A型肉毒素A型肉毒素局部神經(jīng)阻滯治療腦卒中后痙攣性腕及手功能障礙的臨床研究

黑龍江省第五醫(yī)院劉景隆計劃（基金）來源：黑龍江省十一五科技攻關(guān)計劃合同編號：GC09C411-3A型肉毒素Contents1.腦卒中后肢體痙攣及危害2.傳統(tǒng)處理辦法3.技術(shù)特點及創(chuàng)新點4.社會及經(jīng)濟效益5.應(yīng)用推廣A型肉毒素背景腦卒中是最常見的腦血管病，而中國的東北地區(qū)由于緯度，其后和人們生活方式以及飲食飲食的影響，是腦卒中的高發(fā)地區(qū)，而黑龍江省是全國腦卒中中發(fā)病率最高的地區(qū)。當今隨著腦卒中致死率的下降，其致殘率自然升高，患者的功能障礙的恢復(fù)，生活質(zhì)量的提高需要康復(fù)的介入嚴重的上肢肌張力增高是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，多患者停留在痙攣狀態(tài)不再緩解。

A型肉毒素痙攣的危害主動及被動受限關(guān)節(jié)攣縮疼痛心理及其他問題異常運動模式生活活動能力下降痙攣A型肉毒素痙攣的傳統(tǒng)治療腦卒中后痙攣各有利弊運動療法口服藥物其他理學治療肢具及輔具A型肉毒素神經(jīng)化學阻滯劑藥物石炭酸2-6%水溶液作用機制:使蛋白凝固、壞死變性酒精A型肉毒毒素(BOTOX?,DYSPORT?,XEOMIN?)B型肉毒毒素(MYOBLOC?):40-50:1ratio,15000Upersession

作用持續(xù)時間：3-6個月A型肉毒素肉毒毒素作用機理對運動神經(jīng)的作用抑制突觸前神經(jīng)未梢鈣調(diào)制的乙酰膽堿釋放作用位點A.C.E型切斷

突觸相關(guān)蛋白(SNAP-25)B.D.F型切斷突觸囊泡膜蛋白(VAMP)

C1型切斷突觸融合蛋白(Syntaxin)

神經(jīng)囊泡與SNARE復(fù)合物正常結(jié)合肉毒毒素阻斷神經(jīng)囊泡與SNARE復(fù)合物結(jié)合A型肉毒素儀器和藥物藥物A型肉毒毒素（BTX-A），規(guī)格50u、100u。藥品需在-5～-20°C保存。一旦用生理鹽水溶液稀釋后必須立即使用，或者儲存于2～8°C冰箱在4h內(nèi)用完。治療劑量取決于靶肌肉大小（肉毒毒素A常用肌肉注射成人參考劑量表），一次最大劑量500u（400～600u）或2～6u/kg體重。單個注射點最大劑量50u，最大注射容量0.5ml。A型肉毒素A型肉毒素A型肉毒素A型肉毒素屈肘畸形肘關(guān)節(jié)皮膚浸漬、發(fā)紅和褶皺區(qū)皮損影響穿衣和伸臂動作可能影響站立平衡和步態(tài)影響外觀A型肉毒素屈腕畸形穿衣鉤住袖管被動活動疼痛腕管綜合征和腕關(guān)節(jié)半脫位1.MayerNH,EsquenaziA.PhysMedRehabilClinNAm.2003;14:855-883.2.MayerNHetal.MuscleNerve.1997;20(suppl6):S21-S35.A型肉毒素屈腕畸形關(guān)鍵肌橈側(cè)腕屈肌（FCR）尺側(cè)腕屈肌（FCU）掌長肌指淺屈肌（FDS）指深屈肌（FDP）A型肉毒素握拳/拇指陷入手掌畸形手指向手掌內(nèi)屈曲不能清洗手掌可導(dǎo)致皮膚浸漬潰爛MayerNH,EsquenaziA.PhysMedRehabilClinNAm.2003;14:855-883A型肉毒素指淺屈肌（FDS）指深屈肌（FDP）拇長屈肌（FPL）拇短屈肌（FPB）拇短屈肌插圖引自《痙攣-肉毒毒素定位注射技術(shù)》握拳畸形關(guān)鍵肌A型肉毒素拇長屈肌（FPL）拇短屈肌（FPB）拇收肌（AP）拇對掌肌第一骨間背側(cè)肌拇對掌肌

