第一章^亍政工作制度

一'醫院行政議事規則

為規范醫院行政行為，保證醫院科學民主決策，根據民營醫院特點,

制定本議事規則。

1、醫院實行院長負責制。院長主持醫院行政全面工作，副院長協助

院長按分工負責處理分管工作，同時要關心醫院全面工作，對于重要情

況要及時向院長報告；對于工作中帶有普遍性的矛盾和問題，要認真調

查研究，向院長提出解決問題的意見和建議，涉及其他副院長分管的工

作，要同有關副院長商量決定。

2、院長辦公會議是醫院行政議事決策的主要形式，醫院工作中的重

大事項，必須經院長辦公會議討論決定。特殊情況還要報董事會批準后

方可執行。

3、院長辦公會議由院長召集和主持，或由院長委托的院領導召集和

主持，全體院領導出席，有議題的相關科室負責人列席會議。一般每月

召開4次。會議的主要議題是：

(1)傳達貫徹上級的指示、決定和重要會議精神；

(2)部署醫院行政工作；

(3)研究討論醫院管理、行政事務、人事調動和調配等方面的問題；

(4)討論和審議醫院重要規章制度、發展規劃、年度計劃、改革方

案和管理措施、人事獎懲等并作出相應決議；

(5)討論需報送董事會和上級各部門審批的重要事項；

(6)聽取各職能科室匯報工作；

(7)其他重要事項。

4、院長辦公會必須堅持民主集中制原則，充分發揚民主，實行正確

集中。院長辦公會半數以上組成成員出席方能舉行，半數以上組成成員

同意方能對討論的事項形成決定。

5、院長辦公會的議題由院長提出，或由副院長和有關職能部門提出,

由院長決定。

6、院長辦公會凡討論涉及與會人員本人及親屬的問題，本人必須回

避。

7、院領導如因故不能出席會議必須向院長或主持人請假，對在會議

上形成的決定要認真執行。出席會議的所有人員對討論中不宜公開的情

況要嚴格保密。

8、醫院辦公室負責院長辦公會議的各項準備和組織工作，一般在會

議前一天將院長辦公會召開的時間和議題通知與會成員，并送傳討論的

有關資料，同時負責做好會議記錄以及督促檢查各科室、各部門貫徹執

行會議決議。

9、醫院行政決策接受職工代表大會的監督，對于事關醫院發展全局

和職工群眾根本利益的重大舉措、重大改革方案以及有重大影響的基本

建設項目和重大投資項目，在作出決策前必須充分論證，并根據需要通

過召開座談會等形式，直接聽取干部職工的意見和建議，或提交職工代

表大會討論決定。

10、特殊情況下院長可臨時召開院領導碰頭會討論決定有關事項。

二、院長辦公會議制度

院長辦公會由院長或主持工作的副院長主持，院級領導和辦公室主任

參加，并根據會議內容請有關科（室）主任（科長）參加，原則上每周

四召開一次；工作需要可隨時召開，傳達上級指示，研究安排工作，討

論決定行政管理重大決策。為保證會議質量，提高工作效率，要求：

1、提請會議討論的議題，會前應作好充分準備，由醫院辦公室或有

關科室調查研究，弄清情況，提出解決問題的方案，如需咨詢論證的議

題先請有關咨詢委員會論證，再交給分管副院長審定是否提請會議討論,

分管副院長能決策的或準備工作未做好的，不列人議題。

2、經分管副院長審定認為需提請會議討論的議題，應在會議前交給

醫院辦公室，由院辦負責列出議題送請主持會議的院長審定。

3、與會同志必須遵守會議紀律，會外不得散布會議討論中的不同意

見。

4、會議由醫院辦公室記錄，同時負責會議決定事項的傳達、批復、

呈報或通知有關科室執行。

三、院周會

1、院周會由分管院長分開組織召開，原則上每周召開一次。時間為

星期四下午，遇有特殊情況，會議停開或變動進間提前通知。

2、參加會議的人員為：分管院領導、各科主任、護士長。

3、會議內容：主要傳達貫徹上級有關文件、會議精神、醫院辦公會

議的有關事項，總結落實布置工作，通報有關情況等。

4、參加院周會人員必須嚴格遵守會議時間，不得無故缺席、遲到、

早退。

5、參加院周會人員應時在科室會議上傳達貫徹院周會上的精神，對

會議布置的工任務要認真組織落實。

四、請示報告^度

凡有下列情況，必須及時向院領導或有關部門請示報告；

1、嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全

院力量搶救的病員時;

2、凡有重大手術、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術、新療

法、新技術時；

3、緊急手術而病員單位領導和家屬不在時；

4、發生醫療事故或嚴重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發

現成批藥品變質時；

5、收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時；

6、重大經濟開支報批時；

7、增補、修改醫院規章制度、技術操作常規時；

8、工作人因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務時；

9、參加院外進修學習，接受來院進修人員等。

五、院領導行政查房制度

1、院領導行政查房是院領導深人臨床、醫技、行政、后勤各科室、

班組調查研究，直接掌握情況，檢查指導工作及時解決問題的一項工作

制度。

2、院領導查房由院長主持，全體院領導、院辦主任參加，根據查房

重點，由院辦通知有關職能部門負責人參加。

3、院領導查房時間和查房重點，由院長根據具體情況確定，院辦通

知有關科室做好相應的準備工作。

4、院辦負責做好查房記錄和催辦落實工作，有關部門根據院領導查

房意見應及時將辦理結果向院辦或院領導報告。

六'院總值班制度

1、院總值班由院經領導、機關干部和有關人員參加，負責處理非

辦公時間的醫務、行政和臨時事宜，及時傳達、處理上級指示和緊急通

知，簽收機密文件，承接未辦事項。

2、負責檢查夜間工作人員的工作情況。

3、做好值班記錄，認真交接班，不得擅自離開崗位。

七、崗前教育制度

1、醫院要對新聘專業技術人員實行上崗前教育。崗前集中培訓的時間

不得少于一周。

2、崗前職業教育主要內容：

(1)政治思想教育；

(2)醫療衛生事業的方針政策教育；

(3)醫德規范教育；

(4)醫院工作制度、操作常規、醫療安全措施及各類人員崗位職責;

