消化內(nèi)科疑難病例討論姜海行2018.10.31

目錄第一部分/病例介紹第二部分/討論第三部分/知識(shí)點(diǎn)第四部分/總結(jié)第一部分PARTONE病歷資料病歷資料姓名：梁某某，性別：女，年齡：17歲3月住院號(hào)：1268755入院時(shí)間：2018.10.12主訴：腹脹、雙下肢水腫10月余無明顯誘因下出現(xiàn)腹脹，雙下肢水腫，無明顯腹痛胸悶、氣促，無顏面浮腫，無惡心、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱，無解黑便，無關(guān)節(jié)腫痛，患者未就診。2018年初現(xiàn)病史到南寧市第二人民醫(yī)院就診，查血常規(guī)：血紅蛋白89g/l，血小板計(jì)數(shù)79*10~9/l；心肌酶：肌酸激酶923U/L，肌酸激酶同工酶64U/L，乳酸脫氫酶315U/L；凝血功能：PT24.7s，APTT51.8s。全腹部CT平掃+增強(qiáng)：1.肝硬化并腹水（中等量）2.肝內(nèi)多發(fā)低密度結(jié)節(jié)影，考慮肝硬化結(jié)節(jié)3.考慮膽囊炎4.胰腺體尾部飽滿5.左腎小結(jié)石。予腹腔穿刺引流、護(hù)肝、補(bǔ)充凝血因子、護(hù)胃等治療，患者腹脹、雙下肢浮腫較前消退。2018年9月22日到我院就診收入院2018年10月12日既往史：否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病、肝炎病史，無服用藥物病史個(gè)人史：否認(rèn)煙酒嗜好。無食魚生史，否認(rèn)毒物接觸史。T：36.5oC，P：107次/分，R：20次/分，BP：115/75mmHg14專科體檢：23入院時(shí)體格檢查雙下肢輕度凹陷性水腫。各關(guān)節(jié)未見異常，活動(dòng)無受限。生理反射存在，病理反射未引出。神志清楚，肝病面容，皮膚鞏膜無黃染，全身淋巴結(jié)未捫及腫大，無肝掌和蜘蛛痣，頸靜脈正常。胸廓對(duì)稱無畸形，無局部隆起或凹陷，胸壁無壓痛，呼吸節(jié)律規(guī)整。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率107次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部外形正常，全腹柔軟，無壓痛及反跳痛，腹部未觸及包塊，肝臟肋下未觸及，脾臟肋下未觸及。移動(dòng)性濁音陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)*5.86*10~9/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)*3.40*10~12/L，血紅蛋白*96.70g/l，血小板計(jì)數(shù)*81.90*10~9/L，中性粒細(xì)胞百分比0.462，平均紅細(xì)胞體積*88.55fl，平均RBC血紅蛋白含量*28.44pg，平均RBC血紅蛋白濃度*321.20g/l尿常規(guī)尿常規(guī)：尿蛋白*弱陽性，尿膽原2+，葡萄糖2+，草酸鈣結(jié)晶(鏡檢)+++/HP。大便常規(guī)潛血（-）大便找蟲卵陰性實(shí)驗(yàn)室檢查

肝功能肝功能：總膽紅素*22.90μmol/L，直接膽紅素11.40μmol/L，白蛋白*19.0g/L，總蛋白*58.3g/L，白蛋白/球蛋白0.5，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶*174.2U/L，總膽汁酸85.95μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶*41U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶*82U/L，堿性磷酸酶*147U/L。腎功能尿素*4.50mmol/L，肌酐*55μmol/L，尿酸*147μmol/L，內(nèi)生肌酐清除率69ml/min。心肌酶肌酸激酶451U/l，肌酸激酶同工酶MB36.6U/L，乳酸脫氫酶*305U/L，α羥丁酸脫氫酶227U/L實(shí)驗(yàn)室檢查

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腫瘤標(biāo)志物凝血功能血脂、血糖凝血酶原時(shí)間18.30S↑，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.54，纖維蛋白原1.24g/L，D-二聚體461ng/ml，凝血酶原活動(dòng)度49%，活化部分凝血酶時(shí)間39.70S甲胎蛋白AFP*12.67ng/ml。糖基抗原CA125334.50U/ml高密度脂蛋白膽固醇*0.890mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇*1.690mmol/L，空腹+餐后2小時(shí)血糖正常免疫方面檢查：