拇收肌插圖引自《痙攣-肉毒毒素定位注射技術(shù)》拇指陷入手掌畸形關(guān)鍵肌A型肉毒素臨床類型受累肌肉平均開始量（u/次）劑量范圍（u/次）注射點數(shù)臨床類型受累肌肉平均開始量（u/次）劑量范圍（u/次）注射點數(shù)上肢肩內(nèi)肌，內(nèi)旋胸肌群10075~1504掌內(nèi)縮骨間蚓肌1515~503背闊肌10050~1504下肢屈髖髂肌10050~1502大圓肌5025~751腰肌10050~2002肘屈肩胛下肌5025~751股直肌10075~2003肱橈肌5025~752股直肌10075~2003肱二頭肌10050~2004屈膝屈膝腘繩肌內(nèi)側(cè)10050~1503肱肌5025~752腘繩肌外側(cè)100100~2003前臂旋前旋前方肌2510~501腓腸肌（屈膝肌）10050~1504旋前圓肌4025~751大腿內(nèi)收內(nèi)收肌20075~3006腕屈橈側(cè)腕屈肌5025~1002膝僵直（伸展）股四頭肌10050~2004尺側(cè)腕屈肌4010~502足下垂內(nèi)翻腓腸肌內(nèi)/外側(cè)10050~2004拇指對掌拇長屈肌155~251脛骨后肌5050~2002拇內(nèi)收肌105~251脛骨前肌7550~1503對掌肌105~251比目魚肌7550~1002握拳指淺屈肌5025~754趾長/短屈肌7550~1004指深屈肌1525~1002踇長屈肌5025~752頸部斜角肌群3015~503直趾踇長伸肌5020~1002頭夾肌6050~1503頭半棘肌6050~1503頭最長肌6050~1503斜方肌6050~1503肩胛舉肌8025~1003胸鎖乳突肌4015~752注意：最大BTXA用量為500單位，每一點最多用量為50單位，每一點最大注射容量為0.5ml。A型肉毒素技術(shù)特點及創(chuàng)新點采用直流電刺激及肌電雙重定位，定位更精確首次研究肉毒毒素對某一特定的或精確的運動功能影響，而不是泛泛的研究整個肢體。研究不僅限于對于痙攣緩解情況的研究，同時更注重痙攣的緩解對于運動功能的影響。A型肉毒素與當前國內(nèi)外同類研究、同類技術(shù)的綜合比較傳統(tǒng)的牽張痙攣肌肉的解決方法不僅費時費力，而且療效有不確切。而口服降低肌張力藥物，一方面副作用可能導(dǎo)致患者不能接受，同時由于不具有選擇性，所以會導(dǎo)致偏癱患者健側(cè)肌肉無力，影響了應(yīng)用范圍。同時，目前的A型肉毒素局部注射治療,其治療目的主要是單純的為了緩解已經(jīng)出現(xiàn)的痙攣，同時評價時只是對整體的上肢或下肢，或者已經(jīng)出現(xiàn)的痙攣并發(fā)癥（如足內(nèi)翻、內(nèi)旋糾正,肘關(guān)節(jié)伸展,前臂自然下垂等）進行研究,而對于某一特定的或精確的運動功能影響（如腕手的運動功能）還未見相關(guān)報道,因此本項目研究對腦卒中后痙攣患者的不同部位痙攣治療的最佳方案。本研究在肌電及電刺激引導(dǎo)下，應(yīng)用A型肉毒毒素，前臂及腕手相應(yīng)肌肉的局部神經(jīng)肌肉阻滯治療，雙重引導(dǎo)定位靶肌肉更加準確。提高了患者的自理能力,減少痙攣繼發(fā)的疼痛,可以預(yù)防肌肉、骨骼和皮膚的并發(fā)癥,增進舒適、美觀,提高患者自信心，從而改善了生活質(zhì)量。A型肉毒素社會效益及經(jīng)濟效益由于該方法的簡便性可靠性和相對安全，廣泛開展后，可以迅速改善患者的痙攣狀態(tài)和運動功能，縮短住院時間(腦卒中后上肢痙攣為主要問題的康復(fù)患者平均住院日由45d減少至15d)，提高醫(yī)療資源的使用效率，提高患者的康復(fù)效益。由于運動功能的改善，可以降低腦卒中患者的致殘率，提高患者的生活質(zhì)量，減輕患者家庭和整個社會的經(jīng)濟負擔。同時由于腕手功能的改善，部分患者可以重新就業(yè)，服務(wù)社會。具有很大的社會效益。A型肉毒素應(yīng)用及推廣在2007年開始探索應(yīng)用，2009年以此申報黑龍江省“十一五”科技攻關(guān)項目，邊應(yīng)用邊研究，技術(shù)逐漸成熟。201