衛辦醫政發［2011）70號文件附件

賁門失弛緩癥內鏡下氣囊擴張術臨床路徑

（2011年版）

一、賁門失弛緩癥內鏡下氣囊擴張術臨床路徑標準住

院流程

（-）適用對象。

第一診斷為賁門失弛緩癥（IQZQK220）o

行內鏡下氣囊擴張術（429204）o

（二）診斷依據。

根據《臨床診療指南-消化系統疾病分冊》（中華醫學

會編著，人民衛生出版社，2007年11月第2版）。

L癥狀：吞咽困難，可伴有反食、胸痛、夜間嗆咳，病

程長，病情反復，時輕時重。

2體征：可無特殊體征或有營養不良的體征。

3輔助檢查：食管造影或上消化道造影、食管壓力測定

等符合賁門失弛緩癥，胃鏡檢查除外食管下段、賁門部其他

病變。

（三）治療方案的選擇。

根據《臨床診療指南-消化系統疾病分冊》（中華醫學

會編著，人民衛生出版社，2007年11月第2版）。

L一般治療：改變進食方式，包括流食伴流食、緩慢

進食等。

2藥物治療：鈣離子拮抗劑、硝酸鹽制劑等。

3內鏡下擴張或肉毒桿菌毒素局部注射。

4以上治療無效者，可考慮其他治療(外科等)。

(四)標準住院日為6-7天。

(五)進入路徑標準。

L第一診斷必須符合IALRK220賁門失弛緩癥疾病

編碼。

2當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要

特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以

進入路徑。

(六)住院期間檢查項目。

L必需的檢查項目：

(1)血常規、尿常規、大便常規罐血；

(2)血生化檢查：肝功能、腎功能、電解質、血糖、

凝血時間和活動度；

(3)感染性疾病篩查(麗HXHIY梅毒等)；

(4)胸片、心電圖、腹部超聲檢查；

(5)食管造影或上消化道造影、食管壓力測定、胃鏡

檢查。

2根據患者病情可選擇的檢查項目：

（1）胃鏡檢查時如遇可疑病變，應作活檢送病理學檢

查，以除外食管下段、賁門部其他病變，特別是惡性病變；

（2）胸腹CE

以上檢查可在住院前完成，也可在住院后進行。

（七）治療方案和藥物選擇。

L必要時術前需糾正電解質紊亂，維持酸堿平衡，并給

予一定腸外營養支持治療。

2術前內鏡顯示合并食管炎患者給予抑酸劑受

體拮抗劑）及粘膜保護劑，修復食管粘膜，減低術后穿孔、

出血和感染風險。

3術后給予抑酸劑（PPI/H2受體拮抗劑）及粘膜保護劑。

4抗生素（必要時）。

（A）出院標準。

L診斷已明確。

2治療后癥狀減輕。

（九）變異及原因分析。

L食管造影或上消化道造影、胃鏡檢查提示其他病變，

如腫瘤等，不進入本路徑。

2”必需的檢查項目”中食管造影或上消化道造影、食

管壓力測定或胃鏡檢查，如安排在住院后完成，住院時間可

在此路徑的基礎上延長住院時間2天。

3伴明顯營養不良、年老患者以及曾經接受過介入或手

術治療的賁門失弛緩癥患者，需延長住院時間，全面檢查評

估食管、賁門解剖功能，適當改善營養狀況，建議不進入本

路徑。

4賁門失弛緩癥內鏡下氣囊擴張術合并食管賁門出血、

穿孔等風險大。出現以上并發癥后，進入相應的臨床路徑處

理。

5賁門失弛緩癥經內鏡下氣囊擴張和肉毒桿菌毒素治

療無效者，可重復食管壓力測定，分析治療無效的原因，制

定嚴格的內科保守治療方案，必要時考慮其他治療，不進入

或退出本路徑。

二、賁門失弛緩癥內鏡下氣囊擴張術臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為賁門失弛緩癥（ICDTO：K22.0）

行內鏡下氣囊擴張術（ICD-9-CM-3:42.9204）

患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：

住院日期：年一月一日出院日期：年一月—日標準住院日：6-7天

日期住院第1天

主□采集病史及體格檢查

要□完成病歷書寫

診□安排化驗檢查

療

I

作

長期醫囑：

□內科二級護理常規

□流食/半流食

□如存在食管潴留，需要禁食、必要時留胃管、鹽水清洗食管

重□其他（視基礎疾病而定）

點□患者既往基礎用藥

醫

囑臨時醫囑：

□靜脈輸液：糾正電解質、酸堿平衡紊亂，營養支持（必要時）

□血、尿常規、大便常規+潛血、感染指標、肝功能、腎功能、血糖、凝血功能（非空腹

可次日查肝功及血糖）

□胸片、心電圖、腹部超聲

□入院宣教（環境、設施、人員等）

主要□入院護理評估：二級護理

護理□注意事項（調整飲食，抬高床頭，睡前3小時不進食）

工作

病情□無口有，原因：

變異1.

