尿路感染

中山大學孫逸仙紀念醫院腎內科湯穎

E-mailty.102@163.com2/18/202512/18/202522/18/20253

尿路感染

urinarytractinfection,UTI簡稱尿感，各種病原微生物在尿路中生長、繁殖而引起的炎癥性疾病。2/18/20254

臨床分類感染部位：上尿路、下尿路感染病程長短：急性、慢性有無癥狀：無癥狀性菌尿，有癥狀尿路感染治療后效果評估：初發和再發尿路結構或功能異常：復雜性或非復雜性2/18/20255流行病學病因和發病機制病理解剖臨床表現及并發癥實驗室及其它檢查診斷治療2/18/20256

流行病學2/18/20257＜1歲，尿感發生率為1%，男性常見，男性先天畸形較多＞1歲，女性多于男性,男性︰女性＝1︰8未婚女性，1%-3%;已婚女性，5%＞60歲女性，10%～12%,無癥狀細菌尿為主成年男性少見，男性50歲以上因前列腺增生易發尿感，約7%尿感發生率2/18/20258

病因和發病機制2/18/20259

病原微生物革蘭氏陰性桿菌（大腸埃希菌最常見，85%）5%-15%革蘭氏陽性桿菌（腸球菌及凝固酶陰性的葡萄球菌）克雷伯桿菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌、結核分枝桿菌、衣原體、真菌等2/18/202510

發病機制感染途徑機體防御易感因素細菌致病力2/18/202511感染途徑上行感染：約占尿路感染95%，細菌→尿道→膀胱→腎盂血行感染：少見，多見于免疫力低的患者。常見菌金葡菌、沙門菌、白色念珠菌、假單胞菌等直接感染淋巴感染2/18/202512防御功能排尿的沖刷尿道和膀胱粘膜的抗菌能力尿液高濃度尿素、高滲透壓和低pH前列腺分泌物的抗菌成分白細胞輸尿管膀胱連接處活瓣2/18/202513易感因素尿路梗阻膀胱輸尿管反流神經源性膀胱泌尿系統結構異常機體免疫力低下妊娠性別與性活動醫源性因素遺傳因素2/18/202514細菌致病力致病型菌株菌毛分泌炎癥因子溶血素鐵載體。。。2/18/202515

病理解剖2/18/202516急性膀胱炎：膀胱粘膜血管擴張、充血、上皮細胞腫脹、粘膜下組織充血、水腫及炎癥細胞浸潤、重者可點狀或片狀出血、甚至粘膜潰瘍急性腎盂腎炎：單側或雙側腎臟受累，局限或廣泛的腎盂、腎盞粘膜充血、水腫，表面有膿性分泌物，粘膜下有細小膿腫；不同程度小管上皮細胞腫脹、壞死、脫落；腎間質水腫；炎癥劇烈時可有廣泛出血慢性腎盂腎炎雙側腎臟病變不一致，體積縮小，表面不光滑，腎盂腎盞粘連、變形、腎乳頭瘢痕、腎小管萎縮及腎間質淋巴-單核細胞浸潤等慢性炎癥表現。2/18/202517

臨床表現及并發癥2/18/202518

膀胱炎cystitis（60%以上）急性單純性、反復發作性（1）膀胱刺激征：尿頻(frequency)、尿急(urgency)、尿痛(dysuria)（2）排尿不適、下腹部疼痛、尿液混濁、異味、可有血尿（3）一般無全身癥狀（4）少數病人，可腰痛、低熱（不超過38.0℃）（5）血白細胞計數不高（6）多為大腸埃希菌2/18/202519

腎盂腎炎(pyelonephritis)泌尿系統癥狀⑴膀胱刺激癥：尿頻、尿急、尿痛⑵腰痛 下腹痛 肋脊角及輸尿管壓痛 腎區壓痛或叩痛全身感染的癥狀⑴寒戰 發熱多超過38.0℃

頭痛 惡心 嘔吐 食欲不振⑵血白細胞升高，血沉增快急性腎盂腎炎2/18/202520慢性腎盂腎炎臨床表現復雜，全身及泌尿系統局部癥狀不典型半數以上患者可有急性腎盂腎炎病史低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰部酸痛及腎小管功能受損：夜尿增多、低比重尿等病情持續可發展為慢性腎衰竭2/18/202521

無癥狀細菌尿（asymptomaticbacteriuria)存在真性細菌尿無尿路癥狀60歲以上女性及男性，發生率達40～50%多為大腸埃希菌2/18/202522導管相關性尿路感染（catheterrelatedUTIC)定義：留置導尿管或先前48小時內留置導尿管發生的感染導管上生物被膜的形成是重要機制避免不必要的導尿管留置及盡早拔出尿管是最佳處理辦法2/18/202523并發癥腎乳頭壞死腎周圍膿腫2/18/202524

實驗室檢查2/18/202525尿常規檢查尿細菌學檢查影像學檢查其他2/18/202526

尿液檢查2/18/202527尿常規檢查尿色常混濁，可異味白細胞尿：清潔尿沉渣白細胞＞5個／HPF白細胞管型有利于腎盂腎炎的診斷尿白細胞排泄率≥3x105/hr（3小時尿液）血尿：均一性紅細胞尿，3～10個／HPF，見于部分急性尿感患者尿蛋白含量：微量～＋2/18/202528尿細菌學檢查有意義細菌尿：⑴清潔中段尿定量培養≥105CFU／ml⑵

