抗

心

絞

痛

藥

護

用

藥

理

學(xué)抗心絞痛藥分類分類代表藥物硝酸酯類硝酸甘油、硝酸異山梨酯β受體阻斷藥普萘洛爾鈣通道阻斷藥硝苯地平、維拉帕米、地爾硫?硝酸酯類藥物藥用方法mg/次起效時間（分鐘）作用持續(xù)時間（小時）用藥次數(shù)（次/天）硝酸甘油舌下0.3~0.61~220~40分鐘——硝酸異山梨酯舌下口服5~10102~315~301~22~433單硝酸異山梨酯口服10~201582~3

硝酸甘油為硝酸酯類的代表藥及治療心絞痛的最常用藥。硝酸甘油藥

理

作

用松弛平滑肌，以松弛血管平滑肌的作用最為明顯。1．降低心肌耗氧量通過舒張全身靜脈血管，減少回心血量，降低心肌前負荷。也能舒張小動脈，降低后負荷，從而降低室壁肌張力及耗氧量。2．?dāng)U張冠狀動脈，增加缺血區(qū)心肌供血舒張心外膜較粗大的輸送性冠狀動脈血管和狹窄的冠狀血管以及側(cè)支血管，增加缺血區(qū)血流量。3．增加心內(nèi)膜供血心內(nèi)膜下血管由心外膜血管垂直穿過心肌延伸而來，血流易受心室壁張力及室內(nèi)壓力的影響。硝酸甘油能降低心室舒張末期壓力，從而減輕心內(nèi)膜下區(qū)血管阻力，促使血液從心外膜流向心內(nèi)膜缺血區(qū)，增加缺血區(qū)血流量，增加心肌供氧量。硝酸甘油藥

理

作

用硝酸甘油

非缺血區(qū)缺血區(qū)對照硝酸酯類的效應(yīng)非缺血區(qū)缺血區(qū)輸送血管阻力血管硝酸甘油臨

床

應(yīng)

用及早小劑量短時間靜脈注射，既能減少心肌耗氧量，又能抗血小板聚集和黏附，用于急性心肌梗死急救治療。治療急性心肌梗死通過擴張動靜脈血管，減輕心臟前、后負荷，緩解心衰癥狀。治療急、慢性心功能不全

舌下含服能迅速緩解各型心絞痛發(fā)作。與β受體阻斷藥合用可提高療效。局部外用硝酸甘油油膏或緩釋貼膜等可預(yù)防心絞痛發(fā)作。防治各型心絞痛123硝酸甘油不

良

反

應(yīng)

及

注

意

事

項①大劑量可引起體位性低血壓及暈厥，由于血壓過度下降，反射性興奮交感神經(jīng)，使心率加快、心肌收縮力加強，心肌耗氧量增加，反而加重心絞痛。②劑量過大還可導(dǎo)致高鐵血紅蛋白血癥，表現(xiàn)為嘔吐、發(fā)紺、心絞痛加重等。劑量過大反應(yīng)大劑量、連續(xù)用藥2周左右可產(chǎn)生耐受性，應(yīng)避免大劑量、無間歇給藥。耐受性如搏動性頭痛、頭暈、面頸部潮紅等，擴張顱內(nèi)血管可使顱內(nèi)壓升高，擴張眼內(nèi)血管可使眼內(nèi)壓升高。血管擴張反應(yīng)123硝酸甘油護

理

應(yīng)

用(1)顱內(nèi)壓增高及青光眼患者禁用。(2)告知患者生活中應(yīng)避免過勞、飽餐、受涼、精神刺激等危險因素，藥物應(yīng)隨身攜帶，以備急用。(3)心絞痛急性發(fā)作時，應(yīng)立即舌下含服1片，不可吞服，采用坐位或半臥位，如疼痛仍不緩解，5min后可再含1～2片，15min內(nèi)仍不緩解，提示有心肌梗死的可能，應(yīng)立即報告醫(yī)生。(4)易產(chǎn)生耐受性，現(xiàn)主張采用小劑量間歇給藥，從小劑量開始，減少用藥頻率，每天停藥時間須8h以上。

1.降低心肌耗氧量阻斷心臟β受體，使心肌收縮力減弱、心率減慢，心肌耗氧量減少。

2.增加缺血心肌供血通過減慢心率，使舒張期延長，冠狀動脈的灌流時間延長，有利于血液從心外膜流向心內(nèi)膜缺血區(qū)，增加缺血區(qū)的血液供應(yīng)。

3.改善心肌代謝阻斷β受體，抑制脂肪分解，減少游離脂肪酸的生成。改善缺血區(qū)心肌對葡萄糖的攝取和利用，改善糖代謝。促進氧合血紅蛋白的解離，增加組織供氧，從而緩解心絞痛β受體阻斷藥藥