記錄2.

護士

簽名

醫師

簽名

日期住院第2天住院第3天

□上級醫師查房，完成上級醫師查房記錄□完成三級醫生查房記錄

□完善生化檢查及心電圖□內鏡下治療

主□完善有關檢查項目（包括術前感染篩查項目）□術后密切監測并發癥

要向患者及家屬交代病情，簽署內鏡下治療知□完成術后病程記錄

診情同意書□進一步完善相關檢查

療

工

作

長期醫囑：長期醫囑：

□內科二級護理常規□內科特級/?級護理常規

□流食/半流食□內鏡下擴張術后禁食水24小時密切觀

□如存在食管潴留，需要禁食、必要時留胃管、察情變化，尤其是有無食管穿孔、出血

鹽水清洗食管并發癥

□明日早禁食水□如無穿孔并發癥，口服硫糖鋁或其他粘

□其他（視基礎疾病而定）膜保護劑1周

重

□患者既往基礎用藥

點

臨時醫囑：

醫

臨時醫囑：□術后靜脈輸液，使用抑酸劑

囑

□明II行內鏡下治療□如無穿孔、出血等并發癥，術后4小時

□對合并食管炎者給予抑酸劑及粘膜保護劑可進流食、半流食

□食管壓力測定（必要時）□抗生素（必要時）

□上消化道造影

□胸片、腹部超聲（必要時）

□內鏡下超聲（必要時）

□注意事項，進少量清流食□內科特級/一級護理常規

主要

□注意事項，觀察進食情況

護理

□觀察并發癥

工作

口無口有，原因：口無口有，原因：

病情

1.1.

變異

2.2.

記錄

護士

簽名

醫師

簽名

住院第6-7天

日期住院第4-5天

（出院日）

□上級醫師查房□繼續觀察療效

□觀察療效□上級醫師查房，決定是否可以出院。擬定

主

□密切監測并發癥出院后門診隨診計戈1、出院后注意事項

要

□完成病程記錄□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等

診

療

工

作

長期醫囑：長期醫囑：

□內科二級護理常規□內科三級護理常規

□半流食或普食□普食

□患者既往基礎用藥□患者既往基礎用藥

重□抑酸劑和粘膜保護劑□繼續口服抑酸劑和粘膜保護劑

點

醫臨時醫囑：臨時醫囑：

囑□今日出院

□常規護理□常規護理

主要□觀察進食情況□觀察進食情況

護理□出院醫囑：出院后飲食注意事宜

工作

口無口有，原因：口無□有，原因：

病情

1.1.

變異

2.2.