尿涂片鏡檢細菌法平均每視野＞1個細菌真性細菌尿：⑴尿細菌定量培養在有意義細菌尿的基礎上排除了假陽性，且有臨床癥狀，或無臨床癥狀，但連續2次培養均≥105／ml，且為同一菌種⑵尿細菌定性培養膀胱穿刺尿2/18/202529假陽性：尿液收集不標準，糞便、白帶污染；標本室溫放置超過1小時；接種和檢查技術的誤差假陰性：７天內服用過抗生素；尿液膀胱停留不夠6小時；尿標本中混入消毒液；飲水太多，細菌被稀釋；有些尿感的排菌為間歇性2/18/202530其他輔助檢查硝酸鹽還原實驗：尿感過篩實驗腎小管或小球功能異常：NAG、尿比重、尿滲透壓、腎性糖尿、腎小管酸中毒等2/18/202531

血液檢查2/18/202532血常規：急性腎盂腎炎時，白細胞增高，中性粒增高，血沉增快腎功能偶有一過性尿濃縮功能障礙，腎小管功能受損2/18/202533影像學檢查2/18/202534了解尿路情況泌尿系B超、平片，靜脈腎盂造影IVP，膀胱輸尿管逆行造影等IVP適應癥（尿路感染急性期不宜做）：女性：①尿感再發，復發；②疑為復雜性尿路感染；③擬診為腎盂腎炎；④感染持續存在，對治療效果差男性：無論初發或再發，均應X線檢查，排除尿路解剖和功能異常2/18/202535診斷2/18/202536臨床癥狀體征實驗室檢查尿白細胞、尿細菌學檢查－－真性細菌尿是診斷金標準2/18/202537定位診斷根據臨床表現定位全身癥狀明顯多為上尿路感染；膀胱刺激征，無全身癥狀者多為下尿路感染根據實驗室檢查定位（1）膀胱沖洗后尿培養（2）尿沉渣鏡檢白細胞管型（3）尿NAG及β2-MG升高（4）尿滲透壓升高2/18/202538

慢性腎盂腎炎的診斷反復發作的尿路感染病史，并需結合影像學及腎臟功能檢查⑴腎外形凹凸不平，且雙腎大小不等；⑵靜脈腎盂造影可見腎盂、腎盞變形，縮窄；⑶持續性腎小管功能損害。具備上述第⑴、⑵條的任何一項再加第⑶可診斷慢性腎盂腎炎。2/18/202539鑒別診斷慢性腎盂腎炎與慢性腎小球腎炎鑒別腎結核尿道綜合征2/18/202540治療原則選用對致病菌敏感的藥物無尿培養結果和藥敏試驗結果之前，選用對革蘭陰性桿菌有效的抗生素抗菌藥在尿和腎內的濃度要高

腎盂腎炎選用殺菌劑，血藥濃度亦需高選用對腎損害小，副作用小的抗菌藥聯合用藥

單一用藥失敗，嚴重感染，混合感染，耐藥菌株出現治療時間不同類型尿感時間不同！2/18/202541急性膀胱炎單劑量療法3天抗菌療法90%可治愈妊娠、老年人、糖尿病患者、免疫力低、男性患者應該采用較長療程選用藥物磺胺類、喹諾酮類、半合成青霉素或頭孢菌素類2/18/202542急性腎盂腎炎（1）留取尿細菌檢查后立即治療，首選革蘭氏陰性桿菌有效藥物（2）72小時無效換藥（3）療程14天（4）嚴重感染及全身中毒癥狀明顯，需要住院靜脈給藥（5）若2周后，仍有發熱或尿菌陽性，需注意并發癥，根據藥敏試驗換藥，可延長治療時間4-6周。2/18/202543再發性尿路感染重新感染：癥狀消失，菌尿陰轉，停藥6周后再次出現真性細菌尿，菌株與上次不同。常復發者（半年發作>2次者）長程低劑量抑菌療法，每晚排尿后口服一次小劑量抗生素，日劑量的1／3～1／2，7-10天換一次藥，持續半年2/18/202544復發：治療后癥狀消失，尿菌轉陰后6周內再次出現菌尿，菌種與上次相同。應選用敏感殺菌性抗生素、療程不少于6周（腎盂腎炎）反復發作，長程低劑量抑菌療法2/18/202545妊娠期尿感妊娠時孕酮分泌增多，輸尿管及腎盂蠕動減弱并擴張，導致尿路功能性梗阻，易發生無癥狀細菌尿，至晚期20%～30%發生有癥狀尿感妊娠早期，做中段尿培養，有真性細菌尿，無論有無癥狀，積極治療慎用藥物，如磺胺類、四環素族、氯霉素、氨基糖甙類，宜選用毒性較小的抗菌藥物（阿莫西林、頭孢、呋喃妥因等）定期尿細菌培養，不宜做靜脈腎盂造影2/18/202546急性膀胱炎----阿莫西林/頭孢拉定3-7天急性腎盂腎炎----半合成廣譜青霉素/第3代頭孢菌素，14天反復尿感者----呋喃妥因長程低劑量抑菌療法2/18/202547無癥狀性菌尿妊娠期學齡前兒童曾有癥狀感染者腎移植、尿路梗阻及尿路有復雜情況者依據藥敏選擇抗生素，短程用藥；反復復發可長程低劑量抑菌2/18/202548慢性腎盂腎炎積極尋找并去除易感因素急性發作時治療同急性腎盂腎炎2/18/202549