自身免疫性肝病自身抗體譜、自身抗體常用組合2均陰性免疫球蛋白三項(xiàng)：免疫球蛋白G25.300g/L，免疫球蛋白M3.300g/L補(bǔ)體C30.468g/L，補(bǔ)體C40.105g/L。抗鏈球菌溶血素O707.6IU/ml。CRP、血沉、類風(fēng)濕因子正常病毒性肝炎抗體陰性免疫方面檢查：

甲狀腺功能：三碘甲狀腺原氨酸*1.03nmol/l↓，甲狀腺素*65.88nmol/l↓，TSH正常空腹血糖、餐后2H血糖，糖化血紅蛋白、血清肌鈣蛋白I、血氨正常廣西職業(yè)病研究所毒物檢查：血鉛、汞、砷等陰性銅藍(lán)蛋白23.0mg/L↓。銅3.40μmol/L。24小時(shí)尿銅[儀器結(jié)果]2.89μmol/L，24小時(shí)尿銅8.09μmol/24h13C呼氣試驗(yàn)Hp檢驗(yàn)報(bào)告：DOB14.9，陽性影像學(xué)檢查結(jié)果腹部超聲：1.肝局灶性病變：二葉多發(fā)，考慮再生結(jié)節(jié)；肝硬化；膽囊壁增厚聲像；胰腺回聲光點(diǎn)增粗、不均勻聲像；下腹腔積液，建議超聲引導(dǎo)下穿刺；脾、雙腎、膀胱回聲未見異常；雙側(cè)輸尿管未見擴(kuò)張CT提示：1、肝硬化腹水脾大；2、盆腔積液。腹水穿刺結(jié)果2018年10月17日在超聲室行超聲引導(dǎo)下腹腔積液穿刺抽液術(shù)，抽出清亮液120ml，腹水常規(guī)：眼觀淺黃清亮，李凡他試驗(yàn)陰性，有核細(xì)胞總數(shù)160*10~6/L，多葉核細(xì)胞百分比10，單個(gè)核細(xì)胞百分比90。腹水生化：腺苷脫氨酶2.2U/L，葡萄糖(漿膜腔)7.9mmol/L，蛋白測定(漿膜腔)6.9g/L，乳酸脫氫酶測定(漿膜腔)51U/L，白蛋白*3.1g/L。糖基抗原CA125427.80U/ml。腹水培養(yǎng)：無細(xì)菌生長，未培養(yǎng)出真菌。腹水涂片：未找到細(xì)菌、未找到真菌、未找到抗酸桿菌腹水SAAG11第二部分PARTTWO討論問題：入院初步診斷？進(jìn)一步處理？17年輕女性，慢性起病；以“腹脹、雙下肢水腫10月余”為主要癥狀入院病情總結(jié)化驗(yàn)炎癥指標(biāo)：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、CRP增高大便潛血陽性影像學(xué)檢查CT:1、肝硬化腹水脾大；2、盆腔積液B超提示：脾大、肝硬化、腹水你知道導(dǎo)致肝硬化的病因有哪些嗎？

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...........所有的慢性肝病最終都導(dǎo)致肝硬化病毒性肝炎NAFL和NASH酒精性肝病（ALD）自身免疫性肝病：AIH、PBC、PSC遺傳性肝病：CHF、Alagilli綜合征........代謝性肝病：銅、鐵、卟啉、氨基酸、尿素糖、果糖、乳糖、膽紅素、膽汁酸、脂蛋白和脂質(zhì)等的代謝累及膽管的疾病累及血管的肝病：影響到肝靜脈、門靜脈、肝動(dòng)脈及分支鑒別診斷

查丙肝、乙肝、丁肝、戊肝、EB病毒、巨細(xì)胞病毒抗體均陰性

無長期飲酒史

無吃魚生及至血吸蟲疫區(qū)

否認(rèn)藥物、毒物接觸史

病毒、酒精、毒物藥物寄生蟲鑒別診斷自身免疫性肝病？

青年女性，無發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、皮膚瘙癢，查肝臟B超、免疫類全套、自身抗體、自免肝全套等檢查心源性？

患者下肢浮腫，但無胸悶、氣促，故心源性疾病繼發(fā)肝淤血可能性不大，查心臟B超。血管性？可引起肝臟淤血、肝大、腹水，查門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈B超，必要時(shí)查腹部CTA。鑒別診斷代謝性？

