類風濕性關節(jié)炎

學習目標熟悉了解掌握類風濕關節(jié)炎的臨床表現(xiàn)、診斷標準與治療原則和方法類風濕關節(jié)炎的病理特點類風濕關節(jié)炎的病因、發(fā)病機制類風濕關節(jié)炎概述概念病因、發(fā)病機制環(huán)境因素、遺傳易感性、免疫紊亂。

炎癥產生，軟骨破壞，骨實質破壞。病理其基本病理改變是滑膜炎和血管翳形成。病理生理細胞因子刺激，可滑膜炎和血管翳形成，骨實質破壞。臨床表現(xiàn)晨僵，疼痛、壓痛，關節(jié)腫脹，關節(jié)畸形。主要實驗室及輔助檢查血常規(guī)；紅細胞沉降率；C-反應蛋白；自身抗體檢查等，影像學檢查等。診斷診斷線索、診斷標準、鑒別診斷、按病情需要篩查并發(fā)癥和伴發(fā)疾病。治療一般治療、藥物治療（非甾體抗炎藥、改變病情抗風濕藥、糖皮質激素和生物制劑等）。預后多數(shù)RA患者病程遷延，頭2～3年致殘率較高；持續(xù)高滴度RF陽性、ESR增快、關節(jié)外表現(xiàn)明顯者提示預后差。是以慢性對稱性多關節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病，可伴有關節(jié)外系統(tǒng)性損害病變。類風濕關節(jié)炎(rheurnatoidarthritis,RA)是以慢性對稱性多關節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病，可伴有關節(jié)外系統(tǒng)性損害如血管炎和肺間質病變等。其基本病理改變是滑膜炎和血管翳形成。本病多數(shù)呈進行性和侵蝕性，如未適當治療，病情逐漸發(fā)展，最終導致關節(jié)畸形和功能喪失，致殘率極高。RA目前在中國的發(fā)病率約為0.32%～0.36%，其中女性患病率為男性的2～3倍。

一、概述二、病因和發(fā)病機制環(huán)境因素：感染因素如支原體、細菌、病毒等可能通過活化T、B細胞和巨噬細胞，釋放細胞因子影響RA的發(fā)病和病情進展，致炎因子的某些成分和人體自身抗原也可能通過分子模擬而導致自身免疫性的產生。遺傳易感性：RA的發(fā)病與遺傳因素密切相關。

一級親屬發(fā)生RA的概率為11％。

單卵雙生子同時患RA的概率為12％～30%。

RA的發(fā)病與人白細胞相關抗原HLA-DR4有關。免疫紊亂：RA是免疫系統(tǒng)調節(jié)功能紊亂所致，以活化的CD4+T細胞和MHC-Ⅱ型陽性的抗原遞呈細胞(APC)浸潤關節(jié)滑膜為特點的炎癥反應性疾病。二、病因和發(fā)病機制刺激物

TNFIL－1炎癥抑制基質合成軟骨破壞促進蛋白酶釋放滑膜血管翳軟骨下骨破壞骨實質破壞細胞因子在RA發(fā)病機理中的作用三、病理改變RA的基本病理改變

滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎：滲出性和細胞浸潤；慢性期滑膜炎：滑膜細胞增生，間質層大量炎癥細胞浸潤，微血管新生，血管翳(pannus)形成軟骨和骨破壞；關節(jié)外病變的病理改變