(5)當地醫療衛生工作概況所在醫院情況；

(6)現代醫院管理和發展的有關內容。

3、崗前教育要由院方考核合格者方可上崗。

4、其他新聘人員要依照本制度進行自學和考核。

5、崗前教育集中培訓應與試用期教育結合起來。新上崗的醫務人員

在試用期內，除進行專業技術培訓，仍須堅持崗位教育培訓，并在轉正

前作出評價。

八'招聘專業技術人員制度

1、各科室根據需要提出招聘人員的書面報告，由醫院辦公會討論是

否同意增加科室人員編制。

2、對要來我院從業的專業技術人員，均先到醫務科進行登記，同時

當面審核身份證、畢業證、執業證等資格證件，并進行專業知識考試和

體檢。

3、一周內醫院辦公室根據醫院的工作需要，對所選人員進行考試,

并決定招聘人員的取舍。

4、錄用人員在人力資源部辦理登記手續，由醫務科安排工作崗位。

5、錄用人員必須在錄用后一周內在原單位辦理執業變更手續，并到

縣中醫院進行常規體檢。將執業變更登記表及體檢表交醫務科，由醫務

科在衛生主管部門辦理在我院執業的執業讓書。

九、計戈性育劄里制度

為了認真貫徹執行《江西省人口與計劃生育條例》(以下簡稱《條

例》)和《女職工勞動保護規定》以及市、縣計劃生育管理規定，結合我

院實際情況，制定本辦法。

(1)、凡本院職工或居住在本院宿舍內的家屬均應當按本辦法執行。

(2)、提倡晚婚晚育，嚴禁計劃外生育。晚婚，指男方年齡滿25周

歲，女方年齡滿23周歲的初婚；晚育，指已婚婦女年齡滿25周歲生育

第一胎。

(3)、禁止任何個人擅自采取超聲和其他技術手段為他人進行非醫學

需要的胎兒性別鑒定或者選擇性別的人工終止妊娠。

(4)、辦理第一胎準生證原則上必須是夫妻雙方或一方達到晚婚年

齡；同一科室同一年內生育指標由科室提出計劃，醫院審定，做到合理

安排；并按《條例》規定在分娩前辦理好相關手續。

(5)、符合《條例》規定條件，要求再生育一胎的，由本人提出申請,

并在辦理《再生一胎生育證》手續后方可懷孕生育。

(6)、實行計劃生育，以避孕為主，已生育子女的育齡夫妻應當采取

有效的避孕措施，以長效避孕措施為宜，避孕失敗的，應主動盡早采取

補救措施，終止妊娠。

(7)、已婚育齡婦女應自覺參加醫院或計生部門組織的環孕檢。

(8)、晚婚晚育的享受國家規定的假期：婚假為3天，晚婚的增加婚

假15天；第一胎產假為90天，晚育的增加產假30天，難產的假期增加

15天；多胞胎生育的，每多一個嬰兒，增加產假15天。凡本院職工第

一胎休產假期間工資按450元/月。

(9)、懷孕7個月以上(含7個月)的女職工，一般不得安排夜班。

(10)、有不滿1周歲嬰兒的女職工，每班勞動時間給予其兩次哺乳

(含人工喂養)時間，每次30分鐘，多胞胎生育的，每多哺乳一個嬰兒,

每次哺乳時間增加30分鐘。女職工每班勞動時間內的兩次哺乳時間，可

以合并使用。哺乳時間算作勞動時間。嬰兒1周歲以內的女職工原則上

不安排夜班。

(H)、違反計劃生育《條例》規定，造成計劃外生育的，按《條例》

規定處理：

(12)、有下列情形之一，按《條例》規定給予罰款或依法行政處分:

①、非法為他人施行終止妊娠手術的；

②、利用超聲技術和其它手段為他人進行非醫學需要的胎兒性別鑒

定或者選擇性別的人工終止妊娠的；

③、實施假節育手術、進行假醫學鑒定、出具假計劃生育證明的；

④、偽造、變造、買賣計劃生育證明以及不正當手段取得計劃生育

證明的；

(13)、本辦法未涉及到的相關內容，以《條例》或上級有關規定為準。

十、勞動紀律'請休假暫行規定

為加強醫院管理，嚴肅勞動紀律，完善休假、請假制度，根據有關文

件精神并結合我院實際情況，經醫院辦公會議討論特制定以下規定：

、各種休假期限的規定

1、法定假期：元旦1天，春節3天，五一勞動節1天，國慶節3天,

端午節1天，清明節1天，中秋節1天。

2、每月休假四天。

3、婚、產假按《大余縣第二醫院計劃生育工作管理規定》執行。

二、勞動紀律、請假、休假的暫行規定

1、全院職工必須遵守勞動紀律，堅守工作崗位。實行科主任負責制,

一年出現二次以上被通報批評，則該科室取消年終評優資格；一季度內

同一科室出現一次曠工或遲到、離崗累計二次者扣除該科主任職務津貼

20%,科主任出現上述現象者加倍處理；個人出現一次以上則取消年終評

選先進個人資格。

2、嚴格考勤制度，各科室主任必須及時進行每天的考勤登記，不得

以任何理由推托，不能以排班表代替考勤記錄，發現一次缺考勤登記扣

科主任季度津貼10%o上班不遲到、早退、離崗，按時上下班。沒有請

假而私自離崗者按曠工論處，納入該科室質控并與績效掛鉤。曠工一次

扣季度績效工資30%,二次扣季度績效工資100虬各科室必須于次月2

日前將上月考勤登記表上交財務科備案，缺一次扣科主任季度津貼30%o

3、原則上每月正常假期當月休完，不能跨月；特殊情況必須報分管

院長批準。

4、必須嚴格遵守請、休假制度，休假三天以上必須有書面報告，切

實保證各科室的正常運行。科主任休假三天以內（含三天）必須報分管

院長批準，超過三天必須報院長批準；職工休假三天以內（含三天）由

科主任批準，三天以上必須報分管院長批準。醫技科室負責人休假二天

以內由門診部主任批準并報分管院長。

5、牢固樹立為患者服務的思想，一切為患者服務，體現我院的辦院

宗旨。急診醫療（包括醫技科室、麻醉、手術科室、會診科室等）必須

在接到通知后15分鐘內到位；救護車急診出車1分鐘內必須出院。

6、醫技科室在8小時工作時間內因業務延長下班時間超過半小時以

上者，在確保當天下午科室正常工作情況下可以提前相應時間下班；夜

間12時后加班超過2小時者次日可補修半天，但必須保證科室正常工作

按排，在考勤表上注明，并向分管院長匯報，以備檢查、督促。其它科

室因手術和工作延長下班時間超過半小時以上者按誤餐處理。

7、上班期間任何科室人員不得在電腦上玩游戲及允許其他人員在本

科室電腦上玩游戲，更不充許在電腦上按裝游戲類軟件。上班玩游戲者

一次扣200元，科主任扣季度績效工資30%；發現按裝游戲者按故意破

壞醫院局域網行為處理，一次罰款1000元。所有人員（尤其是值班人員）

在工作期間嚴禁使用急救電話（包括婦產科護士站電話）聊天，發現一

次扣100元。上班期間應自覺控制通話時間，以保證醫療質量和醫療安

全。

8、手術室要保持嚴肅、安靜的工作環境，手術期間手術醫師不得把

手機帶入手術室；手術室工作人員和參觀手術者必須把手機鈴聲調到振

動或轉接到固定電話，不得在手術室內用手機接電話；手術過程中嚴禁

接電話，以避免影響正常的進行；違者一次罰款100元。

9、全院勞動紀律的檢查工作由總值班負責監督、檢查，并做好相關

記錄；同時由醫院辦公室、醫務科、相關科室主任進行不定期檢查，每

月不少于一次，及時向院領導反映，對違反醫院有關規定的科室和人員

進行處理和通報批評。

10、其它未盡事宜由醫院辦公會議討論決定。

十一、醫院職工直系親屬醫療費用減免的規定

為進一步明確醫院職工直系親屬醫療費用減免的規定，更有利于各

科室的工作，明確操作程序，經醫院辦公會議討論規定如下：

1、任何科室和醫務人員必須嚴格執行收費標準，嚴禁私自收費、亂

收費和不收費做人情的現象發生。

2、直系親屬是指職工的配偶、子女、父母。除藥品外，其它按成本

計算即CT按100元/部位收取；治療費按肌肉注射0.5元，靜脈注射1.0

元，靜脈點滴2.0元，B超、放射、心電圖、經顱多普勒、各檢驗項目

按50%；手術費按50猊免收掛號費、抽血費。本院職工在醫保的基礎上

參照本規定執行。

3、各相關科室必須按上述規定嚴格執行，在劃價時按規定收取直接

減免。違反上述規定者收費人員有權拒收并由相關科室承擔損失。

4、其它未盡事宜必須由院辦公會討論決定。

十二'財務管理工作制度

1、認真貫徹執行各項財務規章制度，遵守財經紀律和職業道德，加

強財務監督，依法辦事，堅持原則。

2、科學、合理地編制預算，確保預算項目的完整、準確，堅持“量

入為出，先提后用，留有余地，綜合平衡”的原則，嚴格按照預算組織

經濟活動。

3、合理組織收入，嚴格按照（江西省醫療服務收費標準》執行，做

到該收則收，絕不亂收費；嚴格控制支出，統籌安排，合理使用。努力

增收節支，搞好單位院、科兩級核算，提高經濟效益，保證各項計劃任

務的完成。

4、負責各項會計事務處理，搞好會計核算，任何開支必須有合法的

原始憑證。原始憑證必須真實、合法、有效，否則財務科有權不予報帳。

根據原始憑證認真填制會計憑證、登記會計帳簿，使之符合國家統一規

定的要求。

5、及時清理債權債務，防止拖欠，減少呆帳、死帳，減少單位不必

要的損失。

6、加強現金管理。現金收入及時存入銀行，嚴格按照《現金管理暫

行條例》使用現金，嚴禁擅自挪用、借出公款。

7、認真編制及按時準確、全面提供各種會計報表、分析財務執行情

況，為院領導決策提供真實正確的會計信息。

8、建立健全有價證券、空白發票和財務檔案的保管、領用、審核、

借用手續，財務檔案的銷毀必須按照國家有關規定辦理。

9、加強財產物質的管理，定期進行清產核資，保護醫院各項財產物

質和資金的安全與完整。

10、根據有關規定，按時辦理各種稅金、養老保險、醫療保險保險

金等款項的扣繳工作。