理

作

用

1.降低心肌耗氧量阻斷心臟β受體，使心肌收縮力減弱、心率減慢，心肌耗氧量減少。

2.增加缺血心肌供血通過減慢心率，使舒張期延長，冠狀動脈的灌流時間延長，有利于血液從心外膜流向心內(nèi)膜缺血區(qū)，增加缺血區(qū)的血液供應(yīng)。

3.改善心肌代謝阻斷β受體，抑制脂肪分解，減少游離脂肪酸的生成。改善缺血區(qū)心肌對葡萄糖的攝取和利用，改善糖代謝。促進氧合血紅蛋白的解離，增加組織供氧，從而緩解心絞痛β受體阻斷藥藥

理

作

用（1）適用于治療勞累性心絞痛，對伴有高血壓或心律失常的心絞痛患者尤為適用。但對冠狀動脈痙攣引起的變異型心絞痛不宜用。（2）應(yīng)從小劑量開始，逐漸加大劑量，不得漏服或突然停藥，長期用藥者應(yīng)逐漸減量、停藥，以免心絞痛加劇或誘發(fā)心肌梗死。（3）萘洛爾與硝酸酯類合用治療心絞痛，既可產(chǎn)生協(xié)同作用，又能互相拮抗不良反應(yīng)。普萘洛爾能對抗硝酸酯類由于擴張血管引起的反射性心率加快、心肌收縮力加強。硝酸酯類能對抗普萘洛爾所致的心室容積增大、射血時間延長，從而明顯降低心肌耗氧量。β受體阻斷藥臨

床

應(yīng)

用不

良

反

應(yīng)β受體阻斷藥久用停藥時，會加劇心絞痛的發(fā)作或心梗，應(yīng)逐漸減量。有效量個體差異較大，應(yīng)從小量開始。

1.降低心肌耗氧量鈣通道阻滯藥能使心肌收縮力減弱,心率減慢，血管平滑肌松弛，血管擴張，血壓下降，心臟負荷減輕，從而使心肌耗氧量減少。

2.舒張冠狀血管對冠脈中較大的輸送血管及阻力小的血管均有擴張作用，開放側(cè)支循環(huán)，改善缺血區(qū)的供血和供氧。

3.保護缺血心肌細胞

阻滯Ca2+內(nèi)流，減少心肌缺血時的細胞內(nèi)Ca2+超負荷，保護心肌細胞，改善心肌的能量代謝，促進心功能恢復(fù)。

4.抑制血小板聚集阻滯Ca2+內(nèi)流，降低血小板內(nèi)Ca2+濃度，可抑制血小板聚集。鈣通道阻斷藥藥

理

作

用

1.鈣通道阻滯藥因有松弛支氣管平滑肌作用，故更適合心肌缺血伴支氣管哮喘者。

2.鈣通道阻滯藥有強大的擴張冠狀動脈作用。

3.鈣通道阻滯藥抑制心肌作用較弱。

4.心肌缺血伴外周血管痙攣性疾病患者禁用β受體阻斷藥，而鈣通道阻滯藥因擴張外周血管，恰好適用于此類患者的治療。鈣通道阻斷藥

臨

床

應(yīng)

用鈣通道阻斷藥護

理

應(yīng)

用(1)用藥時向患者及家屬交代可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和注意事項，注意觀察患者用藥后的反應(yīng)，并監(jiān)測血壓和心率的變化。使用維拉帕米、地爾硫草時，如果心率低于50次/分時，需警惕心力衰竭的發(fā)生。(2)鈣通道阻滯藥與硝酸酯類合用時應(yīng)減少劑量，以免血壓過低，冠脈灌注壓下降，心肌供血供氧減少。硝苯地平與β受體阻斷藥合用，療效增強。維拉帕米、地爾硫草因?qū)π呐K的抑制作用強，故不宜與β受體阻斷藥合用。代表藥物硝苯地平維拉帕米地爾硫草擴張冠狀動脈和外周小動脈作用強，抑制血管痙攣效果顯著，對變異型心絞痛效果最好，對伴高血壓患者尤為適用。對穩(wěn)定型心絞痛也有效，對急性心肌梗死患者能促進側(cè)支循環(huán)，縮小梗死區(qū)范圍?？膳cβ受體阻斷藥合用，增加療效。擴張冠狀動脈作用較弱，對變異型心絞痛多不單獨使用本藥。對穩(wěn)定型心絞痛有效，療效近似普萘洛爾，它與β受體阻斷藥合用起協(xié)同作用，但兩藥合用可顯著抑制心肌收縮力及傳導(dǎo)系統(tǒng)，故合用要慎重。有伴心衰、竇房結(jié)或明顯房室傳導(dǎo)阻滯的