血管炎（vasculitis），累及中小血管和靜脈。類風濕結節(jié)是特殊類型。8正常滑膜滑膜增生血管翳形成軟骨、骨破壞三、病理改變四、臨床表現(xiàn)80%患者35～50歲發(fā)病，女︰男=3︰1；表現(xiàn)多樣，多起病緩慢、隱匿，少數(shù)急劇，呈慢性病程、反復發(fā)作；一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、體重下降等；關節(jié)炎特點：主要累及小關節(jié)，尤其是手的對稱性多關節(jié)炎。四、臨床表現(xiàn)（一）關節(jié)表現(xiàn)晨僵（morningstiffness）：持續(xù)時間較長（＞60分鐘），見于95%以上的患者，是病情活動指標之一；疼痛（pain）、壓痛（tenderness）：常見腕、MCP、PIP，此為足趾、膝、踝、肘、肩、等，呈對稱性、持續(xù)性、進行性；關節(jié)腫脹（swelling）：因關節(jié)腔內積液、關節(jié)周圍軟組織炎癥或滑膜肥厚引起;關節(jié)畸形（jointdeformity）：晚期，如關節(jié)強直、尺側偏斜、屈曲畸形、紐扣花樣等。四、臨床表現(xiàn)（一）關節(jié)表現(xiàn)骶髂關節(jié)髖關節(jié)顳下頜關節(jié)頸關節(jié)胸鎖關節(jié)肩關節(jié)肘關節(jié)腕關節(jié)掌指關節(jié)近端指間關節(jié)膝關節(jié)跖趾關節(jié)踝關節(jié)跟距關節(jié)掌趾關節(jié)早期常累及的關節(jié)晚期受影響的關節(jié)四、臨床表現(xiàn)（一）關節(jié)表現(xiàn)梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側偏斜峰谷畸形四、臨床表現(xiàn)（一）特殊關節(jié)表現(xiàn)頸椎受累頸痛、活動受限，脊髓受壓。肩、髖關節(jié)受累局部疼痛和活動受限，很難發(fā)現(xiàn)腫脹。顳頜關節(jié)受累講話或咀嚼時疼痛加重，甚至張口受限。四、臨床表現(xiàn)關節(jié)功能狀態(tài)分級（美國風濕病學會）Ⅰ級：能照常進行日常生活和各項工作。Ⅱ級：可進行一般的日常活動和某種職業(yè)工作，但參與其他項目活動受限。Ⅲ級：可進行一般的日常活動，但參與某種職業(yè)工作或其他項目活動受限。Ⅳ級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限。四、臨床表現(xiàn)（二）關節(jié)外表現(xiàn)1.類風濕結節(jié)(rheumatoidnodules)多位于關節(jié)隆突及受壓部位的皮下，提示RA病情活動。2.類風濕血管炎：可出現(xiàn)在任何系統(tǒng)。3.肺損害肺間質病變肺結節(jié)樣改變類風濕性塵肺病(Caplansyndrome)胸膜炎肺動脈高壓類風濕皮下結節(jié)四、臨床表現(xiàn)（二）關節(jié)外表現(xiàn)4.心臟損害：心包炎是最常見的心臟受累表現(xiàn)。5.胃腸道表現(xiàn)：上腹痛、惡心、黑便等，注意抗風濕藥物的損傷。6.腎損害：抗風濕藥物可能引起腎損害；長期RA可并發(fā)淀粉樣變性。7.神經(jīng)病變：

脊髓受壓：由頸椎骨突關節(jié)的類風濕病變引起；

腕管綜合征：正中神經(jīng)在腕關節(jié)處受壓引起；

多發(fā)性神經(jīng)炎：小血管炎的缺血性病變引起。四、臨床表現(xiàn)（二）關節(jié)外表現(xiàn)8.血液系統(tǒng)病變：貧血、白細胞減少、血小板增多或減少。Fetly綜合征（Fetlysyndrome）：RA伴有脾大、中性粒細胞減少等。9.干燥綜合征(SS)：約30%～40%RA患者有繼發(fā)性SS，表現(xiàn)為干燥性角結膜炎和口干燥征。10.RS3PE，即緩和的血清陰性的對稱性滑膜炎伴凹陷性水腫(remittingseronegativesymmetricalsynovitiswithpittingedema)，1985年由McCary等首先報道，遂引起了各國風濕病學者的注意，為一組急性起病的對稱性、水腫性和可緩解性疾病，其類風濕因子陰性，基本病變?yōu)榛ぱ住Ｎ濉⑤o助檢查血常規(guī)(bloodroutine)：輕至中度貧血。活動期可有血小板增高；紅細胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)：觀察疾病活動性和嚴重性的指標；C-反應蛋白(Creactiveprotein,CRP)：觀察疾病活動性和嚴重性的指標。五、輔助檢查類風濕因子（rheumatoidfacter,RF）有IgM、1gG和IgA型，臨床IgM型RF多見，見于約70％的患者，其滴度與RA的活動性和嚴重性呈比例；RF也見于其他疾病，如其他結締組織病、肺結核和惡性腫瘤等；5％的正常人出現(xiàn)低滴度的RF。

自身抗體檢查五、輔助檢查抗角蛋白抗體譜

抗角蛋白抗體(anti-keratinantibodies,AKA)

抗核周因子(anti-perinuclearfactors,APF)抗體

抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(anti-filaggrinantibody,AFA)

抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(antibody,

anti-CCP)

上述各抗體對RA的敏感性較RF低，特異性90％，較RF高，有助于RA的早期診斷。自身抗體檢查五、輔助檢查自身抗體檢查RA相關的自身抗體

名稱陽性率（%）特異性（%）RF60～7086AKA44～7390APF48～6692AFA47～6993anti-CCP47～8296五、輔助檢查其他免疫學檢查

免疫復合物(immunocomplex,IC)：70％患者血清中出現(xiàn)各種類型的免疫復合物，尤其是活動期和RF陽性的RA患者；補體(complement,C)：急性期和活動期，患者血清補體升高；伴有血管炎者可出現(xiàn)低補體血癥。

五、輔助檢查其他輔助檢查關節(jié)滑液(synovialfluid)正常膝關節(jié)腔滑液不超過3.5ml；關節(jié)有炎癥時滑液增多，正常滑液中WBC

200×106/L，粘度高；關節(jié)炎滑液WBC(2000～75000)×106/L，中性粒細胞占優(yōu)勢，粘度差。類風濕結節(jié)的活檢：呈血管炎改變。五、輔助檢查影像學檢查關節(jié)X線檢查—關節(jié)病變的分期I期關節(jié)端的骨質疏松；II期關節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄；Ⅲ期關節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變；Ⅳ期關節(jié)半脫位和關節(jié)破壞后的纖維性和骨性強直。五、輔助檢查影像學檢查五、輔助檢查影像學檢查CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞。