十三、入'出院處工作制度

1、入出院處的工作人員必須認真學習會計專業知識，遵守財務制度,

按照醫院管理和財務管理要求辦理患者出、人院手續。

2、入出院處應根據醫院開具的住院證，給患者辦理住院手續。危重

病號可先住院后補辦手續。

3、入出院處工作人員要主動、熱情地接待患者。根據住院證認真輸

入患者的姓名、性別、年齡、住院類別、住院時間及住院科室。

4、患者住院時，必須交納一定的預交金，并開具預交金收據給患者。

患者出院時，憑該預交金收據到入出境出院處結帳。

5、患者住院費用修改，首先由護士站核實后填寫費用修改通知單,

如為藥費，需經經管醫生及住院部藥房確認并簽字；如為治療護理費用

則需經護士長確認并簽字；如為檢查檢驗、手術等其它相關科室的費用,

則需經相關科室負責人確認并簽字后，交由入院處由專人更改。

6、費用修改人員只有憑符合審批流程的費用修改通知單方可修改費

用，并將費用修改通知單歸檔管理，以便接受稽查。

7、入出院處必須憑出院證辦理出院患者的費用結算工作。結帳時認

真核對患者姓名、科室、住院總費用、預交金金額，以做到準確無誤。

8、人出院處收款收據必須聯號使用，作廢的收據必須三聯單或四聯

單齊全。領用和使用發票時，必須進行登記，并有專人保管。使用后的

收據必須有審核人審核后注銷。

9、每天及時準確填寫住院收入日報表。凡收取的現金、預交金、退

還的預交金.必須與銀行進帳單一致，做到帳錢相符，當日上繳銀行。

10、入出院處必須按會計制度的要求妥善保管住院患者的各種資料。

11、收費時必須認真辯別鈔票的真偽，出現錯收、漏收，由收費當

事人負責。

十四'門診收費處工作制度

1、門診收費人員必須認真學習會計專業知識，遵守財務制度，嚴格

按照財務制度的要求，辦理掛號、收費手續。

2、收費員必須按時上班，做好收費準備工作。收費時應根據醫師開

出的各項檢查單、治療單的收費項目準確無誤的輸人電腦程序。收費時

做到唱收、唱付，當面點清，并負責零鈔的調換工作，絕不能推誘患者。

3、收費員每天工作結束時，必須打印出當天的日報表，款項當日上

繳銀行，絕不能擅自截留、挪用。

4、收款后，因各種原因發生退款，必須由醫技科室或藥房負責人在

收款收據背面說明情況并簽字，由收費室負責人審核后，方能辦理退款

手續。

5、必須建立收款收據的領用、審核、核銷制度，收據必須有專人保

管、領用收據，領用人必須簽字，核銷收據時，必須經審核人簽字。收

據作廢時，必須三聯齊全。

6、必須按會計制度的要求妥善保管門診收款收據存根聯，不得丟失

和隨意銷毀。

7、必須加強財務重地的安全保衛工作，非工作人員未經允許，不準

人內。

8、收費時必須認真辯別鈔票的真偽，出現錯收、漏收，由收費當事

人負責。

十五'醫院支出管理制度

1、醫院的各項支出在院長統一領導下，由財務科統一安排、掌握使

用。

2、財產物資實行統一領導，計劃供應，歸口管理原則。藥品、衛生

材料、醫療設備、設備修理歸口藥劑科管理。其他設備、辦公用品、棉

紡品、印刷品等材料歸口辦公室管理，房屋基建、改建、擴建、修繕等

歸口辦公室，以上三個科室，分別負責歸口財產物資的計劃、采購、供

應等工作，其他任何科室或部門不得擅自采購、印刷、修理物品，否則

財務科有權拒絕辦理付款手續。

3、正常的物資供應，各部門應在每月底提出下月的采購供應計劃，

列出計劃所需資金，報經辦公會計論同意后統一采購，由財務科付款。

4、設備的購置，必須由采購小組與供應商談判。對于貴重設備必須

事先匯同有關部門對設備進行可行性分析，對設備的社會效益和經濟效

益進行論證，提出最佳選擇方案。初步確立項目后，提交院長辦公會討

論報董事會批準進行采購。必須與供應商簽訂合同，內容包括：標的物、

數量、規格、單位、金額、交貨時間地點、付款時間與方式、違約方應

承擔的法律責任以及其他必須說明的內容。合同書最少一式三份，一份

交對方，一份交職能部門存查，一份交財務科執行。沒有簽訂合同的項

目，財務科不予辦理付款。

5、任何項目確立后，必須按批準的合同金額，嚴格掌握使用，不得

超支，若超過原合同計劃資金，各職能部門必須提出書面報告，與財務

科協商，經院長辦公會同意后，方可追加資金。

十六、中心給氧管理制度

1、非工作人員不準隨意進人給氧房內，若需要進入，須經同意，并

在工作人員的陪同下方可進入。

2、室內嚴禁存放易燃、易爆、危險物品和雜物，禁止室內吸煙。

3、做到每天打掃衛生、保持地面無臟物，窗明幾凈，保持室內通風

良好，做到隨時上鎖。

4、實行24小時值班制，隨時觀察氧氣供應情況。

5、按期對設備進行認真檢查，如發現異常情況應及時處理；如發現

重大隱患要立即向有關領導報告。

十七、供水供電管理制度

1、做好全院用水用電的管理，組織好用水用電制度實施檢查，管理

全院水電管網的總體布局。

2、按時查抄用戶水電使用量表，核算水、電費后交財務科。

3、組織好節約用水、用電的宣傳工作，檢查、監督水電設施的完好

情況出現故障及時維修。

4、臨床科室需要新增加用水、用電設施時，必須按設計布局施工。

5、隨時檢查水電供應系統。如需要停水停電作業時，應及時通知相

關科室，并做好備用電源的管理。

6、值班人員要在崗在位，水電操作人員要熟悉供水、供電設施，掌

握水、電供應設施的操作規范。

7、管理好院內高壓、低壓配電房的配發送工作，保護好配電設施，

發現問題及時與有關部門取得聯系，在最短的時間內排除故障。

8、定期對供水、供電設備進行維護保養，確保用水、用電安全，杜

絕安全事故的發生。

十八'電梯管理制度

1、保存好隨機的所有技術文件和圖紙資料。

2、在電梯運行過程中，當班人員應經常對機房內的機械和電器設備

進行檢查，對電梯的主要機構和設備進行巡視，并做好清潔、潤滑工作,

以保持電梯的正常運行和提供良好的服務。

3、更換熔斷器，只能使用相同額定安培的新的熔斷器，禁止使用修

復的或更大電流的熔斷器。

4、火災發生時嚴禁乘坐電梯。機房、井道內嚴禁吸煙，并保持干凈,

定期清潔地坎槽內的衛生。

5、電梯處于檢查或修理時，不允許乘坐，各層廳門口應持“檢修”

