臨床診斷：咳嗽歡迎來到關于咳嗽臨床診斷的課件。咳嗽是臨床上常見的癥狀，可能是多種疾病的表現。本次課件將系統地介紹咳嗽的定義、生理機制、病因分類、臨床表現、輔助檢查、鑒別診斷、治療原則和預防措施，幫助大家全面掌握咳嗽的臨床診斷思路和方法，提高臨床診療水平。咳嗽概述：定義、重要性定義咳嗽是一種保護性反射，旨在清除呼吸道內的異物、分泌物或其他刺激物。它通過深吸氣后聲門關閉，然后突然開放，產生高速氣流將異物排出。重要性咳嗽是許多呼吸系統疾病的首發癥狀，正確識別咳嗽的類型和病因，對于早期診斷和治療至關重要。咳嗽還影響患者的生活質量，如睡眠、工作和社交活動。咳嗽的生理機制：神經反射弧刺激感受器呼吸道黏膜上的刺激感受器受到異物、炎癥或其他刺激。傳入神經感受器將信號通過迷走神經、舌咽神經等傳入腦干咳嗽中樞。咳嗽中樞腦干咳嗽中樞整合信息，發出指令。傳出神經指令通過脊髓、膈神經等傳至呼吸肌。效應器呼吸肌收縮，聲門開放，產生咳嗽動作。咳嗽的病理生理：炎癥、異物刺激炎癥呼吸道炎癥（如感染、過敏）導致黏膜充血、水腫，刺激咳嗽感受器，引起咳嗽。炎癥還會增加分泌物，進一步刺激呼吸道。異物刺激吸入異物（如粉塵、煙霧、食物殘渣）直接刺激咳嗽感受器，引起反射性咳嗽。嚴重的異物可能導致氣道阻塞，引起劇烈咳嗽。其他因素其他病理生理機制包括氣道高反應性、神經敏感性增加等。某些藥物或疾病可能影響咳嗽中樞，引起咳嗽。咳嗽的分類：按病程分123急性咳嗽病程小于3周，多由呼吸道感染引起，如感冒、急性支氣管炎等。通常具有自限性，治療以對癥為主。亞急性咳嗽病程在3-8周之間，常見病因包括感染后咳嗽、咳嗽變異性哮喘等。需要進一步檢查明確病因。慢性咳嗽病程大于8周，病因復雜，常見病因包括上氣道咳嗽綜合征、胃食管反流性咳嗽、慢性支氣管炎等。需要詳細評估和針對性治療。咳嗽的分類：按性質分干咳無痰或少痰，常見于上呼吸道感染早期、咳嗽變異性哮喘、藥物引起的咳嗽等。刺激性強，患者常感咽癢、咽干。濕咳伴有痰液，常見于下呼吸道感染、支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病等。痰液的顏色、性質有助于判斷病因。刺激性咳嗽因氣道受到刺激而引起的咳嗽，如吸入刺激性氣體、異物等。咳嗽劇烈，可能伴有呼吸困難。咳嗽的病因：呼吸道感染1病毒感染如普通感冒、流感、病毒性支氣管炎等，是最常見的咳嗽病因。多呈自限性，但可繼發細菌感染。2細菌感染如細菌性肺炎、支氣管炎等。常伴有發熱、膿痰等癥狀，需要抗生素治療。3其他感染如支原體肺炎、衣原體肺炎、真菌感染等。病原體不同，臨床表現和治療方法也不同。咳嗽的病因：慢性阻塞性肺疾病吸煙吸煙是COPD最主要的病因，長期吸煙導致氣道炎癥和肺氣腫。空氣污染長期暴露于空氣污染環境中，如粉塵、化學氣體等，增加COPD風險。病理改變COPD導致氣道狹窄、黏液分泌增多，引起慢性咳嗽、咳痰和呼吸困難。咳嗽的病因：支氣管哮喘1氣道高反應性哮喘患者氣道對各種刺激高度敏感，如過敏原、冷空氣、運動等。2炎癥反應氣道炎癥導致氣道狹窄、黏液分泌增多，引起咳嗽、喘息和呼吸困難。3可逆性氣流受限哮喘具有可逆性氣流受限的特點，使用支氣管擴張劑后癥狀可緩解。