肝豆?fàn)詈俗冃裕壳嗌倌昊颊叱霈F(xiàn)不明原因肝炎、肝硬化、脾腫大要考慮本病。故予以完善銅藍(lán)蛋白測定、頭顱MRI、眼科會(huì)診。

原發(fā)性肝癌？患者肝硬化，有結(jié)節(jié)，需考慮，但患者一般情況可，無進(jìn)行性消瘦，AFP輕度增高，腹部B超見肝內(nèi)占位性病變，建議超聲造影。該患者輔助檢查特點(diǎn)

血象“二系”異常低蛋白血癥無明顯肝細(xì)胞、膽道損害

自身抗體全套陰性？

銅藍(lán)蛋白下降

心臟彩超正常完善檢查頭顱MRI：右側(cè)側(cè)腦室后角旁輕度腦白質(zhì)脫髓鞘改變；輕度腦萎縮。肝臟超聲造影：肝局灶性病變：二葉多發(fā)，LI-RADS分類3類，考慮再生結(jié)節(jié)，肝硬化眼科會(huì)診：有K-F環(huán)青少年血小板、紅細(xì)胞降低，低蛋白血癥CT、超聲提示肝硬化、腹水、脾大銅藍(lán)蛋白降低有K-F環(huán)0青少年血小板、紅細(xì)胞降低，CT、超聲提示肝硬化、腹水、脾大銅藍(lán)蛋白降低添加你的小標(biāo)題點(diǎn)擊輸入本欄的具體文本說明內(nèi)容添加你的大標(biāo)題評(píng)分2+2=4分第三部分PARTTREE知識(shí)學(xué)習(xí)

wilson病

肝豆?fàn)詈俗冃訧ntroductionWilson病是一種遺傳性銅代謝障礙疾病疾病，導(dǎo)致銅在體內(nèi)沉積，以腦部和肝臟為著。病因?yàn)?3號(hào)常染色體的ATP7B基因變異所致。Wilson可在任何年齡發(fā)病。Wilson病臨床表現(xiàn)呈多樣性，主要表現(xiàn)為肝臟疾病和肝硬化、精神癥狀、角膜色素環(huán)（K-F環(huán)）以及肝硬化相關(guān)急性溶血發(fā)作作為一種遺傳性疾病，Wilson病基因頻率為1/90—1/150，發(fā)病率為1/30000。發(fā)病年齡大部分在5-40歲之間年齡最小的患者——11月齡——3歲時(shí)已進(jìn)展為肝硬化——5歲時(shí)急性肝衰竭年齡最大的患者——>80歲Wilson病的危害銅在肝臟代謝

臨床表現(xiàn)---神經(jīng)系統(tǒng)癥狀肝臟癥狀——可模擬各種肝病眼部損害K-F環(huán)精神癥狀——以錐體外系損傷為主，精神癥狀表現(xiàn)多樣溶血其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀Ⅰ運(yùn)動(dòng)不能?強(qiáng)直綜合征，表現(xiàn)類似于帕金森病；Ⅱ以震顫為主要表現(xiàn)的假性硬化癥；Ⅲ共濟(jì)失調(diào)；Ⅳ肌張力障礙綜合征。錐體外系癥狀肝臟癥狀

Wilson病肝臟受累患者可以表現(xiàn)為任何類型的肝臟疾病急性肝功能不全任何年輕的急性肝炎患者均應(yīng)警惕Wilson病的可能。慢性肝炎及肝硬化多數(shù)患者存在慢性肝臟疾病的臨床表現(xiàn)，并存在代償期或失代償期肝硬化。HLD肝臟影像學(xué)表現(xiàn)肝硬化、巨脾，晚期可出現(xiàn)腹水眼部損害角膜色素環(huán)（K-F環(huán)）：是Wilson病的標(biāo)志性體征。應(yīng)用裂隙燈檢查即可辨別溶血約12%臨床患者存在溶血表現(xiàn)，這些患者的溶血可能僅發(fā)生一次，也可能反復(fù)出現(xiàn)并且呈慢性化。Coombs陰性的溶血性貧血可以是Wilson病的首發(fā)癥狀，但顯著的溶血主要與嚴(yán)重的肝臟疾病有關(guān)。肝細(xì)胞老化可能導(dǎo)致大量儲(chǔ)備的銅釋放，可能進(jìn)一步加重溶血。部分存在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，曾出現(xiàn)的一過性黃疸可能為溶血所導(dǎo)致。精神癥狀約1/3患者行為及精神癥狀先于神經(jīng)系統(tǒng)或肝臟受累癥狀出現(xiàn)。Wilson病患兒可出現(xiàn)厭學(xué)、人格改變、沖動(dòng)、情緒波動(dòng)、露陰癖及不恰當(dāng)行為，這些首發(fā)癥狀經(jīng)常被誤診為青春期行為異常。老年人精神異常表現(xiàn)類似于偏執(zhí)型精神分裂癥或抑郁癥，但認(rèn)知功能多無明顯損害。其它腎臟肌疾病（包括氨基酸尿伴腎結(jié)石、高鈣尿癥伴腎鈣質(zhì)沉著癥）、心肌病、肌病、軟骨鈣質(zhì)沉著癥伴骨關(guān)節(jié)炎、胰腺炎、不孕或反復(fù)流產(chǎn)。DiagnosticmethodsⅠ血清銅藍(lán)蛋白Ⅱ血清銅Ⅲ尿銅排泄Ⅳ肝銅水平Ⅴ肝組織學(xué)改變Ⅵ神經(jīng)系統(tǒng)檢查及大腦影像學(xué)表現(xiàn)Ⅶ基因檢測Ⅷ家庭成員篩查原版Wilson病評(píng)分系統(tǒng)Diagnosticmethods血清銅藍(lán)蛋白

