第十一章內(nèi)分泌與代謝急癥第一節(jié)糖尿病酮癥酸中毒教學(xué)目標(biāo)1.掌握糖尿病酮癥酸中毒的概念、臨床表現(xiàn)、血糖、血酮體和動(dòng)脈血?dú)鈾z查特點(diǎn)、小劑量胰島素治療方案、補(bǔ)液擴(kuò)容治療的方法、補(bǔ)充電解質(zhì)、補(bǔ)堿的方法、中醫(yī)辨證論治；2.熟悉糖尿病酮癥酸中毒的病因與發(fā)病機(jī)制、糖尿病酮癥酸中毒的中醫(yī)病因病機(jī)；3.了解糖尿病酮癥酸中毒的概念、和疾病特征。主要內(nèi)容1.糖尿病酮癥酸中毒的概念2.糖尿病酮癥酸中毒的病因與發(fā)病機(jī)制3.糖尿病酮癥酸中毒的中醫(yī)病因病機(jī)4.糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)5.糖尿病酮癥酸中毒一般檢查、診斷要點(diǎn)6.糖尿病酮癥酸中毒的中醫(yī)辨證要點(diǎn)7.糖尿病酮癥酸中毒的急救處理措施8.糖尿病酮癥酸中毒的中醫(yī)治療西醫(yī)定義糖尿病酮癥酸中毒是由于體內(nèi)胰島素缺乏和（或）升糖激素不適當(dāng)升高引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要改變的臨床綜合征，是糖尿病的急性合并癥，也是內(nèi)科常見(jiàn)急癥。糖尿病酮癥酸中毒發(fā)展糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)病率：國(guó)外約為14%，國(guó)內(nèi)約為14.6%。在胰島素沒(méi)有發(fā)明以前，糖尿病酮癥酸中毒的死亡率高達(dá)70%以上。除可能發(fā)生的合并癥（如心、腦血管合并癥）外，本病的預(yù)后在很大程度上取決于診斷是否及時(shí)和治療的好壞。病因1.基礎(chǔ)病因DKA的基礎(chǔ)病因是糖尿病。1型糖尿病有發(fā)生DKA的傾向（胰島β細(xì)胞破壞，導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏或顯著減少）2型糖尿病在某些誘因下也可發(fā)生（胰島素抵抗、胰島素進(jìn)行性分泌不足）部分糖尿病患者可以糖尿病酮癥酸中毒為首先表現(xiàn)。病因2.誘因（1）各種感染（2）胰島素應(yīng)用不當(dāng)（3）飲食失調(diào)（4）精神刺激（5）手術(shù)創(chuàng)傷，妊娠，分娩及其他因素最常見(jiàn)第二常見(jiàn)發(fā)病機(jī)制胰島素缺乏葡萄糖抑制↓胰高血糖素異常胰高血糖素應(yīng)激↑胰高血糖素進(jìn)食、精氨酸血糖生成↑血糖利用↓糖代謝異常血糖增高脂肪分解增加血酮升高代謝性酸中毒發(fā)病機(jī)制1.胰島素絕對(duì)減少見(jiàn)于胰島素依賴型或不完全依賴型患者（突然停用胰島素）。幾種升糖的激素在應(yīng)激情況下分泌增加是糖尿病酮癥酸中毒的常見(jiàn)原因。應(yīng)激時(shí)胰高血糖素、皮質(zhì)醇和兒茶酚胺類產(chǎn)生增多。胰高血糖素使糖原異生和糖原分解增加，皮質(zhì)醇和兒茶酚胺對(duì)抗胰島素作用，促進(jìn)脂肪分解和糖原異生，使血糖升高，非酯化脂肪酸增多，酮體生成。發(fā)病機(jī)制2.酮癥酸中毒酮體當(dāng)胰島素缺乏時(shí)，葡萄糖不能被正常利用，機(jī)體動(dòng)用蛋白質(zhì)及大量貯存的脂肪，于是二者分解代謝加速。前者分解后產(chǎn)生大量酸性代謝產(chǎn)物如硫酸鹽、磷酸鹽等，后者分解后產(chǎn)生大量酮體。酮體大多由腎臟排出。這些酸性代謝產(chǎn)物和酮體大部分與陽(yáng)離子（如鉀、鈉離子）結(jié)合為鹽類，或與碳酸氫鈉結(jié)合形成酮酸鈉鹽由尿中排出。以致大量堿基從尿中丟失，堿儲(chǔ)備含量下降，導(dǎo)致酸中毒的發(fā)生。發(fā)病機(jī)制3.失水高血糖有滲透利尿作用，多尿?qū)е卵萘繙p少；蛋白質(zhì)和脂肪分解加速，滲透性代謝物（經(jīng)腎）與酮體（經(jīng)肺）排泄帶出水分，加之酸中毒失代償時(shí)的厭食、惡心、嘔吐，使水?dāng)z入量減少，丟失增多，故患者的水和電解質(zhì)丟失往往相當(dāng)嚴(yán)重，但在一般情況下，失水多于失鹽。