咳嗽的病因：肺部腫瘤1腫瘤壓迫2氣道阻塞3炎癥刺激肺部腫瘤生長壓迫或侵犯氣道，引起咳嗽。腫瘤還可能導致氣道阻塞，加重咳嗽癥狀。腫瘤周圍的炎癥反應也會刺激咳嗽感受器，引起咳嗽。咳嗽的性質可能因腫瘤的位置和大小而異。咳嗽的病因：心臟疾病1心力衰竭2肺淤血3咳嗽心力衰竭導致肺淤血，肺組織水腫，刺激咳嗽感受器，引起咳嗽，尤其在夜間或平臥時加重。咳嗽可能伴有呼吸困難、端坐呼吸等癥狀。心源性咳嗽常為干咳或少量白色泡沫痰。咳嗽的病因：藥物副作用ACEI血管緊張素轉化酶抑制劑1β受體阻滯劑2胺碘酮3某些藥物可能引起咳嗽，如血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑、胺碘酮等。ACEI引起的咳嗽可能與緩激肽蓄積有關。藥物引起的咳嗽通常在停藥后緩解。需要詳細詢問患者的用藥史，排除藥物相關性咳嗽。咳嗽的病因：其他病因1上氣道咳嗽綜合征（UACS）鼻炎、鼻竇炎等引起鼻腔分泌物倒流，刺激咽喉部，引起咳嗽。2胃食管反流性咳嗽（GERC）胃酸反流刺激食管和氣道，引起咳嗽。3精神心理因素精神緊張、焦慮等可能引起習慣性咳嗽或神經性咳嗽。咳嗽的臨床表現：伴隨癥狀發熱提示感染，如肺炎、支氣管炎等。咳痰痰液的顏色、性質有助于判斷病因。喘息提示哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。呼吸困難提示氣道阻塞、肺部疾病等。咳嗽的臨床表現：咳嗽的聲音犬吠樣咳嗽常見于急性喉炎、氣管炎，聲音嘶啞。雞鳴樣回聲常見于百日咳，咳嗽后伴有深長的吸氣聲。金屬音調咳嗽提示氣管或支氣管受壓，如腫瘤、淋巴結腫大等。咳嗽的臨床表現：咳嗽的時間1夜間咳嗽常見于哮喘、心力衰竭、胃食管反流等。2晨起咳嗽常見于慢性支氣管炎、支氣管擴張等。3餐后咳嗽常見于誤吸、食管氣管瘺等。咳嗽的臨床表現：咳嗽的誘因冷空氣冷空氣刺激氣道，誘發哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。過敏原過敏原（如花粉、塵螨）誘發過敏性咳嗽。運動運動誘發運動性哮喘。咳嗽的問診要點：病史采集1起病方式急性起病多為感染，慢性起病需考慮其他病因。2咳嗽的持續時間區分急性、亞急性、慢性咳嗽。3咳嗽的性質干咳、濕咳，有無痰液，痰液的顏色、性質。4伴隨癥狀發熱、咳痰、喘息、呼吸困難等。咳嗽的問診要點：既往史呼吸系統疾病哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張、肺結核等。心血管疾病心力衰竭、冠心病等。其他疾病胃食管反流、鼻炎、鼻竇炎等。咳嗽的問診要點：用藥史ACEI血管緊張素轉化酶抑制劑β受體阻滯劑胺碘酮其他藥物詳細詢問患者的用藥史，包括處方藥、非處方藥、中藥、保健品等。注意是否有引起咳嗽的藥物，如血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）。了解用藥劑量、時間和療效，以及是否出現不良反應。咳嗽的體格檢查：一般狀況項目內容精神狀態神志是否清楚，有無嗜睡、昏迷等。營養狀況有無消瘦、貧血等。