記錄

護士

簽名

醫師

簽名

肝硬化并發肝性腦病臨床路徑

（2011年版）

一、肝硬化并發肝性腦病臨床路徑標準住院流程

（-）適用對象。

第一診斷為肝硬化并發肝性腦病（ICD-1QK72903伴K

741-4（746/K7Q301/K7L701/K76102/P788/A527tK7Z網。

（二）診斷依據。

根據《實用內科學》（陳潮珠主編，人民衛生出版社，

2005年,第十二版）。

L肝硬化病史。

2有神經精神癥狀及體征，或雖無神經精神癥狀及體

征，但神經心理智能測試至少有兩項異常。

3有引起肝性腦病的誘因。

4排除其他引起神經精神癥狀的原因。

（三）治療方案的選擇。

根據《實用內科學》（陳潮珠主編，人民衛生出版社，

2005年，第十二版）。

1去除誘因。

2對癥及支持治療。

3針對發病機理采取措施。

4基礎疾病的治療。

（四）標準住院日為13-14HO

（五）進入路徑標準。

L第一診斷必須符合ICD-1QK72903伴K741-K746

/K70.301/K7L701/K76.102/P788/A527fK77.0冊干硬化

并發肝性腦病疾病編碼。

2符合需要住院的指征：臨床分期為有臨床癥狀的肝性

腦病（即I-W期）。

3當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要

特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以

進入路徑。

（六）住院期間檢查項目。

L必需的檢查項目：

（1）血常規、尿常規、大便常規偈血；

（2）肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、血氨、血

氣分析；

（3）胸片、心電圖、腹部B超。

2根據患者情況可選擇：頭顱CT或MU、腦電圖。

3疑有顱內感染者可選擇：腦脊液檢查。

（七）治療方案與藥物選擇。

1?去除誘因：包括積極止血、清除腸道積血、積極控制

感染、糾正水電解質紊亂、消除便秘、改善腎功能、禁用鎮

靜劑、避免大量利尿和放腹水等。

2對癥及支持治療。

(D經口、鼻飼或靜脈營養。

(2)熱量供應：35-40kcal/Kg/d以碳水化合物為主。

(3)蛋白質供應：肝性腦病I、II期開始數日20g/d

III、W期開始數日禁食；每2-3天增加10g/d；加量至

L2g/Kg/d以植物蛋白為主。

(4)其他對癥支持治療：包括維持水、電解質、酸堿

平衡；有低蛋白血癥者靜脈輸注血漿、白蛋白；有腦水腫者

給予脫水治療等。

3針對發病機理采取措施：

(1)減少腸道內氨及其他有害物質的生成和吸收：

①清潔腸道：口服或鼻飼2%硫酸鎂30-60ml導瀉，

或乳果糖進行灌腸(必要時)；

②降低腸道PH先以乳果糖口服或鼻飼，然后每小時追

加1次，直至大便排出；適當調整劑量以保證每日2-3次

軟便為宜；

③抑制腸道細菌生長：應用腸道益生菌制劑；

④抗菌藥物的應用：選擇腸道不吸收的抗生素，如利福

昔明。

(2)促進氨的代謝、拮抗假性神經遞質、改善氨基酸

平衡。

①降血氨藥物：包括門冬氨酸一鳥氨酸(嚴重腎功能不

全患者，即血清肌酎＞3蟀/dL時禁用）、精氨酸（高氯性酸中

毒及腎功能不全患者禁用）等。

②拮抗假性神經遞質：考慮可能用過苯二氮卓類藥物者

可靜脈注射氟馬西尼；有椎體外系體征用其他方案治療無效

者可口服溟隱亭。

③改善氨基酸平衡：支鏈氨基酸靜脈輸注。

4基礎疾病的治療：包括改善肝功能等。

（A）出院標準。

L誘因去除、神經精神癥狀及體征消失。

2停止靜脈輸液，至少3天。

（九）變異及原因分析。

L經治療后，神經精神癥狀及體征消失，但仍有大量腹

水或食管胃底靜脈曲張合并出血，則退出該路徑，進入相應

的臨床路徑。

2經治療后，神經精神癥狀及體征無改善，且肝細胞功

能嚴重障礙或進行性惡化時，則退出該路徑，進入相應的臨

床路徑。

二、肝硬化并發肝性腦病臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為肝硬化并發肝性腦病（ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K

71.701/K76.102/P78.8/A52.7tK77.0*）

患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：

住院日期：年—月一日出院日期：年一月—日標準住院日：13-14日

日期住院第1-2天

□詢問病史及體格檢查

主□完成病歷書寫

要□開化驗單

診□上級醫師查房，初步確定診斷

療□根據急查的輔助檢查結果進一步確定診斷

工□確定發病誘因開始治療

作□向患者家屬告病重或病危通知，并簽署病重或病危通知書（必要時）

□簽署自費藥品使用同意書

長期醫囑：

□內科護理常規

□特級護理

□低蛋白飲食或禁食

□記24小時出入量

□記大便次數及量

□視病情通知病重或病危

□吸氧

□對癥及支持治療，糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂等

□乳果糖口服或鼻飼

□腸道益生菌制劑

重□鹽酸精氨酸靜脈輸注（必要時，高氯性酸中毒或腎功能不全患者禁用）

點

□支鏈氨基酸靜脈輸注

醫

□保肝藥物

囑

臨時醫囑：

□血常規、尿常規、大便常規+潛血

□肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、血氨、血氣分析

□胸片、心電圖、腹部B超

□腹部、頭顱CT或MRI、腦電圖（必要時）

□腦脊液檢查（必要時）

□乳果糖灌腸（必要時，并可根據情況酌情調整劑量）

□弱酸灌腸（必要時）

□乳果糖45ml口服或鼻飼（必要時）

□其他降氨治療（鳥氨酸-門冬氨酸必要時）

□深度昏迷、有腦水腫者給予脫水治療（必要時）

□其他醫囑：心臟監護等

主

要□介紹病房環境、設施和設備

護

理□入院護理評估

工

作□宣教

□做好飲食指導，且囑其家屬配合，嚴格遵醫囑進食

病情□無口有，原因：

犯

異

1.

記

錄

2.