失水過(guò)多，若補(bǔ)充不足即導(dǎo)致末梢循環(huán)衰竭、腎功能衰竭，或血漿滲透壓升高進(jìn)一步引起細(xì)胞內(nèi)脫水。發(fā)病機(jī)制4.失鹽大量的Na+、K+、Mg2+等陽(yáng)離子伴酸性代謝物和水分丟失排出體外。但在酸中毒時(shí)，細(xì)胞內(nèi)所含鉀可溢出代償，維持血鉀正常或高于正常。酸中毒糾正后，細(xì)胞外的鉀返回細(xì)胞內(nèi)，暴露體內(nèi)缺鉀的情況，嚴(yán)重低血鉀可致心律失常，甚至心搏停止。發(fā)病機(jī)制5.循環(huán)衰竭和腎衰竭由于血容量減少和酸中毒導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭，最終出現(xiàn)低血容量性休克。血壓下降使腎灌注量降低，當(dāng)收縮壓低于70mmHg時(shí)，腎濾過(guò)量減少引起少尿或無(wú)尿，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生急性腎功能衰竭。6.中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙由于高滲脫水、缺血、供氧利用能力減退，以及酸中毒、酮體對(duì)腦細(xì)胞的不良剌激，引起神志障礙，最后可致中樞抑制。失水中醫(yī)病因（一）病因1.暴飲暴食患者酒食不節(jié)，嗜炙厚味，以致脾胃內(nèi)傷，運(yùn)化失司，胃積熱毒，消谷耗液，以致燥熱熾盛，津液干枯而發(fā)病。2.五志化火患者長(zhǎng)期不節(jié)喜怒，五志過(guò)極，氣機(jī)升降失調(diào)，郁而化火，心肝火熾，則臟腑生熱，上灼胃津，下劫腎液，以致精血暗耗，燥熱內(nèi)盛，發(fā)為本病。中醫(yī)病因（一）病因3.房勞過(guò)度患者縱情嗜欲，勞傷過(guò)度，腎精虧耗，虛火內(nèi)生，以致火因水竭而烈，水因火烈而干，導(dǎo)致腎虧肺燥胃火俱見(jiàn)，陰枯燥熱而發(fā)病。4.外感熱毒患者調(diào)攝失宜，感受時(shí)邪熱毒，由表及里，或因療瘡內(nèi)陷走黃，熱毒傷津耗液，肺胃熾熱，或擾營(yíng)敗血?jiǎng)t發(fā)為本病。中醫(yī)病機(jī)基本病機(jī)為肺失布敷、肝失藏血、脾失統(tǒng)血、腎失藏精。水谷精微失于正常的生化轉(zhuǎn)輸貯存，氣血津液生化障礙，水谷精微代謝紊亂，并形成新的病理產(chǎn)物瘀濁毒邪。臨床表現(xiàn)（一）一般臨床表現(xiàn)1.有關(guān)誘因的臨床表現(xiàn)。2.原有糖尿病癥狀加重，如煩渴，嚴(yán)重的多飲和多尿，消瘦，肌肉酸痛、軟弱等。3.消化道癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛。4.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈、頭痛、煩躁、反應(yīng)遲鈍、表情淡漠、嗜睡，甚至昏迷。糖尿病三多一少酸中毒腦細(xì)胞受到抑制臨床表現(xiàn)（二）局灶癥狀和體征1.輕者神志清晰，重者神志模糊甚至昏迷。2.呼吸加深、加速，呈酸中毒大呼吸，呼氣有酮味如爛蘋(píng)果。3.明顯的脫水癥狀，皮膚干燥、缺乏彈性，舌干，眼球下陷、眼壓降低。臨床表現(xiàn)（二）局灶癥狀和體征4.循環(huán)系統(tǒng)可見(jiàn)虛脫，脈速、細(xì)、弱，四肢厥冷，低血壓，休克。5.體溫低于正常，有感染者可升高。6.腹部可有壓痛，可伴肌緊張，有時(shí)可能誤診為急腹癥。7.各種反射遲鈍或消失。8.各類誘因的體征。診治要點(diǎn)（一）一般檢查1.尿糖：強(qiáng)陽(yáng)性。2.尿酮：陽(yáng)性。3.尿常規(guī)：可出現(xiàn)蛋白、管型。4.腎功能嚴(yán)重?fù)p害者，尿糖和尿酮可為弱陽(yáng)性，甚至陰性。如患者原已有肝臟損害，尿酮體量增多明顯。5.周圍血象檢查：白細(xì)胞往往增高，大多可增加至10x10%/L以上，有時(shí)可高達(dá)（20~30）x10%/L。診治要點(diǎn)（二）其他輔助檢查1.