機械通氣患者的質量管理

一、人工氣道管理（重點）二、非計劃性拔管預防三、質量安全的管理（重點）四、文字書寫管理內容安排（一）人工氣道的固定（二）氣囊的管理（三）氣道濕化（四）分泌物吸引（五）預防肺部感染

人工氣道管理內容

目前臨床多采用高容量低壓氣囊理想的氣囊壓力應小于毛細血管灌注壓(25cmH2O)氣囊壓力

每4-8小時監測氣囊壓力進食前監測氣囊壓力病人咳嗽時、氣道痙攣時不要測壓

氣囊監測

氣囊壓力測定的方法一般臨床常用的有：

手捏氣囊感覺法

定量充氣法

氣囊壓力表測量法氣囊監測方法

是機械通氣病人在選用大容量、低壓型的氣囊導管時選用，氣囊充氣一般5-10ml，而因病人個體及氣管導管型號不同氣囊充氣量不一，亦不能精確氣囊壓力的大小定量充氣法

利用氣囊測壓表可以科學的為機械通氣病人氣囊充氣、放氣，保證了護理工作的準確性氣囊壓力表測壓

（三）人工氣道的濕化artificialairwayhumidification

保持呼吸道的濕度和溫度稀釋呼吸道分泌物，易于吸引人工氣道濕化的目的溫度設置32-37℃相對濕度95%-100%濕化液無菌蒸餾水或無菌注射用水濕化量24小時不少于250ml加熱濕化器

霧化吸入原則：小霧量、短時間、間歇霧化法原理：射流原理常用藥物：糜蛋白酶、慶大霉素等

吸痰的意義

清除大氣道分泌物，防止分泌物墜積保持呼吸道通暢，減少小氣道阻力防止分泌物干結、脫落而阻塞氣道流取痰標本，有利于痰液性質的觀察和細菌培養的準確性（四）分泌物吸引(suction)吸痰指征

正常聽力距病人50cm左右聽痰鳴音呼吸機高壓報警聽診有痰鳴音患者要求吸痰

吸痰壓力

機械通氣病人護理中,安全有效吸痰的負壓范圍是

10.7kPa-16.0kPa

美國呼吸治療協會2004年臨床實踐指南,提到成人適合的負壓范圍是13.3kPa-20.0kPa痰液粘稠度判斷Ⅰ度稀痰如米湯或白色泡沫樣Ⅱ度中度粘痰較Ⅰ度粘稠Ⅲ度重度粘痰明顯粘稠呈黃色提示：應加強氣道濕化

（五）預防肺部感染

概念：通氣機相關性肺炎（ventilator-associatedpneumonia,VAP）美國全國醫院感染監測(Nationalnosocomialinfectionssurveillance,NNIS)系統對VAP定義為:患者經氣管切開或是氣管插管接受支持或控制通氣,通氣時間48h以上或停止機械通氣或去除人工氣道48h之內出現的肺炎。國外有文獻報道,VAP的累計發生率為18%-60%機械通氣每增加1天，發生肺炎的危險性增加1%-3%

VAP發病率

預防感染

預防交叉感染：洗手、室內消毒等掌握正確的吸痰技術，要“待氣管如血管”減少呼吸機管路不必要的“拆除”胃腸營養及管理半坐臥位30-45度監測感染的跡象

ICU患者50%的銅綠假單胞菌定植和25%的呼吸機相關性肺炎是由于交叉感染所致,而腸桿菌MRSA的傳播方式主要是經醫護人員的手。洗手是預防醫院感染最簡單有效的方法。預防感染