護士

簽名

醫師

簽名

日期住院第2-3天住院第3-10天

□上級醫師查房□上級醫師查房

主

□完成入院檢查□記錄生命體征、每日出入量、大便量

要

□繼續治療□觀察神經精神癥狀及體征變化

診

□評價誘因是否去除□根據其他檢查結果進行鑒別診斷，判斷是否合并

療

□必要的相關科室會診其他肝硬化并發癥

工

□完成上級醫師查房記錄等病歷書寫□調整治療方案

作

□視病情變化進行相關科室會診

□完成病程記錄

長期醫囑：長期醫囑：

□內科護理常規□內科護理常規

□特級/-一級護理□低蛋白飲食或禁食

□低蛋白飲食或禁食□記24小時出入量

□記24小時出入量□記大便次數及量

□記大便次數及量□視病情通知病重或病危

□視病情通知病重或病危□對癥及支持治療，糾正水、電解質、酸堿平衡紊

□對癥及支持治療,糾正水、電解質、亂等

酸堿平衡紊亂等□酌情通知病危或病重

□審核/酌情調整降氨治療劑量□酌情更改護理級別

重

□保肝藥物□飲食：根據神經精神癥狀調整飲食蛋白量

點

臨時醫囑：□調整乳果糖口服劑量，維持軟便次/日

醫2-3

□血緞，（必要時）□神經精神癥狀及體征好轉后逐漸減量、停用靜脈

囑

□血氣分析（必要時）治療

□電解質（必要時）□其他醫囑

□肝腎功、凝血功能、血常規（必要）臨時醫囑：

□心電監護（必要時）□復查血常規、大便常規+潛血

□其他醫囑□復查肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、血氨、

血氣分析

□吸氧（必要時）

□心電監護（必要時）

□輸注血漿（必要時）

□輸注白蛋白（必要時）

□其他醫囑

主要□觀察患者病情變化，尤其是神志的□觀察患者病情變化

護理變化□滿足患者的各種生活需要

工作□監測患者生命體征變化□做好用藥的指導

病情口無口有，原因：口無□有，原因：

變異1.1.

記錄2.2.

護士

簽名

醫師

簽名

住院第13-14天

日期住院第11-12天

（出院日）

主□上級醫師查房□上級醫師查房，進行評估，明確是否可

要□記錄生命體征、每日出入量、大便量出院

診□觀察神經精神癥狀及體征變化□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等

療□調整治療方案□向患者交代出院后的注意事項，如：返

工□完成病程記錄院復診的時間、地點，發生緊急情況時

作的處理等

長期醫囑：出院醫囑：

□飲食：調整蛋白攝入1.2g/Kg/d；以植物□出院帶藥

重蛋白為主□其他醫囑

點□調整乳果糖口服劑量，維持軟便2-3次/日□定期門診隨訪

醫□其他醫囑

囑臨時醫囑：

□復查血常規、大便常規+潛血

□復查肝腎功能、電解質、血糖、血氨

□其他醫囑

主要□觀察患者病情變化□指導患者辦理出院手續

護理□滿足患者的各種生活需要□做好患者出院后的飲食指導

工作□做好用藥的指導

病情口無口有，原因：□無口有，原因：

變異1.1.

記錄2.2.