的告示。

6、轎廂的運載能力，不應超過電梯的額定載重量，不允許乘客電梯

作為載貨電梯使用，不允許裝載易燃、易爆的危險品。

7、對于電子裝置和印刷電路扳，必須使用干凈的非金屬毛刷小心清

掃。

8、大電容及時放電，防止觸電，嚴禁短路，以防摸壞PC機板；防

止手上的靜電應將兩手摸地排除靜電，以防損壞PC機板上的CMOS電路。

9、每年檢查一次電氣設備的金屬外殼，接地和接零裝置，接地電阻

應小于4歐姆。

10、每年檢查一次電氣設備的絕緣、電阻，阻值不小于每伏1000歐

姆。

11、每周對主要安全沒施和電氣控制設備進行重點檢查，每季度對

重要的機械部分檢查和潤滑，每年必須按國家規定對電梯進行年檢。

12、根據實行使用情況，進行一次全面的拆卸清洗，根據電梯運行

的性能和使用年來確定大修的年限。

13、發現電梯有異常現象時，應立即停止使用，詳細檢查修復后方

可再次投人使用。

14、認真詳細地作好維修記錄，將發生的故障現象、檢查結果列表

或附表備查。

15、無人值班的機房必須上鎖，非維修人員嚴禁人內；機房內應干

燥，并有充分的照明；機房內保持整潔不得用作與電梯無關的貯藏室。

16、井道內除規定的電梯設備外，不得存放雜物，電梯長期不使用

時，應將機房的總電源斷開。

十九、污水處理系統管理辦法

1、醫院污水處理系統（設備）必須有專人管理，定期檢查處理設備

的運行情況，發現問題及時解決。

2、工作人員必項嚴格遵守操作規程，定期檢測防水清況和污水排放

量，按規定做好正式記錄。

3、每半年清理一次處理系統的污水沉淀物，確保處理設備有足夠的

體積空間。

4、污水處理設備的日常維護應納人醫院正常的設備維護工作，根據

工藝要求，定期對設備、電氣及自控儀表進行檢查維護，確保處理設施

穩定運行。

5、污水處理設施的運行應達到以下技術指標：運行率應大于95%以

上（運行天數），達標率大于95%（以運行天數和主要水質指標計），設

備的綜合完好率應大于90%。

二十、太陽能熱水供應系統管理制度

1、在后勤主任的領導下，指派專人負責管理太陽能熱水供應系統。

2、負責管理人員須接受專業培訓，了解系統設施原理，掌握操作程

序。

3、保證定時供應熱水，早上6:00到8:00,晚上16:00到20:00,

冬天寒冷天氣可實行24小時供應。

4、定期檢查油路、管道情況，及時添加燃燒柴油，確保病房的熱水

正常供應。

5、做好燃油的保管和使用，嚴防意外事故的發生。做好燃油消耗計

劃及統計工作，節約用油。

6、根據季節及時調整水溫，做好節約用水的宣傳教育工作，并檢查

使用情況。

7、半年清洗屋面水箱一次，確保用水的干凈衛生無污垢。

8、每天檢查控制系統是否正常，發現問題及時維修，并做好檢查記

錄。

9、需要停水檢修時，必須事先通知，做好解釋工作。

10、嚴禁科室或者個人私自添加、拆、改熱水管路。

二十一、消防安全管理規定

為了加強和規范本院的消防安全管理，預防火災和減少災危害，根據

有關消防法規，結合本院實際，制訂本規定。

1、本院消防安全工作在院長的領導下，實行三級消防安全責任制，

即醫院、各科室、班組，使用權消防安全工作層層有人抓，處處有人管。

2、醫院消防工作由消防安全責任人院長全面負責，統一部署，確定

主管副院長為消防安全管理人、，主管消防安全工作，其他管理人員和科

室負責人在消防安全中是責任人和消防安全管理人的統一組織下，做好

自己分管范圍內的消防工作，各科室負責人為本科室的消防安全責任人,

對本科室的消防安全工作全面負責。各班組負責人為本班級的消防安全

責任人對本班組的消防安全工作負責。

3、醫院消防工作的管理職能部門為保衛科，并由保衛科確定若干名

專職或兼職消防管理人員。

4、各級負責人應把消防安全工作與醫療、檢查、總結、評比結合起

來。并按醫院的有關獎懲規定對消防安全工作中成績突出的科室（班組）

和個人給予表彰和獎勵。對未依照規定履行消防安全職責或者違反消防

安全制度、操作規程的行為給予處理，使消防工作做到經常化、制度化、

規范化、群眾化。

5、醫院設立由消防安全管理委員會，各科室負責人任成員的防火工

作領導小組，負責組織、協調消防安全工作。辦事機構設在保衛科。

6、醫務人員在醫療管理等一切活動中，要提高防火警惕，嚴格遵守

醫院消防安全制度、操作規程。

7、若發現火險時,必須及時報告本科室負責人或保衛科并進行撲救,

并有權制止違反消防制度的一切行為。

8、各科室（班組）對存在的火災隱患應當及時予以消除，對不能當

場改正的火災隱患向消防安全責任人或消防安全管理人報告，提出整改

方案。在此期間，該科室應落實防范措施，保障消防安全。

9、各科室應加強對醫務人員的消防安全教育，增強全院職工的消防

安全意識和提高消防安全常識。

二十二、消防設施、器材維護管理制度

1、總務后勤應當按照建筑消防設施檢查維修保養有關規定的要求，

對自動報警系統、自動噴淋系統，室內消防給水系統、火災應急系統的

完好有效情況進行檢查和維修保養。

2、總務后勤應當按照有關規定每二年對自動報警系統、自動噴淋系

統進行全面檢查測試，并出具檢測報告，存檔備查。

3、總務后勤應按照有關規定定期對滅火器進行維護保養和維修檢

查。對滅火器建立檔案資料，記明配置類型、數量、設置位置、檢查維

修單位（人員），更換藥劑的時間等有關情況。

4、各部門負責本部門范圍內場所的消防設施、器材的日常維護保養

工作，發現有破損、損壞或其他異常情況應立即向行政部門報告。

5、消防設施（器材）只能用于滅火，不得挪作它用。

6、總務后勤對室內外消防栓，每季度必須保養、開啟測試水壓一次,

發現異常情況立即報告值班領導，并及時解決。

7、每日防火巡查人員應突出對消防設施（器材）的完好、有效情況

的檢查，遇有損壞、丟失、破損的消防設施（器材）應及時維修、補充。

8、各科室應保證本科室范圍內的安全出口、疏散通道暢通。

二十三、醫院內部治安管理制度

1、嚴禁在院內從事危害社會和違法犯罪活動，違者移交公安機關處

理。

2、嚴禁損壞院內消防、水電等公共設施，違者，限當日內修好，造

成損失概由本人負責，并處以等額罰款。

3、嚴禁打架斗毆和辱罵他人，酗酒鬧事，影響正常工作者，所造成

的損失全部由當事人承擔，并視情節輕重予以批評教育或罰款。

4、嚴禁利用娛樂活動及其它手段進行聚眾賭博，播放淫穢錄像等，

一經發現，即嚴加查處。

5、注意防火防盜，嚴禁在院內堆放易燃易爆物品，嚴禁燃放煙花爆

竹。

6、凡戶口屬外縣市需在醫院內暫住一月以上的外來人口，須到保衛

科進行暫住登記。

7、嚴禁在院內任何場所大聲喧嘩起哄，擾亂公共秩序。

二十四'用火用電安全管理制度

1、安裝、拆改、增設電氣設備或架設臨時電路時，必須報總務后勤科

批準，并按有關規范進行施工，完工后總務科須將有關資料告知總務后

勤科。

2、電氣設備停用或下班后，各科室（班組）應切斷電源。

3、各科室（班組）要經常檢查電氣設備，發現問題及時找電工維修,

總務科、保衛科應對電氣設備進行定期和定點檢查，及時排除隱患。

4、不準亂拉亂接電燈、電線，不準違章用電和超負荷用電。

5、各種電氣開關、醫療設備、電控箱（柜）等電氣設備應保持清潔,

不準在其附近和下面堆放易燃、可燃物。

6、非電工不準私自拆改和維修電氣設備和電纜線。

7、任何科室和職工不得私自存放汽油等易燃易爆物品。

8、任何科室和職工嚴禁醫院建筑物內和重點部位內焚燒物品或燃入

煙花鞭炮。

9、各科室在動用氣、電焊之前，必須經總務科、保衛科批準，要有

現場監護人和配備滅火器材并采取措施確保安全。

10、醫療電氣設備應定期清洗，醫療電氣設備的擺放應符合安全要

求，

11、各科室應做到人走斷電，確保醫療設備的安全。

二十五、火災事故安全疏散應急預案

為認真做好消防工作，根據醫院人員密集型的特點，設立專人指揮并

成立事故廣播組、內部疏散引導組、外部疏散引導組、警戒救護組等，

制定火災事故安全疏散應急預案。

1、當發生火災時，應立即啟動消防水泵系統和使用固定滅火裝置或

利用附近滅火器具進行滅火，同時打“119”火警電話向公安消防隊報警。

2、科室義務消防員迅速、沉著、鎮靜地通知病人撤離，指明疏散路

線和方向，井利用照明燈具為疏散病人引路。

3、醫院職工要迅速開啟通道、樓梯及出口等地段的照明設施。

4、火災襲來時要迅速逃生，不能貪戀財物，內部疏散引導組要用手

勢或喊話引導疏散，樓內失火可向著火層以下疏散，不能乘普通電梯，

組織疏散時要優先疏散火層以上人員。

