水平，向下外走行越過腰5/骶1椎間盤的外1/3，繞骶1椎弓根入椎孔。腰椎間盤突出癥的相關(guān)解剖椎間盤與神經(jīng)根的關(guān)系三、腰椎間盤突出癥的發(fā)病特點(diǎn)1.退行性變（老化）——發(fā)病基礎(chǔ)2.外力的不當(dāng)作用（不良姿勢(shì)、用力不當(dāng)、過度用力等）——誘發(fā)因素3.另外，腰椎間盤突出癥還與其他因素有關(guān)，包括：遺傳因素、肥胖等。一、椎間盤的退行性改變椎間盤血液供給缺乏，修復(fù)能量較弱，日常生活中椎間盤受到各方面的擠壓，牽拉和扭轉(zhuǎn)作用，易使椎間盤髓核、纖維環(huán)、軟骨板逐漸老化，導(dǎo)致纖維環(huán)易于破裂，而致椎間盤突出二、長(zhǎng)期震動(dòng)長(zhǎng)期處于坐位及顛簸狀態(tài)時(shí)，腰椎間盤承受的壓力過大，可導(dǎo)致椎間盤退變和突出。同時(shí)震動(dòng)亦影響椎間盤營(yíng)養(yǎng)，對(duì)微血管的影響均可加速椎間盤突出。三、過度負(fù)荷當(dāng)腰部負(fù)荷過重，長(zhǎng)期從事彎腰工作，腰椎間盤負(fù)重超過100千帕/平方厘米以上時(shí)，即導(dǎo)致椎間盤纖維環(huán)破裂。腰椎間盤突出的發(fā)病原因四、外傷由于腰椎排列呈生理前凸，椎間盤前厚后薄，當(dāng)患者在腰部損傷、跌傷、閃腰等時(shí)，椎間盤髓核向后移動(dòng)，而致椎間盤向后突出。五、腰穿早在1935年就有發(fā)現(xiàn)腰穿后椎間隙變窄及椎間盤突出的報(bào)道六、其它