護士

簽名

醫師

簽名

肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血

（內科治療）臨床路徑

（2011年版）

一、肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血（內科治療）臨床

路徑標準住院流程

（-）適用對象。

第一診斷為肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血

（ICD-1QK70t-4C76t/B65）伴I9S32。

（二）診斷依據。

根據《實用內科學》（復旦大學醫學院編著，人民衛生

出版社，2005年9月第12版）、《肝硬化門靜脈高壓食管胃

靜脈曲張出血的防治共識（2008杭州）》（中華醫學會消化病

學分會、中華醫學會肝病學分會、中華醫學會消化內鏡學分

會）等臨床診斷及治療指南。

L肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張診斷明確。

2食管胃靜脈曲張出血的診斷：出血48小時內進行胃

鏡檢查是診斷食管胃靜脈曲張出血唯一可靠的方法。內鏡下

可見曲張靜脈活動性出血滲血和噴血）、曲張靜脈上有“血

栓頭”、雖未發現其他部位有出血病灶但有明顯的靜脈曲張。

3食管胃靜脈曲張出血未控制的征象：72小時內出現以

下表現之一者為繼續出血。

①6小時內輸血4個單位以上，生命體征不穩定（收縮

壓VZOm田§心率＞100次份或心率增加＞20次冷）；

②間斷嘔血或便血，收縮壓降低＞20rmHg或心率增加＞20

次冷，繼續輸血才能維持血紅蛋白含量穩定；

③藥物或內鏡治療后新鮮嘔血，在沒有輸血的情況下，

血紅蛋白含量下降30g/L以上。

4食管胃靜脈曲張再出血的征象：出現以下表現之一者

為再出血。

①出血控制后再次有活動性出血的表現嘔血或便血）；

②收縮壓降低XOnnHg或心率增加＞20次/分；

③在沒有輸血的情況下血紅蛋白含量下降＞30g/L

5早期再出血：出血控制后72小時-2周內出現活動

性出血。

6遲發性再出血：出血控制2周后出現活動性出血。

（三）治療方案的選擇。

根據《實用內科學》（復旦大學醫學院編著，人民衛生

出版社，2005年9月第12版）、《肝硬化門靜脈高壓食管胃

靜脈曲張出血的防治共識（2008杭州）》（中華醫學會消化

病學分會、中華醫學會肝病學分會、中華醫學會消化內鏡學

分會）等臨床診斷及治療指南。

L藥物治療：是食管胃靜脈曲張出血的首選治療手段。

2氣囊壓迫止血：用于藥物治療無效的病例或作為內鏡

下治療前的過渡療法，以獲得內鏡止血的時機。

3內科治療無效，或發生早期再出血者，應考慮積極進

行內鏡下治療、放射介入治療或外科手術治療。

（四）標準住院日為13-14日。

（五）進入路徑標準。

L入院第一診斷必須符合ICD-1QK70tTC76f/B65）

伴1983研硬化合并食管胃靜脈曲張出血疾病編碼。

2沒有肝性腦病、肝腎綜合征、自發性腹膜炎等嚴重肝

硬化并發癥。

3早期再出血者應進入內鏡下治療、介入治療或外科治

療臨床路徑；遲發再出血者可以進入本路徑。

4當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要

特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以

進入路徑。

（六）住院期間檢查項目。

L必需的檢查項目：

（1）血常規，血型及Rh因子；

（2）尿常規；

（3）大便常規儲血；

（4）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血氨；

（5）凝血功能檢查；

（6）感染指標篩查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV梅毒）;

(7)甲胎蛋白；

(8)動脈血氣分析；

(9)心電圖；

(10)腹部B超(肝、膽、胰、脾、門靜脈)；

(11)胃鏡檢查。

2根據患者病情可選擇的檢查項目：

(1)自身免疫性肝病相關自身抗體(如NSm);