體溫有無發熱，體溫高低。呼吸頻率呼吸是否增快或減慢。咳嗽的體格檢查：呼吸系統檢查1視診觀察呼吸運動、胸廓形態、有無呼吸困難等。2觸診觸摸胸廓，檢查有無皮下氣腫、胸膜摩擦感等。3叩診叩診胸廓，判斷肺部有無實變、積液等。4聽診聽診肺部，判斷呼吸音、有無干濕啰音等。咳嗽的體格檢查：心血管系統檢查聽診聽診心音，判斷有無雜音、奔馬律等。檢查頸靜脈觀察頸靜脈是否充盈，判斷有無心力衰竭。檢查下肢檢查下肢有無水腫，判斷有無心力衰竭。咳嗽的輔助檢查：胸部X線肺炎肺結核肺癌可以顯示肺部炎癥、腫瘤、結核等病變。是常用的檢查方法，對于診斷肺炎、肺結核、肺癌等有重要意義。但對于早期病變或氣道病變，X線可能顯示不明顯。必要時需要進行CT檢查。拍攝時注意體位和呼吸配合，以獲得清晰的圖像。咳嗽的輔助檢查：CT檢查顯示肺部病變更清晰地顯示肺部炎癥、腫瘤、結核等病變。評估縱隔淋巴結評估縱隔淋巴結是否腫大，有助于判斷腫瘤分期。觀察氣道觀察氣道有無狹窄、阻塞等。咳嗽的輔助檢查：痰液檢查細菌培養明確感染病原體，指導抗生素選擇。1涂片檢查有無細菌、真菌、結核桿菌等。2細胞學檢查檢查有無腫瘤細胞。3咳嗽的輔助檢查：支氣管鏡檢查1觀察氣道直接觀察氣道黏膜，判斷有無炎癥、腫瘤、異物等。2活檢取氣道黏膜或病變組織進行活檢，明確診斷。3治療清除氣道異物、止血等。咳嗽的輔助檢查：肺功能檢查項目意義肺容量評估肺擴張程度。氣流速度評估氣道阻塞程度。支氣管舒張試驗判斷氣道阻塞是否可逆。咳嗽的鑒別診斷：感冒1病程短多為急性起病，病程較短，一般1-2周可自愈。2癥狀輕咳嗽較輕，多為干咳或少量白色痰液，伴有鼻塞、流涕、咽痛等上呼吸道癥狀。3體征少肺部聽診多無異常。咳嗽的鑒別診斷：支氣管炎急性支氣管炎多由病毒感染引起，咳嗽劇烈，可伴有發熱、咳痰等癥狀。肺部聽診可聞及干濕啰音。X線檢查無明顯異常。慢性支氣管炎有長期咳嗽、咳痰史，多與吸煙、空氣污染等有關。肺功能檢查提示氣流受限。咳嗽的鑒別診斷：肺炎發熱呼吸困難膿痰肺炎常伴有發熱、呼吸困難、咳膿痰等癥狀。肺部聽診可聞及濕啰音。X線檢查顯示肺部實變陰影。痰液細菌培養可明確病原體。血常規檢查提示白細胞升高。咳嗽的鑒別診斷：肺結核慢性咳嗽常有慢性咳嗽、咳痰、咯血等癥狀。盜汗常伴有盜汗、乏力、食欲不振等全身癥狀。結核病史可能有結核病史或結核接觸史。咳嗽的鑒別診斷：支氣管擴張慢性咳嗽慢性咳嗽、咳大量膿痰，常伴有咯血。1感染史多有反復呼吸道感染史。2肺部啰音肺部聽診可聞及濕啰音。3咳嗽的鑒別診斷：肺癌1刺激性咳嗽2咯血3胸痛刺激性咳嗽、咯血、胸痛、消瘦等癥狀。可能有吸煙史或肺癌家族史。X線或CT檢查顯示肺部腫塊。痰液細胞學檢查或支氣管鏡活檢可明確診斷。需要與肺結核、肺炎等疾病鑒別。咳嗽的治療原則：病因治療感染抗生素、抗病毒藥物等。哮喘吸入糖皮質激素、支氣管擴張劑等。腫瘤手術、放化療等。咳嗽的治療原則：對癥治療鎮咳抑制咳嗽反射，緩解咳嗽癥狀。祛痰稀釋痰液，促進痰液排出。平喘擴張氣道，緩解喘息癥狀。咳嗽的藥物治療：鎮咳藥1中樞性鎮咳藥2外周性鎮咳藥中樞性鎮咳藥通過抑制咳嗽中樞發揮作用，如可待因、右美沙芬等。外周性鎮咳藥通過抑制咳嗽反射弧的外周環節發揮作用，如苯佐那酯。