5、疏散過程中必須通過煙霧迷漫地段時，應采取蹲姿爬行，沿墻行

進，并盡量用浸濕的衣服等披裹身體，利用口罩、毛巾、手帕等捂住鼻

孔以防煙嗆、中毒。

6、身上著火時可就地打滾，或用厚重衣服覆蓋壓滅火苗；當樓梯被

烈火、濃煙封閉時，可通過窗戶、陽臺等逃往鄰近建筑物，或尋找沒著

火的房間，將門窗封閉，防止煙侵人，如果煙味很濃，房門燙手，說明

大火已封門，千萬不能開門逃生，此時將門縫塞嚴，潑水降溫，在窗戶、

陽臺搖晃醒目物件，呼救待援。

7、外部疏散引導組應將疏散出來的人員引導至安全不影響滅火的地

帶，警戒救護組應防止疏散出來的人員重新返回火場；對傷者要進行必

要的急救，重傷者及時搶救。

8、安全疏散指揮系統

(1)指揮組：醫院主管副院長、總務科長、保衛科長、醫務科長、

護理部主任

(2)事故廣播組、消防控制中心：值班員

(3)應急照明組：電工班

(4)內部疏散引導組：各科室主任、護士長、醫務人員

(5)外部疏散引導組：行辦主任、保衛科

(7)警戒救護組：保安員

二十六、放射事故處理應急預案

為加強放射事故的管理，及時有效處理放射事故,減輕事故造成的后

果，根據有關規定制定以下應急預案：

1、發生人體受超劑量照射事故時，事故科室應當迅速安排受照人員

接受醫學檢查并及時救

治，同時對危險源采取應急安全處理措施。

2、發生工作場所所致放射性同位素污染事故時應當采取如下措施：

(1)立即撤離有關工作人員，封鎖現場，切斷切可能擴大污染范圍

的環節，迅速開展檢測，嚴防對食物、畜禽及水源的污染。

(2)對可能受到放射性同位素污染或者放射損傷的人員，立即采取

暫時隔離和應急救援措施,在采取有效個人安全防護措施的情況下，組織

人員徹底清除污染并根據需要實施其他醫學救治及處理措施。

（3）迅速確定放射性同位素種類、溫度、污染范圍和污染程度。

（4）污染現場尚未達到安全水平以前，不得解除封鎖。

3、發生放射源丟失、被盜事故時，事故科室應當保護好現場，并認

真配合公安機關、衛生行政部門進行調查、偵破。

4、發生或者發現放射事故的科室和個人，必須立即向醫務科和醫院

領導報告，醫務科在2小時內必須向衛生行政部門、公安機關報告。造

成環境放射性污染的，還應當同時報告環境保護部門。

二十七、危險品管理制度

（一）高壓蒸氣安全管理措施

1、根據物品性質采用適當的滅菌方法，嚴格掌握無菌程序和時間。

2、采用高壓蒸氣滅菌法時，滅菌前須檢查包布是否雙層并無破損，

物品是否清潔，包扎是否嚴密，放置玻璃器材時不得擠壓。

3、消毒員不得擅自離開，應嚴格掌握壓力和時間，滅菌完畢，必須

待汽壓表的指針下降至“O”處方可打開鍋門，以免發生危險。

4、定期鑒定高壓鍋的滅菌效能,注意高壓滅菌的保養工作，每次（日）

使用前要洗刷1次。

（二）氧氣供應室安全管理措施

1、氧氣瓶必須加強管理，應符合避熱、禁油，防止撞擊等常規要求。

2、氧氣瓶室內不得存放任何可燃雜物，及時掃除灰塵保持清潔。

3、整個輸氧系統應不漏氣，總控制閥和分路閥門要靈活嚴密，不用

時必須關好。

4、輸氧管道不得用酒精等有機溶劑消毒。

（三）配電房安全管理措施

1、建立和完善各項規章制度，防止因制度上的漏洞釀成不良后果,

教育電工自覺地遵守，做到令行禁止。

2、加強電工的消防知識技術的學習、訓練，切實可行的學習、訓練、

考核計劃。

3、配備專職或兼職熟練電工，并經常不斷對他們進行職業教育和業

務培訓。

4、安全操作，經常維護保養，及時更換和做好日常檢查和管理。

5、克服吸煙、酗酒、上班竄崗、閑聊等不良習慣。

（四）醫用劇毒試劑、藥品等危險品安全管理措施

1、應有專人負責，專柜加鎖，專用帳冊，每日清點1次，帳物應相

符。

2、儲存危險品的鑰匙必須隨身攜帶，不能放在工作服中，更不準放

在辦公桌的抽屜內。

3、需使用危險品時，要及時登記，兩人簽字，保管人員必須要兩人

同時在才能開啟安全柜的鎖，取完后立即鎖好安全柜。

4、加強安全保衛工作，注意防火、防盜，搞好衛生，保持整潔。

二十八、救護車使用制度

1、救護車為醫療救護專用，由辦公室管理。實行24小時院內值班。

司機接到通知后，應在5分鐘內出車。

2、免費接送范圍：自然疾病、產婦；收費范圍：車禍、打架、自殺、

酗酒等其它非自然疾病。

3、非本院住院病人使用救護車一律按標準交費，一般情況先收費后

出車。如情況緊急通過院領導同意者，可先出車，出車費由出診司機負

責督促病人家屬補交。

4、通過急救電話者及本院住院患者出院（本縣范圍內）實行免費接

送。縣外病人免費接入院，出院按里程計算收費。

5、住院患者需到外院檢查或請外院醫生會診、車費均按標準收取。

6、非醫療用車，必須由辦公室報有領導同意簽發派車單。私自派車、

私自出車和出車不收費，查明責任者，按出車地點收費標準加倍罰款。

二十九'實習生管理制度

1、實習生在實習期間，服從醫院的管理，醫務科制訂實習計劃統一

安排，不得自行更改實習科室，并由科室指導老師具體指導實習。

2、遵守醫院規章制度和學生守則，不抽煙，不酗酒，不進營業性歌

舞廳，不穿奇裝異服。

3、按時上下班，嚴守各項操作規程，工作時間不會客，不損壞公物,

如有損壞，主動賠償。不以醫謀私，不得私拿醫院器械及藥品等公物。

如有違紀，經查實，即終止實習，并給予相應的紀律處分。

4、遵守請假制度：原則上無特殊情況不請假。如有特殊情況需請假

者，工作時間請假一天由帶教老師批準；二至三天由所在實習科室負責

人批準；三天以上由醫務科批準。擅自離開實習崗位及無故超假者，退

返學校。

5、實習期間確需轉他院實習學生，必須有醫院的接受實習證明，并

提出書面申請經實習醫院和學校批準，然后回醫院辦妥離院手續。各科

實習結束后，應按實習手冊中的要求，填寫自我小結，請科室負責人和

帶教老師考核評定出科成績，寫科室評語，做好鑒定（不準自行寫評語

鑒定和模仿帶教老師的筆跡），最后匯總交醫務科密封由組長帶回交予學

校。

三十、醫務人員外出進修的管理規定

1、、外出進修學習的人員，必須是執業地點在本院，連續工作三年

以上的醫務人員。（短期培訓和工作特殊需要者除外）。

2、科室根據業務發展的需要，提出進修計劃推薦進修名單，交臨床

管理部，經醫院決定后，有關人員方可辦理有關事宜。

3、醫務人員接到進修通知后，本人持通知書到醫務科按有關規定辦

理手續。

4、進修人員工資待遇：每人每月按初級職稱500元，中級職稱600

元，高級職稱800元發給生活補助費。

5、外出進修人員外出前，須與醫院簽訂《醫務人員外出進修合同》。

6、進修人員返院后，必須擬定開展新技術項目，及時向科主任、醫

務科及分管院長匯報。進修學習鑒定和結業證書復印件上交醫務科存檔。

7、進修期限三個月者進修結束后，必須在本院工作三年以上，進修

半年者在本院工作四年以上；進修一年在本院工作五年以上方可辦理工

作調動。

8、不滿協定期限調動或離院者，按違約論處，賠償醫院為其在進修

期間支付的一切費用的5倍，否則不與辦理執業變更手續。

第二章醫療管理制度

一'醫療質量管理委員會工作制度

1、醫療質量管理委員會對醫療質量管理進行監督檢查評價。

2、嚴格執行衛生部頒布的臨床技術操作規范。

3、負責醫院各科申報新技術準入的審核。

4、制定醫療質量檢查標準和評價標準。

5、定期召開會議，聽取醫療質量檢查反饋，制定改進措施。

6、每季度對醫療質量進行評定。具體檢查工作由醫務科、質控小組、

護理部、門診部、院感小組等負責。

7、每季度對臨床和醫技部門進行質控排名，按規定進行獎懲。

8、定期向各科通報醫療質量情況，組織交流經驗，督促整改。

9、對合理用藥、合理檢查進行督促指導。

二、醫務科工作制度

1、在院長和主管院長的領導下，具體組織實施全院醫療業務管理工

作。

2、督促各種醫療常規和臨床技術操作規范的執行。

3、負責醫院各科室申報新技術項目的審核、準入，并及時按有關規

定報上級行政主管部門審核。

4、每月協同質控小組、護理部、門診部、輸血管理小組，對全院各

科室醫療質量進行檢查。督促整改，每季度通報檢查情況。

5、定期召開會議，聽取醫療質量檢查情況，制定改進措施。

6、協助各科室積極預防醫療差錯事故和作好醫療糾紛的善后處理工

作，對醫療差錯事故進行調查、取證，定期召開差錯事故評定會議，向

院長提出處理意見。

7、協助科室擬定業務發展計劃，組織衛生技術人員的有關業務學習,

配合臨床部、人力資源部制定培訓計劃和醫療、醫技人員的業務考核、