血糖明顯升高：血糖一般在16.7~33.3mmol/L，血糖若超過(guò)33.3mmol/L，則多伴有高滲狀態(tài)或腎功能障礙。2.血酮增高：可超過(guò)8.6mmol/L。3.血pH＜7.1或二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）＜10mmol/L（＜20vol%）為重度酸中毒；血pH＜7.2或CO2CP為10~15mmolIL為中度酸中毒；血pH＞7.2或CO2CP為15~20mmol/L為輕度酸中毒。空腹全血血糖為3.9～6.1毫摩爾/升，血漿血糖為3.9～6.9毫摩爾/升。餐后1小時(shí)：血糖6.7-9.4mmol/L。最多也不超過(guò)11.1mmol/L診治要點(diǎn)（二）其他輔助檢查4.血清電解質(zhì)：血清鈉、氯往往降低。血清鉀在治療前可為正常或偏低，偶可升高，在治療后尿量增多時(shí)，血鉀逐漸下降。5.血尿素氮可升高，在治療后下降，屬腎前性。如升高程度嚴(yán)重，治療后下降不明顯，表示已有腎臟病變。6.血清淀粉酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶等均可一過(guò)性增高，一般在治療后2~3天可恢復(fù)正常。診治要點(diǎn)（三）診斷要點(diǎn)1.有糖尿病病史或家族史，有發(fā)病誘因。2.有神志改變，可為輕度遲鈍、嗜睡甚至昏迷。3.患者常有皮膚干燥、失水、深而快的Kussmaul大呼吸，呼氣有酮味。4.血糖、血酮過(guò)高。5.尿糖、尿酮陽(yáng)性。6.血CO2CP及血PH值降低。診治要點(diǎn)（四）中醫(yī)辨證要點(diǎn)1.陽(yáng)閉癥見(jiàn)突然昏仆，不省人事，牙關(guān)緊閉，兩手握固，二便閉結(jié)，顏面潮紅，氣粗，身熱口臭，躁動(dòng)不安，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。2.陰閉癥見(jiàn)突然昏仆，不省人事，牙關(guān)緊閉，兩手握固，二便閉結(jié)，面白唇暗，痰涎壅盛，靜而不煩，四肢不溫，舌淡苔白膩，脈沉滑數(shù)。3.亡陰癥見(jiàn)昏沉嗜睡，甚則昏迷，皮膚干皺，唇焦齒燥，面紅身熱，目陷睛迷，舌絳少苔，脈細(xì)數(shù)結(jié)代。4.亡陽(yáng)癥見(jiàn)昏憒不語(yǔ)，刺激不應(yīng)，面色蒼白，口唇青紫，呼吸微弱，冷汗淋漓，四肢厥逆，二便失禁，唇舌淡潤(rùn)，脈微欲絕。急救處理（一）非藥物治療發(fā)病后應(yīng)臥床休息，保持安靜，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，保持大、小便通暢，預(yù)防和及時(shí)治療褥瘡，必要時(shí)予氧療。急救處理（二）立即補(bǔ)充胰島素糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病的主要因素是胰島素缺乏，因此治療的關(guān)鍵首先是迅速補(bǔ)充胰島素。糾正糖和脂肪代謝紊亂和由此而繼發(fā)的高酮血癥和酸中毒。關(guān)于胰島素的用量和用法，目前推薦小劑量胰島素靜脈滴注法。為了避免因血糖和血漿滲透壓下降過(guò)快繼發(fā)腦水腫的危險(xiǎn)，可采用兩步療法。急救處理（二）立即補(bǔ)充胰島素1.第一階段治療患者于取血送測(cè)血糖、電解質(zhì)、CO2CP、尿素氮后立即開(kāi)放靜脈通道。在0.9%氯化鈉注射液內(nèi)加入普通胰島素開(kāi)始按0.1U/（kg·h）（成人每小時(shí)5~7U）滴速靜脈滴注，若1小時(shí)計(jì)劃輸液量為1000mL，則于500mL液體內(nèi)加2~3U，以此類推。持續(xù)靜脈滴注，每1~2小時(shí)復(fù)查血糖，根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素用量。急救處理（二）立即補(bǔ)充胰島素1.第一階段治療血糖下降幅度超過(guò)胰島素滴注前水平的30%，或平均每小時(shí)下降4.2~5.6mmol/L，可繼續(xù)按原量滴注。若血糖下降幅度小于滴注前水平的30%，則說(shuō)明可能伴有抗胰島素因素，此時(shí)可將RI滴注速度加倍。急救處理（二）立即補(bǔ)充胰島素1.