(2)肝纖維化指標(如W型膠原)；

(3)血清銅藍蛋白、銅氧化酶吸光度；

(4)胸片、腹部增強日

(5)糞寄生蟲卵(如血吸蟲)。

(七)治療方案與藥物選擇。

L監測生命體征、出入量，禁食水，必要時置入鼻胃管,

酌情吸氧。

2恢復血容量：迅速建立靜脈通道，糾正低血容量性休

克。必要時輸血及補充血漿、血小板等。糾正電解質紊亂。

血容量的恢復要謹慎，過度輸血或輸液可能導致繼續或重新

出血。

3藥物治療：

(1)生長抑素及其類似物：能顯著改善出血控制率，

但病死率未獲改善。此類藥物不應與硝酸酯類藥物聯用。

(2)血管加壓素及其類似物聯用或不聯用硝酸酯類藥

物：包括血管加壓素、垂體后葉素等。靜脈使用血管加壓素

可明顯控制曲張靜脈出血，但病死率未獲降低，且不良反應

較多如心肌缺血、心律不齊、高血壓、腸缺血)。加用硝酸

酯類藥物可改善用藥安全性及有效性。為減少不良反應。持

續使用最高劑量血管加壓素的時間不應超過24小時。

(3)H受體拮抗劑歸就和質子泵抑制劑(PPD：靜脈

使用HWPPI能提高胃內pH值，促進血小板聚集和纖維

蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預防

再出血，臨床常用。

(④抗生素的應用：酌情可短期內應用抗菌藥物。

(5)靜脈營養支持：出血得到有效控制前，禁食禁水。

應給予相應靜脈營養支持，但需要控制輸入液體總量。

(6)其他藥物：常用止血藥物、維生素K1等，可酌情

使用。

4氣囊壓迫止血：氣囊壓迫可使部分出血得到有效控

制，但出血復發率高。應注意觀察并預防并發癥。進行氣囊

壓迫時，應根據病情8-24小時放氣1次，拔管時機應在血

止后24小時。一般先放氣觀察24小時，若無出血即可拔管。

5病因治療：引起肝硬化的病因包括病毒性、酒精性、

膽汁淤積性、自身免疫性、遺傳代謝及藥物性肝病等。出血

控制后應針對病因酌情進行治療。

6二級預防藥物：出血控制后酌情開始二級預防一，可應

用非選擇性B長體阻滯劑，如普蔡洛爾。并加強有關二級

預防的宣教指導。

（八）出院標準。

Ifii血停止，恢復少渣軟食，無再出血，一般情況較好。

2沒有需要住院處理的并發癥和域合并癥。

（九）變異及原因分析。

L治療期間出現感染（如自發性腹膜炎）、肝性腦病、

肝腎綜合征等并發癥者，進行相關的診斷和治療，轉入相應

臨床路徑并適當延長住院時間。

2合并嚴重心、肺、肝、腎等其他臟器基礎疾病及凝血

功能障礙者，進入特殊人群臨床路徑。

3藥物治療難以控制出血，低血容量休克難以有效糾正

時，可進行內鏡下止血，必要時行經頸靜脈肝內門腔靜脈分

流術（TIPS）或外科手術，轉入相應臨床路徑。

4肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張診斷明確，但檢查發

現其他出血原因，如合并消化性潰瘍出血、急性出血糜爛性

胃炎等，應轉入相應臨床路徑。

5檢查發現合并肝癌、門靜脈栓塞（血栓福栓）者，應

轉入相應臨床路徑。

二、月璇化合并食管胃靜脈曲張出血（內科治療）臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血（IOMO：（K70t-K76t/B65）伴198.3*）

患者姓名：性別：年齡：―門診號：住院號：

住院日期：年—月—日出院日期：年一月—日標準住院日：13-14日

日期住院第1天

□完成詢問病史和體格檢查

□完成“入院記錄”及“首次病程記錄”

主

□完善常規及相關檢查

要

□上級醫生查房

診

□向家屬告病重或病危并簽署病重或病危通知書

療

□患者家屬簽署自費用品協議書、輸血知情同意書、靜脈插管同意書

工

作□監測生命體征、出入量，禁食水

□建立靜脈通路，恢復血容量，必要時輸血

□給予藥物止血

長期醫囑：

□內科護理常規

□一級/特級護理

□病重/病危

□篇續心電、血壓、血氧監測

□記24小時出入量

□靜脈營養支持

□靜脈抑酸藥物（HzRA或PPI）

□靜脈應用降低門靜脈壓力藥物：生長抑素及其類似物；或血管加壓素及其類似物聯用或

重不聯用硝酸酯類藥物（無禁忌證時）

點□止血藥物及維生素K1

醫□保肝藥

囑臨時醫囑：

□血常規、血型、Rh因子、尿常規、大便常規+潛血、肝腎功能、電解質、血糖、血脂、

血氨、凝血功能、感染指標篩查

□三腔二囊管置入壓迫止血（必要時）

□放置鼻胃管并記量（必要時）

□吸氧（必要時）

□抗菌素（必要忖）

□動脈血氣分析、心電圖、腹部增強CT（必要時）

□深靜脈插管術（必要時）

□輸血醫囑（必要時）

□胃鏡檢查（必要時）

□監測中心靜脈壓（必要時）

□介紹病房環境、設施和設備，進行入院宣教

主

要□入院護理評估

護

理

工□靜脈輸液

作

□并發癥觀察

□藥物不良反應觀察

病情口無口有，原因：

異

變

1.

錄

記

2.

護士

簽名

醫師

簽名

日期住院第2天

□上級醫師查房

主□完成上級醫師查房記錄等病歷書寫

要□繼續藥物止血治療

診□觀察患者生命體征、腹部癥狀和體征，觀察大便性狀，監測血紅蛋白等變化，判斷出

療血有無停止

工□完善必要的相關科室會診

作□患者家屬簽署消化內鏡操作知情同意書

長期醫囑：

□內科護理常規

□一級/特級護理

□病重/病危

□禁食水

□持續心電、血壓、血氧監測

□記24小時出入量

□靜脈營養支持

□靜脈抑酸藥物（HzRA或PPI）

□靜脈應用降低門靜脈壓力藥物：生長抑素及其類似物，或血管加壓素及其類似物聯用

重

或不聯用硝酸酯類藥物（無禁忌證時）

點

□止血藥物及維生素K1

醫

□保肝藥

囑

臨時醫囑：

□鼻胃管引流記量（必要時）

□吸氧（必要時）

□抗菌素（必要時）

□監測中心靜脈壓（必要時）

□利尿劑（必要時）

□血常規、大便常規+潛血、肝腎功能、電解質、凝血功能

□肝纖維化指標（酌情選擇）、甲胎蛋白

□輸血醫囑（必要時）

□三腔二囊管壓迫止血（必要時）

□基本生活和心理護理

主要

□靜脈輸液

護理

□并發癥觀察

工作

□藥物不良反應觀察

病情口無口有，原因：

變異1.