晉升工作。

8、組織實施臨時性的院處醫療活動和對鄉村醫生的技術指導工作，

及時組織和協調危重病人的搶救工作和院外的會診。

9、處理醫療來信、來訪、接待工作。

三'環節醫療質量管理制度

1、對整個醫療環節常效管理，是保證醫療質量，提高醫療水平，使

醫療糾紛發生率降低的前提之一。如此，我院制定如下管理制度：

(1)每周醫務科對科室醫療工作進行了抽查，列入考核。

(2)每月組織相關人員(質控員或主治醫師以上人員)進行運行病歷

檢查一次。

(3)定期組織醫療質量委員會成員對科室三級查房、術前討論、死亡

討論、合理檢查、合理用藥、合理收治等進行檢查。

(4)定期組織藥事委員會對合理用藥進行檢查。

(5)定期召開科主任和質控員會議，講評病歷質量，反饋醫療質量中

存在的問題，以么利科室及時整改。輸血管理小組、醫院感染管理委員

會、護理部按其工作制度進行相聚應的質量管理。

四'終未醫療質量管理制度

1、質控小組、病案委員會、醫療質量管理委員會定期對病歷質量、

三級醫師查房、術前討論、死亡討論、臨床輸血、合理檢查、合理用藥、

合理收治等情況進行檢查。

2、醫務科定期對運行績效、診斷質量、治療質量等進行統計分析。

3、醫院感染管理小組定期對出院病人的醫院感染進行統計分析。

五、病歷書寫制度

1、嚴格執行《江西省（病歷書寫基本規范（試行）實施細則）的要

求及標準格式書寫》。

2、所有記錄均應用藍（黑）墨水（或圓珠筆）書寫，修改進修生、

實習生、下級醫師的病歷時用紅筆。

3、病歷書寫內容客觀、真實、準確、及時、完整、重點突出，層次

分明；格式規范，語句規范，語句通順、簡練、用詞恰當、文字工整、

字跡清晰；標點符號正確；文字不超過格線；出現錯別字時，應在錯字

劃雙橫線，不得采用刀刮、膠沾、涂黑、剪貼等方法抹去原來字跡。醫

師正楷全名。

4、必須使用醫學用語，一律用中文書寫。診斷名稱、手術名稱應按

TCD—10編碼填寫及手術分類名稱填寫。

5、病歷首頁按“首頁填寫說明填寫全部內容。”入院診斷只書寫主

要診斷；出院診斷要按主要疾病、伴發疾病，伴隨疾病順序排列；死亡

原因要填寫致死疾病。過敏藥物用紅筆填寫。

6、日期和時間書寫，應說明某年某月某日及具體時間，如

2004-01-01,9：00o

7、病歷的每頁應填寫病人的姓名、科別、床位、住院號及頁碼。各

種檢查單、記錄單均應填寫病人姓名、年齡、性別、住院號及日期，化

驗結果一律要求在化驗抬頭處標注，異常結果用紅筆，正常用藍筆。

8、新分配的試用期醫師第一年書寫完整病歷（每月至少上2份）經

科主任審查后方可寫入院記錄，并報醫務科備案；完整病歷不能取代入

院記錄。凡實習生、試用期醫師書寫病歷，帶教醫生應負責審查、修改

并簽名，注明修改日期，保持原記錄清楚、可辯，修改過多（每頁超過

五處）要令其重抄。

六、醫療文書書寫質量控制辦法（試行）

根據國家衛生部、中藥管理局制定的《病歷書寫基本規范（試行）》、

《處方管理工作辦法》要求我省的實施細則，為了進一步提高我院醫療

文書書寫質量，規范醫療行為，防止醫療糾紛發生，杜絕醫療事故，提

高住院病歷的甲案率的門診病歷、處方合格率，特制定本辦法。

（一）、控制范圍：凡涉及醫療活動的一切文字記錄均屬此控制范圍,

重點為住院病歷。

（二）、控制標準與方法；

1、各種醫療文書書寫質量必須符合國家、省級、醫院規定要求，凡

不符合者均為不合格。

2、醫療文書的質量評價，按照《江西省〈病歷書寫基本規范（試行）

實施細則》中的評價標準，采取個人自查、科室檢查、質控部門抽查、

病案管理工作委員會督查的方法進行。

3、質控部門對運行病歷及歸檔病案標準評分、評等級、每月反饋，

每季通報，年終評比。

病歷歸檔程序：

（1）出院病歷首頁填寫嚴格按衛生部醫發（2001）286號文件規定

填寫。

（2）經治醫師按有要求在病人出院24小時內完成所有記錄的文字

填寫。

（3）各質控醫師、質控護士科主任在病人出院后48小時內完成對

出院病歷質量的審核工作，把好病歷出科關。

（4）病案室每天派員到科室簽收出院病歷，做好登記統計工作及遲

交病歷催交工作，確保病案歸檔率達100虬

（5）病歷歸檔后，由病案室負責保管；病案室質控人員要再次對每

份病歷進行審核，及進檢查病案完整性的病案的規范排序，做好病案質

控工作，把好的歸檔關。

4、獎懲規定：

（1）、病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，標點符號正確，書寫過

程出現錯誤時，用雙錢劃在錯字上，嚴禁發涂、舌I、粘貼等方法掩蓋或

去除原來字跡，進間記錄按規定要求到分，簽名完整，辯認清晰。一頁

病歷有10處雙線或一頁病歷記錄有5處以上正常修改或錯誤應重抄，若

因刮、粘、涂、偽造等，造成該病歷在醫療糾紛中舉證不利，經治醫師

應負相應的賠償責任。

2）、病案首頁缺科主任、主治醫師、住院醫師簽名的分別扣罰15元、

10元、5元。

3）、入院記錄、手術記錄、轉入記錄超過24小時未完成各罰款20

yGo

4）、入院病人超過24小時無任何記錄（醫囑除外）罰款50元，每

超過一天增罰50元。

5）、首次病程記錄由經管醫師或值班醫師在接診后8小時內完成，

超過一天增罰50元。

6）、危重病人、死亡病人、未在搶救結束后6小時內補記搶救記錄

者，罰款20兀，超過一■天罰款50兀，二天罰款100兀。

7）、醫院規定的中等到以上手術（擇期手術）無手術討論記錄，每

例扣經治醫師50元，無麻醉醫師術前查看病人記錄，每次扣麻醉醫師

50元。

8）、術后首次病程記錄沒有在術后當天完成罰款10元，超過一天罰

款20元，三天未記錄罰款100元。

9）、日常病程記錄在案，病危病人1天未記錄，病重病人2天未記

錄，一般病人3天未記錄，每次罰款10元。

10）、缺上級醫師查房記錄每次罰經治醫師20元，缺上級醫師查房

簽名每處扣罰上級醫師10元。術后三天內無上級醫師或主刀醫師查房扣

30元。危重病人無科主任或副主任醫師以上人員查房記錄罰款50元。

11）、階段小結每月應有一次，每缺少一次，罰款20元。

12）死亡病例討論應在患者死亡一周內完成任務（特殊情況應及時

完成任務），超過規定時間經治醫師、科主任各20元。

13）、缺各種知情同意書每發現一份罰款100元，其它缺陷（如有簽

名無日期、未簽署知情同意書等）扣款20元。

14）、有執業資格的進修醫師，所書寫的醫療文書質量必須達到《病

歷書寫基本規范（試行）》實施的質量要求，檢查發現與標準不相符之處,

與本院醫師一樣進行質量處罰，帶教老師予以相應處罰。

15）、所有無處方權、未認定病歷書定資格的醫師（實習、進修、新

畢業生）書寫的醫療文書，必須有本院醫師或帶教醫師的審核和簽名，

所出現的缺陷扣罰由本院上級（帶教）醫師負責。

16）、病人出院后無特殊情況應在48小時內將病案歸檔，如逾期未

交，每份扣發經管醫師10元，每超過一天罰2元。

17）、門（急）診病歷、門診處方、申請單及報告及其它醫療文書質

量分別按有關規定標準達標，經查一處不符合，扣罰當事人10元，無門

（急）診病歷每一人次扣接診醫師20元。

18）、醫務科發了整改通知書3天內不到病案室進行整改的醫生，一

份罰款50元。

19）、嚴格遵守醫療衛生文書檔案借閱制度，遺失一份病歷罰借閱人

500元，超過時限催還三次未歸還者，每天每份病歷10元計算，依次類

推。所借閱病歷發現有涂改、玷污、拆散、缺頁的扣款100元/份。嚴禁

私自將病歷（案）交患方帶出院外或復印，一經發現罰款300元，并按

有關規定處理，在全院通報批評。

20）、病歷書寫考核中的每份乙級病案扣罰經管醫師100元，單項否

決罰款300元，當事人所在科室負責人，質控人員每人罰款30元。

21）、病歷書寫考核中的每份丙級病案扣罰經管醫師300元，單項獎

項否決罰款500元，當事人所在科室負責人、質控人員每人罰款50元。

22）、在病歷書寫評比中對前三名的科室和個人分別按醫院規定給予

獎勵。

七、首診負責^

1、全院各科室均必須加強對醫務人員的醫德教育，樹立全心全意為

病人服務的觀點，發揚救死扶傷，把困難留給自己，把方便留給別人的

高尚風格，實行人道主義精神、有利于病人的救治，嚴格執行首診負責

制及崗位責任制。實事求是，妥善安排好有爭議病人的收治。不得以任

何借口擅離職守，不負責任或推諉病。

2、對門診病人，尤其是危、急、重、疑難病人和科室間“臨界病人”