MRI：可以顯示關節(jié)軟組織早期病變。

ECT：可顯示全身骨骼及關節(jié)情況。六、診斷與鑒別診斷RA診斷標準（美國風濕病學會1987年）①晨僵持續(xù)1小時（每天），病程至少6周；②有3個或3個以上的關節(jié)腫，至少6周；③腕、掌指、近端指關節(jié)腫，至少6周；④對稱性關節(jié)腫，至少6周；⑤有皮下結節(jié)；⑥手X線片改變(至少有骨質疏松和關節(jié)間隙的狹窄)；⑦血清RF含量升高。滿足4條或4條以上并排除其他關節(jié)炎即可診斷為RA。六、診斷與鑒別診斷

關節(jié)受累（0～5分）＊1個中大關節(jié)

02～10中大關節(jié)

11～3個小關節(jié)

24～10小關節(jié)

310個至少1個為小關節(jié)

5血清學（0～3分）RF或抗CCP抗體均陰性

0RF或抗CCP抗體至少1項低滴度陽性

2RF或抗CCP抗體至少1項高滴度陽性

3滑膜炎持續(xù)時間（0～1分）＜6周

0≥6周1急性時相反應物（0～1分）CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高

1＊受累關節(jié)是指查體時發(fā)現(xiàn)的任何腫脹或觸痛的關節(jié)，可通過滑膜炎的影像學證據(jù)證實。在評估中，遠端指間關節(jié)，第一腕掌和第一跖趾關節(jié)除外。小關節(jié)包括掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)、2～5跖趾關節(jié)、拇指指間關節(jié)和腕關節(jié)。大關節(jié)包括肩關節(jié)、肘關節(jié)、髖關節(jié)、膝關節(jié)和踝關節(jié)。四項評分相加，大于等于6分，明確診斷為類風濕關節(jié)炎，小于6分者，不能分類為RA。

六、診斷與鑒別診斷鑒別診斷骨性關節(jié)炎強直性脊柱炎六、診斷與鑒別診斷鑒別診斷銀屑病關節(jié)炎（psoriaticarthritis，PA）痛風（gout）結締組織病所致的關節(jié)炎，如SS、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）其他病因的關節(jié)炎：風濕性關節(jié)炎，反應性關節(jié)炎等七、治療

目的①減輕關節(jié)腫痛和關節(jié)外的癥狀。②控制關節(jié)炎的發(fā)展，防止和減輕關節(jié)的破壞，保持受累關節(jié)的功能。③促進已破壞的關節(jié)骨的修復。

措施：一般性治療、藥物治療、局部治療、外科手術治療等，其中以藥物治療最為重要。早期診斷、早期治療是RA治療的關鍵。七、治療一般性治療

休息急性期關節(jié)制動恢復期關節(jié)功能鍛煉康復治療心理治療七、治療藥物治療1.非甾體抗炎藥(NSAIDs)COX有兩種同功酶(COX-1，COX-2)2.改變病情抗風濕藥(diseasemodifyingantirheumaticdrugs，DMARDs)發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1～6個月，故又稱慢作用藥。3.糖皮質激素(glucocorticoid，GC)

在DMARDs起效前發(fā)揮“橋梁”作用。4.生物制劑5.植物藥七、治療非甾體抗炎藥(NSAIDs)不能更改病程和預防關節(jié)破壞。不良反應較多：胃腸道反應、水腫、血壓升高、血細胞減少、凝血障礙、肝腎損害等。個體化用藥：只有在一種NSAIDs足量使用1～2周后無效才更改為另一種，不宜同時服用兩種NSAIDs。老年人宜選擇半衰期短的NSAIDs。七、治療改變病情抗風濕藥（DMARDs）DMARDs具有改善和延緩病情進展作用，較NSAIDs發(fā)揮作用慢。RA一經(jīng)診斷即開始DMARDs治療。首選甲氨蝶呤（MTX），并將其作為聯(lián)合治療的基本藥物。如患者對MTX不能耐受，可改來氟米特或其他DMARDs。七、治療糖皮質激素（glucocorticoid，GC）強大的抗炎作用，可迅速緩解關節(jié)炎癥狀，改善關節(jié)功能。在DMARDs起效前發(fā)揮“橋梁”作用。適用于有關節(jié)外癥狀者或關節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者。GC治療RA的原則：不需用大劑量時則用小劑量；能短期使用者，不長期使用。不良反應：向心性肥胖，痤瘡，感染，高血壓，高血糖，高血脂，骨質疏松，精神癥狀等。七、治療生物制劑生物制劑是類風濕治療史上的里程碑，革命性突破。生物制劑可將關節(jié)破壞延緩至既往無法達到的程度。是目前治療類風濕和強直性脊柱炎等病的有效藥物。起效快，有效