記錄2.

護士

簽名

醫師

簽名

日期住院第3-4天

□上級醫師查房（至少一次）

主□完成查房記錄

要□觀察患者生命體征、腹部癥狀和體征，觀察大便性狀，監測血紅蛋白變化，判斷出血有無

診停止或再出血

療□觀察患者神志、體溫等，判斷有無并發癥出現，并給予相應的處理

工□酌情完善胃鏡檢查，幫助明確診斷及判斷是否有活動性出血

作

長期醫囑：

□內科護理常規

□一級/特級護理

□病重/病危

□禁食水

□持續心電、血壓、血氧監測

□記24小時出入量

□靜脈營養支持

□靜脈抑酸藥物（HeRA或PPI）

重□靜脈應用降低門靜脈壓力藥物：生長抑素及其類似物；或血管加壓素及其類似物聯用或不

點聯用硝酸酯類藥物（無禁忌證時）

醫□止血藥及維生素K1

囑□保肝藥

臨時醫囑：

□血常規、大便常規+潛血、肝腎功能、電解質、血氨（必要時）

□輸血醫囑（必要時）

□胃鏡檢查（必要時）

□鼻胃管引流記量（必要時）

□監測中心靜脈壓（必要時）

□抗菌素（必要時）

□利尿劑（必要時）

□三腔二囊管壓迫止血（必要時；如出血停止，準備拔管）

□基本生活和心理護理

主要

□靜脈輸液

護理

□并發癥觀察

工作

□藥物不良反應觀察

病情□無口有，原因：

變異1.

記錄2.

護士

簽名

醫師

簽名

日期住院第5-6天

□上級醫師查房（一次）

主□完成查房記錄

要□觀察并判斷出血有無停止或再出血，如出血停止，逐步藥物減量

診□觀察患者神志、體溫等，判斷有無并發癥出現，并給予相應的處理

療□逐步恢復飲水

工

作

長期醫囑：

□消化內科護理常規

□一級/特級護理

□病重

□禁食不禁水

□持續心電、血壓、血氧監測

□記24小時出入量

□靜脈營養支持

□靜脈抑酸藥物（H#A或PPI）

□靜脈應用降低門靜脈壓力藥物：生長抑素及其類似物；或血管加壓素及其類似物聯用或

重

不聯用硝酸酯類藥物（無禁忌證時）

點

□止血藥及維生素K1

醫

□保肝藥

囑

臨時醫囑：

□血常規、大便常規+潛血、肝腎功能、電解質（必要時）

□輸血醫囑（必要時）

□鼻胃管引流記量（必要時）

□腹部B超（必要時）

□監測中心靜脈壓（必要時）

□利尿劑（必要時）

□拔除三腔二囊管（如應用氣囊壓迫止血成功）

□基本生活和心理護理

主要□并發癥觀察

護理□靜脈輸液

工作□藥物不良反應觀察

病情□無口有，原因：

變異1.

記錄2.

護士

簽名

醫師

簽名

日期住院第7-8天住院第9-10天

□上級醫師查房□上級醫師查房

主□完成查房記錄□完成查房記錄

要□觀察并判斷有無再出血□觀察并判斷有無再出血

診□觀察有無并發癥出現，并給予相應的處理□觀察有無并發癥出現，并給予相應的處理

療□飲水飲食宣教，并指導恢復流食□飲食宣教，指導逐步恢復半流飲食

I□開始肝硬化門脈高壓及其病因的相關口

作服藥治療

長期醫囑：長期醫囑：

□內科護理常規□內科護理常規

□一級護理□一級護理

□病重□病重

□流食□半流食

□記24小時出入量□記24小時出入量

□口服藥碎服□口服藥碎服

□二級預防用藥□二級預防用藥

重□病因治療相關藥物□病因治療相關藥物

點□抑酸藥物（IbRA或PPI）□停用靜脈用降低門靜脈壓力藥物：生長抑

醫□靜脈應用降低門靜脈壓力藥物：生長抑素素及其類似物；或血管加壓素及其類似物

囑及其類似物（無禁忌癥時）；聯用

□止血藥物及維生素K1□止血藥物及維生素K1

□保肝藥□保肝藥

臨時醫囑：臨時醫囑：

□血常規、大便常規+潛血、肝腎功能、電□血常規、大便常規+潛血、肝腎功能、電

解質（必要時）解質（必要時）

□監測中心靜脈壓（必要時）□必要時拔除深靜脈插管

□利尿劑（必要時）□利尿藥（必要時）

□必要時拔除鼻胃管

□基本生活和心理護理□基本生活和心理護理

□飲食及服藥指導□飲食及服藥指導

主要

□靜脈輸液□并發癥觀察

護理

□并發癥觀察□藥物不良反應觀察

工作

□藥物不良反應觀察

病情□無口有，原因：口無口有，原因：

變異1.1.