Serumceruloplasmin

血清銅藍(lán)蛋白的正常低限水平在0.15～0.2g/L，而其在Wilson病患者中的濃度多低于0.1g/L。

血清銅藍(lán)蛋白水平并不能充分診斷或除外Wilson病（約50%肝臟受累的Wilson病患者中銅藍(lán)蛋白處于正常低限水平，而神經(jīng)系統(tǒng)受累的患者多顯著降低。在嚴(yán)重的腎臟或小腸丟失蛋白、吸收不良綜合征或任何原因?qū)е碌慕K末期肝病患者中，血清銅藍(lán)蛋白水平也可下降。約20%的雜合子攜帶者也可出現(xiàn)血清銅藍(lán)蛋白水平下降)Diagnosticmethods血清銅

Serumcopper用于監(jiān)測藥物治療的療效，而非Wilson病的診斷Diagnosticmethods

尿銅排泄

Urinarycopperexcretion(正常人尿銅幾乎檢測不到)

未經(jīng)治患者基線尿銅排泄量高于1.6umol/24h則考慮診斷Wilson病。但16%～23%患者的尿銅排泄量低于1.6umol/24h。當(dāng)無癥狀兒童尿銅排泄量高于0.64umol/24h時(shí)則提示W(wǎng)ilson病Diagnosticmethods肝銅水平

Hepaticparenchymalcopperconcentration肝臟銅沉積是Wilson病的標(biāo)志性病變組織化學(xué)染色方法僅能識(shí)別出近10%的患者肝銅含量>4umol/g干重為Wilson病診斷的最佳生物化學(xué)依據(jù)Diagnosticmethods神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)查結(jié)果和影像學(xué)的大腦成像

Neurologicfindingsandradiologicimagingofthebrain運(yùn)動(dòng)不能，強(qiáng)直綜合征，表現(xiàn)類似于帕金森病；以震顫為主要表現(xiàn)的假性硬化癥；共濟(jì)失調(diào)；肌張力障礙綜合征。MRI及CT檢查可能檢測到基底神經(jīng)節(jié)結(jié)構(gòu)異常，常表現(xiàn)為基底神經(jīng)節(jié)區(qū)CT顯示密度增高或該區(qū)MRIT2相高強(qiáng)度信號(hào)表現(xiàn)Diagnosticmethods基因檢測

Genetictesting

①13號(hào)常染色體的ATP7B基因變異是病因。

②基因編碼位于肝細(xì)胞高爾基體外側(cè)網(wǎng)絡(luò)上的P型銅轉(zhuǎn)運(yùn)ATP酶。

③ATP7B蛋白用于將銅由細(xì)胞內(nèi)伴侶蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)至分泌途徑Diagnosticmethods家庭成員篩查

同胞兄弟或姐妹為純合子患者的幾率為25%，后代患該病的幾率為0.5%，因此在源頭患者的子女中進(jìn)行ATP7B基因突變分析是發(fā)現(xiàn)潛在Wilson病的有效方法。對(duì)于雜合子攜帶者的診斷很困難，但可根據(jù)其同胞兄弟姐妹的源頭患者進(jìn)行突變分析，從而進(jìn)行疾病的篩查。治療肝移植

Wilson病導(dǎo)致的急性肝衰