呼吸環路管理以7d更換1次為宜呼吸機管道內的冷凝水管理鼻飼時病人體位，床頭抬高30-45度；鼻飼后保持30-60min

預防感染

定義非計劃性拔管

（Unexpectedextubation，UEX）是指插管意外脫落或未經醫護人員同意,患者將插管拔除,也包括醫護人員操作不當所致拔管。非計劃性拔管是ICU中常見的問題之一。病人將氣管插管拔除或氣管插管脫落氣管插管病人中UEX發生率為10.8％二、非計劃性拔管預防UEX發生的時間分布特點夜間發生率高于白天睡眠狀態無意識拔管術后麻醉初醒狀態和術后夜間4h內氣管插管48h之內損傷再插管困難再感染延長住院天數增加患者花費導致死亡拔管危害1.正確固定氣管插管和氣管切開導管，每班檢查并及時更換固定用膠布和固定帶2.保持病人臉部的清潔3.每日檢查氣管插管的深度4.對于煩躁和意識不清的病人，應用約束帶約束病人雙手預防拔管的措施5.呼吸機管道不宜固定過牢6.加強宣教：對于解釋無效有拔管傾向的病人，應用鎮靜藥、約束上肢、前胸7.對每一例UEX分析原因及后果以加強護理人員的責任心預防拔管的措施三、質量安全管理（一）專業組（二）護士長訪視制度（三）護士長帶班制（四）危重患者亞類管理（五）安全目標管理（六）記錄書寫管理重病人護理質量重病人特點：病情危急多變，護理過程復雜，其家屬情緒急躁,醫學知識缺乏，期望值高，成為醫療糾紛的高發群體，多數較大的醫療糾紛都發生在危重病人身上，故危重病人護理質量是護理質量管理的重點與難點。專業組成立背景

護士素質的提升、專業知識、技術含金量增加——護理人員專業化行為能力護理人員所具備的職業素質和專業技能，與護理專業特定行為或行為標準的吻合程度專業組成立背景

2003年ICU和CCU首批被認證為北京地區

ICU專科護士臨床教學基地

2006年RICU、急診被認證

病房床位數護士人數?？谱o士ICU20567RICU12307CCU16215專業組到底發揮什么作用護士專業素質培訓疑難問題討論個案護理交流護理專業指導（使用呼吸機）對外交流國際化護理沙龍技術操作標準、規范的修訂

專業組發揮的作用護士專業化行為能力提高

管理者、?？谱o士發揮專業特長護理重癥患者的水平提高患者安全

專業組發揮的作用護士專業化行為能力提高

管理者、專科護士發揮專業特長護理重癥患者的水平提高患者安全

（二）護士長訪視護理部

科護士長

病房護士長三級訪視（二）護士長訪視

危重病人訪視制度訪視范圍：根據分級護理標準訪視內容：根據交接班制度和查對制度訪視要求：護士長訪視作用

質量上有把關業務上有指導（三）護士長帶班制急診ICU1名科護士長7名帶班護士長1名科護士長5名帶班護士長明確責任分工（三）護士長帶班制化解矛盾，促進醫患和諧降低護士心理壓力降低風險提高服務質量

待解決的問題特級護理的危重病人病情相同嗎？監護病房護士的專業行為能力一樣嗎？

病人的分類，護士分層，能級對應，控制成本，動態調整，什么樣的人負責什么樣的事，合理安排護士人力，確保危重病人的護理質量（四）危重患者亞類管理一級護理分成4個亞類管理I級A（病情危重或大手術）

I級B（年老體弱臥床）

I級C（混合型）

I級D（病人能自理但病情需要觀察）監控基礎護理落實情況，滿足了不同病人的不同需求（四）危重患者亞類管理（四）危重患者亞類管理護士個人潛質得以極力發揮，經驗多能力強的，負責危重病人的護理，有利于自主性的提升危重病人質量得以保證

（五）安全目標管理1.嚴格執行查對制度，準確識別患者身份2.安全用藥3.嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通程序，做到正確執行醫囑4.防范與減少患者壓瘡發生5.主動報告不良事件

（五）安全目標管理落實核心制度:

查對制度交接班制度分級護理制度等（五）安全目標管理

實施三級管理對有壓瘡高危因素的病人填寫危險因素評估表，采取預防措施防止壓瘡的發生

對已發生的壓瘡進行評估:記錄壓瘡的部位、面