工傷認定申請表申請人：受傷害職工：是否參加工傷保險:用人單位社會保險登記證編號：申請人與受傷害職工關系：申請人地址：郵政編碼：聯系人：聯系電話：法律文書送達地址：填表日期：年月日德州市人力資源和社會保障局制職工姓名性別出生年月身份證號碼聯系電話家庭住址郵政編碼工作單位郵政編碼法定代表人聯系電話單位地址參加工作時間職業、工種或工作崗位工時制度事故時間診斷時間傷害部位或疾病名稱接觸職業病危害時間接觸職業病危害崗位職業病名稱受傷害經過簡述（可附頁）：

受傷害職工或親屬意見：本人（親屬）認為符合《工傷保險條例》第三章第（）條第（）項之規定，應認定為。（工傷或視同工傷）本人（親屬）自愿選擇（□委托單位代簽代收；□到市人力資源和社會保障局領取；□郵寄送達；□委托郵寄給單位代收送達）作為本次工傷認定過程中的各項法律文書的送達方式。（注：請在您選擇的□內打√并摁手印。）簽字（手印）：年月日用人單位意見：本單位認為符合《工傷保險條例》第三章第（）條第（）項之規定，應認定為。（工傷或視同工傷）本單位承諾提供的有關材料均屬實，如有虛假情況，承擔一切法律責任。經辦人簽字：負責人簽字：單位印章年月日市人力資源和社會保障行政部門審查資料情況和受理意見：經辦人簽字：負責人簽字：印章年月日備注：填表說明1．鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。2．申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。3．事業單位職工填寫職業類別，企業職工填寫工作崗位（或工種）類別。4．傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。5．診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。6．職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書填寫，接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業病的不填。7．受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。屬于下列情況應提供相關的證明材料：（1）因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。（2）由于交通事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。（4）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救和死亡證明。（5）屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規規定，提交有效證明。（6）屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及醫療機構對舊傷復發的診斷證明。對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。8．受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實。9．用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。10．人力資源和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況，是否受理的意見。證人證言姓名身份證號性別聯系電話現住址與受傷職工關系工作單位是否目擊現場以上所述屬實，如作偽證，愿負法律責任。簽字（蓋手印）：年月日證人身份證復印件粘貼處：注：1.證人出具證言應屬所見所聞，實事求是。2.證人證言不少于2人，若多于2人或證言內容較多可加附頁。證人證言姓名身份證號性別聯系電話現住址與受傷職工關系工作單位是否目擊現場以上所述屬實，如作偽證，愿負法律責任。