記錄2.2.

護士

簽名

醫師

簽名

住院第13-14天

日期住院第11-12天

（出院日）

□上級醫師查房如果患者可以出院

□完成查房記錄□通知出院處

□觀察并判斷有無再出血□通知患者及家屬今日出院

□觀察有無并發癥□向患者及家屬交代出院后注意事項，不

主□繼續指導恢復少渣軟食適時及時就診；

要□繼續肝硬化門脈高壓及其病因的相關口□飲食宣教，服藥注意事項宣教

診服藥治療（如保肝藥、必要時應用利尿劑）□指導繼續二級預防方案

療□停用靜脈用抑酸藥物□預約復診時間

工□停止靜脈輸液□將出院記錄的副本交給患者

作□準備出院帶藥及出院證明

□如果患者不能出院，請在病程記錄中說

明原因和繼續治療的方案

長期醫囑：長期醫囑：

□消化內科護理常規□消化內科護理常規

□二級護理□二級護理

□少渣軟食□少渣軟食

重□口服藥碎服口服藥碎服

點□二級預防用藥□二級預防用藥

醫□病因治療相關藥物□病因治療相關藥物

囑

臨時醫囑：臨時醫囑：

□血常規、大便常規+潛血、肝腎功能、電□出院帶藥（如果建議患者藥物預防，則

解質（必要時）帶相應藥物）

□基本生活和心理護理□幫助患者辦理出院手續

主要□飲食及服藥指導□出院指導

護理□并發癥觀察

工作□藥物不良反應觀察

病情口無口有，原因：口無口有，原因：

變異1.1.

記錄2.2.

護士

簽名

醫師

簽名

經內鏡膽管支架置入術臨床路徑

（2011年版）

一、經內鏡膽管支架置入術臨床路徑標準住院流程

（-）適用對象。

第一診斷為膽管狹窄、梗阻、閉塞（ICD-1&K83Do

行內鏡膽管支架置入術（5187）o

（二）診斷依據。

根據《消化內鏡學》（李益農、陸星華主編，科學出版

社，2004年，第二版）和《實用內科學》（復旦大學醫學院

編著，人民衛生出版社，2005年，第12版）。

L病史及體格檢查。

2實驗室檢查提示梗阻性黃疸，或GGT和ALP升高，或

腫瘤標記物（如。UA9.QX242和CEX）升高。

3影像學檢查（B超、CT或MW提示：

（1）膽管狹窄（包括良性和惡性狹窄）；

（2）肝內外膽管充盈缺損（結石、膽管癌）；

（3）壺腹周圍占位，肝內外膽管擴張（壺腹癌、十二

指腸乳頭癌和胰頭癌）。

（三）治療方案的選擇。

根據《消化內鏡學》（李益農、陸星華主編，科學出版

社，2004年，第二版）和《美國消化內鏡學會關于內鏡下逆

行胰膽管造影（ETCP）對膽管和胰腺疾病診治的指南》

（GastrointestinalEndoscopy200562（1）：1-8）。

1患者情況不適合、不耐受外科手術治療或存在外科手

術治療禁忌癥。

2患者本人及家屬有內鏡下介入治療的意愿。

3年齡＜65歲，且無其他重要臟器功能障礙者。

4能耐受EHP操作且無相關禁忌癥。

5無碘過敏。

（四）標準住院日為7-10日。

（五）進入路徑標準。

1?第一診斷必須符合IALRK831膽管狹窄、梗阻、

閉塞疾病編碼。

2實驗室檢查符合梗阻性黃疸或CUT和ALP升高。

3當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要

特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以

進入路徑。

（六）明確診斷及入院常規檢查需2-3天（工作日）。

L必需的檢查項目：

（1）血常規、尿常規、大便常規幡血；

（2）肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、血型及FH

因子、感染指標篩查（乙型、丙型肝炎，HN梅毒）、腫瘤

標記物篩查（如CEACA19-aCA242）；

（3）胸片、心電圖、腹部B超；

（4）碘過敏試驗；

（5）患者家屬簽署經內鏡膽管支架置入術知情同意書。

2根據病情必要時行腹部CT或NBI（MFWo

3抗血小板藥物和抗凝藥物應該至少停