鎮咳藥適用于干咳或劇烈咳嗽，但應注意不良反應和依賴性。咳嗽的藥物治療：祛痰藥黏液溶解劑乙酰半胱氨酸、溴己新等。1黏液調節劑氨溴索等。2促纖毛運動劑3祛痰藥通過稀釋痰液、促進痰液排出發揮作用。黏液溶解劑可以破壞痰液中的黏液蛋白，降低痰液黏稠度。黏液調節劑可以調節黏液分泌，減少痰液產生。促纖毛運動劑可以促進氣道纖毛運動，加速痰液排出。祛痰藥適用于痰液黏稠、不易咳出的患者。咳嗽的藥物治療：抗生素細菌性肺炎細菌性支氣管炎支氣管擴張感染抗生素適用于細菌感染引起的咳嗽，如細菌性肺炎、細菌性支氣管炎、支氣管擴張感染等。應根據痰液細菌培養結果選擇敏感抗生素。注意合理使用抗生素，避免濫用導致耐藥性。咳嗽的藥物治療：支氣管擴張劑類型藥物β2受體激動劑沙丁胺醇、特布他林等。抗膽堿能藥物異丙托溴銨、噻托溴銨等。茶堿類藥物氨茶堿、茶堿緩釋片等。咳嗽的非藥物治療：休息1保證睡眠充足的睡眠有助于身體恢復。2避免勞累避免劇烈運動和過度勞累。3減輕壓力保持心情舒暢，減輕精神壓力。咳嗽的非藥物治療：飲食調理蜂蜜蜂蜜具有潤肺止咳的作用。梨梨具有清熱化痰的作用。姜姜具有散寒止咳的作用。咳嗽的非藥物治療：環境改善保持空氣清潔避免接觸粉塵、煙霧等刺激物。保持空氣濕潤使用加濕器或濕化器。避免接觸過敏原如花粉、塵螨等。特殊類型咳嗽：百日咳特點描述病程長病程可達數月，分為卡他期、痙咳期和恢復期。痙攣性咳嗽咳嗽劇烈，呈陣發性，咳嗽后伴有雞鳴樣回聲。傳染性強通過呼吸道飛沫傳播，易在兒童中流行。特殊類型咳嗽：哮喘性咳嗽1夜間或晨起咳嗽咳嗽多在夜間或晨起發作，常伴有喘息。2氣道高反應性氣道對各種刺激高度敏感。3可逆性氣流受限支氣管舒張試驗陽性。特殊類型咳嗽：心源性咳嗽心力衰竭咳嗽多為干咳或少量白色泡沫痰，夜間或平臥時加重。呼吸困難常伴有呼吸困難、端坐呼吸等癥狀。心臟疾病史多有心臟疾病史。慢性咳嗽的評估流程1病史采集詳細詢問病史，包括咳嗽的起病方式、持續時間、性質、伴隨癥狀、既往史、用藥史等。2體格檢查進行全面的體格檢查，包括一般狀況、呼吸系統檢查、心血管系統檢查等。3輔助檢查根據病史和體格檢查結果，選擇必要的輔助檢查，如胸部X線、CT、痰液檢查、支氣管鏡檢查、肺功能檢查等。慢性咳嗽的診斷策略1明確病因2排除其他疾病3診斷首先要明確病因，如上氣道咳嗽綜合征、胃食管反流性咳嗽、咳嗽變異性哮喘等。其次要排除其他疾病，如肺結核、肺癌等。最后根據病史、體格檢查和輔助檢查結果，綜合分析，做出診斷。咳嗽變異性哮喘的診斷與治療咳嗽以慢性咳嗽為主要表現。1氣道高反應性對各種刺激敏感。2支氣管舒張試驗陽性氣流受限可逆。3咳嗽變異性哮喘的診斷主要依據臨床表現、氣道高反應性和支氣管舒張試驗。治療以吸入糖皮質激素和支氣管擴張劑為主。需要長期管理，控制氣道炎癥，預防哮喘發作。上氣道咳嗽綜合征（UACS）特點描述鼻后滴流鼻腔分泌物倒流，刺激咽喉部。咽部不適常感咽癢、咽干、異物感等。咳嗽咳嗽多為刺激性干咳，常在夜間加重。胃食管反流性咳嗽（GERC）1反酸、燒心常伴有反酸、燒心等癥狀。2夜間咳嗽咳嗽多在夜間或平臥時加重。3胃鏡檢查胃鏡檢查可發現食管炎癥或糜爛。感染后咳嗽的處理休息保證充足的休息，