（含疑似傳染病人），首診科室醫師必須認真檢查和處理，并在病歷中詳

細記錄；診斷明確，不屬本科疾病者，可轉他科診治；診斷有疑問者可

請有關科室會診，不得借故不給檢查或處置。

3、加強門診急癥搶救工作。凡急診救病人不受劃區醫療限制；凡急

癥搶救病人應先搶救后辦理手續，不得延誤搶救時間。門診病人病情危

急，生命受到威脅，一律在急診科先搶救，必要時請有關科室會診；屬

于專科病人，急癥首診醫師應向專科醫師交班，協助專科醫師繼續搶救，

直至病情穩定為止。病情穩定，診斷明確后及時收入有關科室治療，嚴

禁互相推諉，延誤搶救時機。

4、對病情復雜及兩種以上疾病的患者或多處復合性創傷的急癥病例,

首診（含急癥）醫師可直接邀請有關科室會診；被邀請科室必須隨請隨到。

需要多科室配合搶救時，各有關科室必須全力支持，緊密配合，積極搶

救。

收治原則：診斷明確者，按規定收治到危及患者生命安全的主要疾

病的科室先行處置；不能確診，按第一個診斷之病名收治；會診意見有

分歧時由門診或醫務科作出決定，任何人不得拒絕收治或轉科。

5、如遇大批來院搶救的患者，尤其是大批工傷、事故患者，接診科

室難于完成任務時應及時向醫務科或總值班報告，以便組織有關科室支

援搶救。不得隨意推諉，拒絕接診。

6、首診科室值班醫師為搶救危重病人，將診斷不夠明確的非本科的

垂危病人收住院時，科主任及全科醫務人員應積極支持，任何人不得非

議和責難。病情稍穩定，診斷基本明確后，應及時會診轉入有關科室治

療，任何科室不得拒絕轉科。

7、輔助診斷科室對急癥病人的檢查，應隨叫隨到，滿足臨床需要，

不得以任何借口拒絕不做。

8、某些病癥收治規定如下：

膿毒血癥原發病灶明確者，需要外科處理者應收治外科，原發病癥

不明確者，以臟器損害為主收治有關專科治療。凡收入內科治療的膿毒

敗血癥而經治療后不需手術治療者，一般不再轉外科，若只有單個器官

損害者可考慮專科治療。

9、違反上述規定者，應追究當事人及有關科室和個人的責任，嚴肅

處理。

10、對認真落實首診負責制好的科室和個人，應及時表彰，并列入

評選先進科室和個人的內容。

八、三級醫師查房制

1、醫師查房制度：

(1)住院醫師查房的主要任務是密切觀察病情變化，在診療計劃原

則下對病情作對癥處理，遇疑難復雜問題及時報告上級醫師決定，住院

醫師對所管病人每日至少查房二次。住院醫師查房應按時進行(上午、

下午各一次)，上午查房可以在主治醫師的帶領下同時進行，下午主要對

重點病人查房。接到護士或病人反映，應隨時查房。

(2)應重視病人主訴，并作相應的檢診，不允許未檢查病人就處置。

(3)查房發現的病情變化情況，應在病情記錄中記載，并向上級醫

師報告。

(4)落實醫囑執行情況和檢驗報告單，分析檢驗結果，提出進一步

檢查或治療意見。

(5)加強與病人的溝通，做好病人的思想工作，督促病人配合執行

醫囑，如按時服藥、臥床休息、適時活動、飲食要求等。

(6)做好上級醫師查房前的準備，備好病歷、影像檢查膠片、檢驗

報告單和所需檢查器材，上級醫師查房時要報告病情，提出要解決的問

題，及時做好查房記錄。

2、主治醫師查房制度：

每日上午帶領住院醫師對所管病人進行系統查房一次，接到下級醫

師或護士報告應隨時到場重點查房。

(1)、認真聽取住院醫師報告及護士的反映，傾聽病人的陳述。

(2)、對新入員、危重、診斷未明、治療效果不佳的病員進行重點

檢查和討論，必要時報告主任(副主任)醫師或提交科室病例討論。

(3)、檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄。

(4)、檢查醫囑執行情況及治療效果，決定出、轉院問題。

(5)、了解病人病情變化并征求對飲食、生活的意見，耐心解釋病

人提出的問題，做好病人思想工作。

3、主任(副主任)醫師查房制度：

每周查房至少2次。主任(副主任)醫師查房前，主治醫師應督促

經管醫師作好相關準備，查房時經管醫師簡要報告病情后，作必要的補

充。主任(副主任)醫師應認真聽取下級醫師的報告和需要解決的問題,

可在病人面前質詢、答疑問題，可當場質詢或答疑，對下級醫師嚴格要

求。

主任(副主任)醫師查房內容包括：

(1)審查新入院、重危病員的診斷、治療計劃。

(2)解決疑難病例診療問題

(3)決定重大手術及特殊檢查治療。

(4)進行必要的教學工作。

(5)審查和決定會診、討論病例。

4、科主任查房制度：

(1)目的、意義：科主任查房是科主任對全科實施業務技術管理的

重要形式，科主任通過查房解決業務技術疑難問題，及時發現、糾正質

量偏差，檢查各項管理制度落實情況。考核科內醫護人員的診療技術水

平，進行臨床教學。因此，科主任查房是住院診療質量管理的重要環節。

（2）要求：

1、科主任查房由科主任組織進行，參加人員應有主任（副主任）醫

師、主治醫師、住院醫師、護士長和有關人員，如科室規模較大，科主

任可指定若干名主治醫師以上業務骨干隨同查房。

2、科主任每周至少查房一次。

3、查房前各診療小組應準備好需要提交科主任查房解決的疑難病倒

問題，并提前一天向科主任報告。

4、科室應建立專用科主任查房記錄本，詳細記錄科主任查房情況。

5、科主任查房應對查房結果進行小結和講評。

（3）查房內容：

1、重點審查危重、疑難復雜病例的診斷、治療計劃。

2、解決疑難復雜病例的診療問題，決定重大手術及特殊治療。

3、解決各診療小組提出的其他診療問題。

4、檢查醫囑、病歷、護理質量和各項診療管理制度落實情況，并予

考核講評。

5、發現和糾正質量偏差，分析質量偏差因素，采取相應的質量控制

措施。

6、認真聽取醫護人員的意見，協調相關人員工作。

7、注意抓住典型病例分析，進行臨床教學，提高科內醫護人員的技

術水平。

九、術前病例討論^度

術前病例討論是保證手術質量，防范手術風險的重要制度，必須嚴

格執行。

1、重大、疑難及新開展的高難度手術及風險大、有可能危及生命的

手術必須進行術前討論。

2、術前討論由科主任或主任（副主任）醫師主持，手術醫師、麻醉

醫師、護士長及有關人員參加，手術醫師應報告病倒的術前診斷及依據、

手術指征、手術禁忌癥、術前準備、手術時機、計劃麻醉方式和術式、

術中風險防范措施以及術后注意事項。

3、參加術前討論人員應認真研究手術醫師提出手術方案，嚴格掌握

手術指征，充分估計手術中可能遇到的問題以及解決的方法，取得共識

后，主持人應對參加手術人員作合理安排，對麻醉、護理及術后觀察提

出要求，作出手術決策。

4、需相關科室配合的手術，應邀請相關科室人員參加術前討論。

5、要記錄參加討論醫師姓名、職稱、職務，發言要有層次觀念，按

職稱從低到高，暢所欲言，有前瞻性，討論應有主持人最后概括性小結

意見。

6、討論當天應有病程記錄，術前討論記錄存入病歷。

十'死亡病例討論^度

1、每一周死亡病例必須進行死亡討論，在患者死亡后一周內完成。

意外死亡或有醫療事故爭議的死亡病例應及時討論，已進行尸檢的可待

尸檢報告結論出來后進行討論，院前死亡可不討論。

2、討論由科主任或副主任醫師以上職稱的醫師主持，科內醫護人員

參加。

3、經治醫師介紹病情、診斷、治療經過、搶救措施，分析死亡原因、

診療過程中存在的問題，參加人員就死亡診斷、死亡原因、應吸取的經

驗教訓等方面發表各自意見。

4、認真填寫“死亡病例討論記錄”，各項內容必須由經治醫師或經

認定合格的進修經治醫師書寫記錄。

5、記錄參加討論人員的發言情況，主持人最后進行總結，重點分析

死亡原因、診斷、診療中的不足之處，經驗教訓，提出今后注意事項和

改進意見并簽全名。

6、建立死亡登記本，并及時上報。

十一、核心制度督查制度

1、首診負責制、三級醫師查房制度、術前討論制度、死亡病例討論

制度、三查七對制度為醫療質量管理工作中的核心制度。

2、醫務科、護理部、質控小組、門診部采取每月定期與不定期的方

式，對門診及住院就診者進行暗訪和調查；督查我院醫務人員首診負責

制的落實情況.

3、醫務科、護理部、質控小組、門診部將采取每月多次隨機抽取運

行病歷的方式。深入各臨床科室，檢查經管醫師是否按要求落實首診負

責制、三級醫師查房制度，術前討論制度、死亡病例討論制度；臨床護

士是否按三查七對制度進行護理操作。督促臨床醫護人員切實抓好環節

質量控制，養成重視環節質量的作風。

4、醫務科、護理部、質控小組隨機抽取出院病歷，檢查臨床醫護人

員對核心制度的落實情況，在終未質量控制中采用單項否決的方法，嚴

格把握歸檔病歷質量，并將檢查結果與科室績效工資掛鉤。

5、對未按要求落實首診負責制等核心制度的科室和責任人，醫院將

按有關規定進行通報批評和經濟處罰。

十二、處方制度

1、處方權限規定

(1)取得助理執業醫師資格，注冊在本院執業的醫師處方權，由主

任提出意見，經醫務科審查，報業務院長批準，醫務科辦理發放處方權

手續，并將字樣留于藥劑科及醫務科。

(2)實習醫師須在帶教醫師指導下開具處方，其處方由帶教醫師審

簽名才能生效。

(3)麻醉藥品處方應由衛生行政部門批準并授予麻醉藥品處方權的

醫師簽字。

(4)處方必須由醫師本人書寫，嚴禁先簽好空白處方由他人臨時填

寫藥名、數量等。任何人不得摹仿醫師在處方上簽字。各級醫師不得為

自己及其親屬開方取藥。

(5)藥劑師有權監督醫師合理用藥，對不合格的處方、大處方、濫

用藥者，藥房有權拒絕發藥。藥劑師渾身是膽擅自修改處方內容。

2、處方書寫規定

(1)處方原則上用中文(必要時可用英文)，以藍黑墨水或黑色墨

水書。要求字跡清晰，項目書寫完全，藥名、劑型、劑量、單位、用法

書寫正確，不得涂改，如有