第一階段治療若血糖下降速度過(guò)快，或患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，則可視輕重采取以下處理：①減慢輸液速度或?qū)?.9%氯化鈉注射液加量以稀釋輸液瓶?jī)?nèi)的RI濃度，減少RI的輸入；②若患者有低血糖反應(yīng)，將原瓶?jī)?nèi)含有RI的液體更換為單純0.9%氯化鈉注射液，或按第二階段治療更換為5%葡萄糖注射液加RI即可，因?yàn)橐葝u素在血內(nèi)的半衰期很短，僅3~5分鐘，因此已進(jìn)入血內(nèi)的胰島素很快會(huì)被代謝而無(wú)須顧慮。急救處理（二）立即補(bǔ)充胰島素2.第二階段治療血糖降至13.9mmo/L以下時(shí)轉(zhuǎn)為第二階段治療。胰島素劑量減為0.05~0.1U/（kg·h），可將原輸液的0.9%氯化鈉注射液改為5%葡萄糖氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液，一直到尿酮體轉(zhuǎn)陰后血糖維持在11.1mmol/L以下時(shí)可以過(guò)渡到平日治療。在停止靜滴胰島素前1小時(shí)，皮下注射短效胰島素一次，或在餐前胰島素注射后1~2h再停止靜脈給藥。如DKA的誘因尚未去除，應(yīng)繼續(xù)皮下注射胰島素治療，以免DKA反復(fù)。急救處理（三）補(bǔ)液擴(kuò)容補(bǔ)液對(duì)于DKA非常重要，不僅能糾正失水，恢復(fù)腎灌注，還有助于降低血糖和清除酮體。第一階段補(bǔ)0.9%氯化鈉注射液，第二階段補(bǔ)5%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化鈉注射液。補(bǔ)液總量一般按患者發(fā)病前體重的10%估算，補(bǔ)液的速度仍按先快后慢的原則。（無(wú)心力衰竭）若治療前已有低血壓和休克，快速輸液不能有效地升高血壓時(shí)，應(yīng)輸入膠體溶液，并采取其他抗休克措施。老年患者、充血性心衰或腎功能不全患者需酌情調(diào)整補(bǔ)液速度和液體種類。急救處理（四）補(bǔ)鉀若患者已有腎功能不全、無(wú)尿或高血鉀（＞6mmol/L），可暫緩補(bǔ)鉀。但一般情況下，在開(kāi)始靜脈滴注胰島素和患者有尿后即行靜脈補(bǔ)鉀，每小時(shí)不超過(guò)20mmol/L（相當(dāng)于氯化鉀1.5g），24小時(shí)氯化鉀總量6~10g，應(yīng)有血鉀或心電圖監(jiān)護(hù)。患者恢復(fù)進(jìn)食后仍需繼續(xù)口服補(bǔ)鉀一周。防止心律失常急救處理（五）補(bǔ)堿嚴(yán)重酸中毒，血pH＜7.0或CO2CP＜10mmol/L、HCO3-＜10mmol/L者給予補(bǔ)堿。對(duì)于pH＞7.0mmolL者一般不用補(bǔ)堿，當(dāng)pH降至6.9~7.0時(shí)，50mmol/L的碳酸氫鈉稀釋于200mL注射用水中（pH＜6.9時(shí)，100mL碳酸氫鈉加400mL注射用水），以200mL/h的速度靜脈滴注。30分鐘~2小時(shí)的間隔時(shí)間監(jiān)測(cè)血pH，直到上升至7.0以上才能停止補(bǔ)堿。急救處理（六）消除各種誘因積極治療各種合并癥合并癥不僅是糖尿病患者酮癥酸中毒的誘因，且關(guān)系到患者的預(yù)后，常是導(dǎo)致糖尿病酮癥酸中毒患者死亡的直接原因1.休克、心力衰竭和心律失常的治療休克嚴(yán)重且經(jīng)快速輸液仍不能糾正，應(yīng)考慮合并感染性休克或急性心肌梗死的可能。合并冠狀動(dòng)脈疾病輸液過(guò)多等可導(dǎo)致心力衰竭和肺水腫。血鉀過(guò)低或過(guò)高均可引起嚴(yán)重心律失常。急救處理（六）消除各種誘因積極治療各種合并癥2.腦水腫的治療腦水腫是DKA的最嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高。DKA經(jīng)治療后，高血糖已下降，酸中毒改善，但昏迷反而加重，應(yīng)警惕腦水腫的可能。3.腎衰竭的治療DKA時(shí)失水、休克，或原有腎臟病變，以及延誤治療等，均坷導(dǎo)致急性腎衰竭。中醫(yī)治療（一）治療原則急則治其標(biāo)，清熱涼血，解毒降濁以去