1、年齡：椎間盤突出的發(fā)病率20-40歲占64.46%，40歲以上的占34.92%，平均年齡為40.8歲。

2、身高：超過正常平均高度的男女。

3、遺傳：這也是病因?qū)W的考慮方面。

4、妊娠：妊娠期間整個(gè)韌帶系統(tǒng)處于松弛狀態(tài)，后縱韌帶在松弛退變的基礎(chǔ)上易患椎間盤膨出，多次妊娠發(fā)病率增高。

5、吸煙：吸煙對(duì)血流的改變多有報(bào)道。

6、糖尿病：常致動(dòng)脈硬化加劇，易引起血循環(huán)障礙。七、比較常見的誘發(fā)因素①腹壓增高，如劇烈咳嗽、便秘時(shí)用力排便等。②腰姿不當(dāng)，當(dāng)腰部處于屈曲位時(shí)，如突然加以旋轉(zhuǎn)則易誘發(fā)髓核突出。③突然負(fù)重，在未有充分準(zhǔn)備時(shí)，突然使腰部負(fù)荷增加，易引起髓核突出。④腰部外傷，急性外傷時(shí)可波及纖維環(huán)、軟骨板等結(jié)構(gòu)，而促使已退變的髓核突出。⑤職業(yè)因素，如汽車駕駛員長(zhǎng)期處于坐位和顛簸狀態(tài)，易誘發(fā)椎間盤突出。1.腰痛（伴臀部疼痛）纖維環(huán)外層及后縱韌帶（竇神經(jīng)）受到突出髓核的刺激2.下肢放射痛典型的疼痛從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛，腹壓增加時(shí)加劇發(fā)病率L4/5>L5/S1>L3/43.馬尾神經(jīng)癥狀主表現(xiàn)為大、小便障礙，會(huì)陰和肛周感覺異常診斷腰椎側(cè)突腰部活動(dòng)受限壓痛及骶棘肌痙攣直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)姿勢(shì)性代償畸形前屈最明顯棘突間有壓痛，棘旁1cm壓有坐骨神經(jīng)放射痛60度以內(nèi)為陽性神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)1.腰椎X線平片單純X線平片不能直接反應(yīng)是否存在椎間盤突出，但X線片上有時(shí)可見椎間隙變窄、椎體邊緣增生等退行性改變，是一種間接的提示，部分患者可以有脊柱偏斜、脊柱側(cè)凸。動(dòng)力位X片可鑒別患者是否合并脊柱滑脫及成角不穩(wěn)。此外，X線平片可以發(fā)現(xiàn)有無結(jié)核、腫瘤等骨病，有重要的鑒別診斷意義。2.CT檢查可較清楚地顯示椎間盤突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬脊膜囊受壓移位的情況，同時(shí)可顯示椎板及黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生肥大、椎管及側(cè)隱窩狹窄等情況，對(duì)本病有較大的診斷價(jià)值，目前已普遍采用。3.磁共振（MRI）檢查MRI無放射性損害，對(duì)腰椎間盤突出癥的診斷具有重要意義。MRI可以全面地觀察腰椎間盤是否病變，并通過不同層面的矢狀面影像及所累及椎間盤的橫切位影像，清晰地顯示椎間盤突出的形態(tài)及其與硬膜囊、神經(jīng)根等周圍組織的關(guān)系，另外可鑒別是否存在椎管內(nèi)其他占位性病變。但對(duì)于突出的椎間盤是否鈣化的顯示不如CT檢查。4.其他電生理檢查（肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度與誘發(fā)電位）可協(xié)助確定神經(jīng)損害的范圍及程度，觀察治療效果。實(shí)驗(yàn)室檢查主要用于排除一些疾病，起到鑒別診斷作用。X線表現(xiàn)：前位側(cè)位北美脊柱外科學(xué)會(huì)《指南》主要適用于：①年輕、初次發(fā)作或病程較短者；②癥狀較輕，休息后癥狀可自行緩解者；③影像學(xué)檢查無明顯椎管狹窄。方法：（1）絕對(duì)臥床休息臥床休息3周后可以佩戴腰圍保護(hù)下起床活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)不做彎腰持物動(dòng)作。（2）牽引治療不推薦（3）理療和推拿、按摩注意暴力推拿按摩可以導(dǎo)致病情加重，應(yīng)慎重。（4）支持治療可嘗試使用硫酸氨基葡萄糖和硫酸軟骨素進(jìn)行支持治療。有病例報(bào)告提示口服硫酸氨基葡萄糖和硫酸軟骨素能在一定程度上逆轉(zhuǎn)椎間盤退行性改變。（5）皮質(zhì)激素硬膜外注射皮質(zhì)激素是一種長(zhǎng)效抗炎劑，可以減輕神經(jīng)根周圍炎癥和粘連。（6）髓核化學(xué)溶解法利用膠原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎間盤內(nèi)或硬脊膜與突出的髓核之間，選擇性溶解髓核和纖維環(huán)，而不損害神經(jīng)根，以降低椎間盤內(nèi)壓力或使突出的髓核變小從而緩解癥狀。但該方法有產(chǎn)生過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。非手術(shù)治療指南腰椎間盤突出癥的傳統(tǒng)手術(shù)治療方案后路腰椎間盤突出摘除術(shù)：椎板間開窗減壓全椎板切除減壓半椎板切除腰椎間盤突出摘除術(shù)優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，治愈率高，術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響小，缺點(diǎn)：暴露的范圍小，術(shù)后需長(zhǎng)期臥床，術(shù)后易出現(xiàn)椎體下沉，撞擊等開窗式椎間盤髓核摘除術(shù)椎旁肌間隙入路全身麻醉后，俯臥位于手術(shù)臺(tái)上，墊空腹部，常規(guī)消毒鋪巾。取長(zhǎng)約8cm后正中縱行皮膚切口，以病變節(jié)段椎間盤為中心，切開皮膚和皮下組織，在皮下向兩側(cè)分離顯露腰背筋膜。旁開中線4cm左右兩側(cè)切開胸腰筋膜，可見雙側(cè)最長(zhǎng)肌與多裂肌之間的肌間隙。鈍性分開肌間隙，顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎板間隙。C形臂X線透視下，上下位椎體常規(guī)置入椎弓根螺釘。患側(cè)行減壓，切除患側(cè)上下關(guān)節(jié)突大部分及周圍韌帶和軟組織。經(jīng)椎間孔顯露突出的椎間盤，可見突出的椎間盤壓迫上位神經(jīng)根，神經(jīng)拉鉤外上方向牽拉神經(jīng)根，切開纖維環(huán)摘除髓核，使神經(jīng)根完全解除壓迫。適度撐開椎體，選取大小滿意的植入減壓自體骨和同種異體骨粒的椎間融合器，植入椎間隙。C形臂X線機(jī)透視證實(shí)椎弓根螺釘和融合器位置良好后，放置連接桿，并對(duì)減壓椎間隙節(jié)段進(jìn)行適當(dāng)加壓固定，安裝好椎弓根釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)。沖洗傷口，減壓部位放置1根引流管，逐層縫合切口。手術(shù)入路后正中入路（TLIF）：全身麻醉后，俯臥位于手術(shù)臺(tái)上，墊空腹部，常規(guī)消毒鋪巾。取長(zhǎng)約8cm后正中縱行皮膚切口，以手術(shù)節(jié)段為中心，依次切開皮膚和皮下組織，切斷多裂肌在棘突的起點(diǎn)，并沿棘突兩側(cè)逐步剝離骶棘肌直至顯露椎間小關(guān)節(jié)，常規(guī)置釘，安裝椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)。化學(xué)溶核術(shù)經(jīng)皮腰椎間盤摘除術(shù)關(guān)節(jié)鏡下椎間盤切除術(shù)經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)射頻消融髓核成形術(shù)后路顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)微創(chuàng)人工腰椎間盤置換術(shù)腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)手術(shù)治療方案適應(yīng)癥：?jiǎn)渭儼菪匝甸g盤突出癥，腰椎間盤脫出，椎間孔狹窄手術(shù)方式：YESS技術(shù)（經(jīng)安全三角工作區(qū)入路）：包容性椎間盤突出癥及椎間孔外突出型、極外型椎間盤突出癥TESS技術(shù)（經(jīng)椎間孔入路）：椎間孔內(nèi)側(cè)、中央型髓核突出或伴有椎間孔狹窄者經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在腰椎間盤突出癥治療

Kambin安全三角位于脊神經(jīng)前后支，上關(guān)節(jié)突和橫突根上緣構(gòu)成的三角工作區(qū)。入路YESS技術(shù)：經(jīng)安全三角區(qū)進(jìn)入椎間盤，不經(jīng)硬脊膜外腔。（安全，操作簡(jiǎn)單，但不能對(duì)受壓神經(jīng)根直接減壓）TESS技術(shù):通過切除部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)進(jìn)入硬脊膜外腔，自硬脊膜外腔向椎間盤內(nèi)依次切除椎間盤組織，不受關(guān)節(jié)突遮擋。（對(duì)受壓神經(jīng)根直接減壓，適用于巨大突出，