腎科領域重要進展及長效CCB在慢性腎病高血壓中應用專家共識1精選ppt2021最新腎性高血壓的流行病學調查CCB保護腎臟的臨床證據CCB聯合ACEIorARB加強阻斷RAS的作用拜新同?減少交感神經活性的刺激作用有關CCB延緩腎功能進展的最新信息CCB在慢性腎臟病高血壓中應用的共識評估腎功能的常用方法內容

2精選ppt2021最新慢性腎臟病(CKD)的定義腎臟損傷（腎臟結構或功能異常）≥3個月，有或無GFR下降，可表現為下面任何一條：GFR<60ml/(min/1.73m2)≥3個月，有或無腎臟損傷證據病理學檢查異常；腎損傷的指標：包括血、尿成分異常或影像學檢查異常。3精選ppt2021最新分期描述GFR[ml/(min/1.73m2)]1

腎損傷

GFR正常或增加≥90

2腎損傷GFR輕度下降60-89

3GFR中度下降30-594GFR嚴重下降15-295腎衰竭<15（或透析）

慢性腎臟病的分期4精選ppt2021最新USRDS預測在1997年登記的ESRD患者，到2010年將翻倍，接近700,000。2030年達2,200,000。依據第三次美國健康與營養調查（1988～1994），美國成人CKD患者將近11%，人數接近19,200,000。美國終末期腎衰患者的發病率700,0002,200,000美國終末期腎衰患者的發病率高、腎衰竭病人醫療費用高25.223.2腎衰竭病人的費用占美國總醫療支出的6％每年消耗20-40億美元腎衰竭病人實際費用（億）2002年腎衰竭病人的醫療支出NIH預算（億）StPeters,etal.KidneyInt.2002.Coreshetal.AmJKidneyDis,2003:1-12由此推算我國CKD的總人數超過1億！5精選ppt2021最新許多CKD，尤其是IgA腎病和DN，均表現為腎臟固有的系膜細胞、內皮細胞和足細胞損害。從細胞生物學的角度探討腎臟固有細胞在CKD進展中的作用是國內外臨床醫生及學者關注的重大科學問題。J.Clin.Invest,2006,116:288-2966精選ppt2021最新美國終末期腎衰患者的發病率CKD預測CVD7精選ppt2021最新世界腎臟日：重視慢性腎臟病的危害性國際腎臟病學會（ISN）國際腎臟基金聯合會（IFKF）聯合倡議：每年3月份的第二個星期四為“世界腎臟日”重視CKD！關注CKD！幫助CKD！延緩CKD！終末期腎臟慢性腎臟病（CKD）是全球危害人類健康的重大疾病患病率高醫療費用高合并心血管事件危險性高J.Am.Soc.Nephrol.,2006;17:2034-2047我國北京市石景山地區40歲以上人群CKD患病率為9.4％華北和東北65歲以上人群CKD患病率為26.3％慢性腎臟病（CKD）是全球危害人類健康的重大疾病2006年3月9日,第一個“世界腎臟日”，中國腎臟病學會在北京舉行了“世界腎臟日”新聞發布會，并向全社會提出了倡議書，宣傳口號為“關愛健康，呵護腎臟，及早診斷，積極預防”。推動政府、社會及公眾對CKD的了解和認識，提高CKD的知曉率和治療率，從而減輕慢性腎臟病帶來的危害。主題以CKD為核心，從病因、進展及干預機制等不同層面，探討延緩CKD的新進展。2006年11月廈門全國腎臟病學術年會的主題參會人員來自全國各地2000余人，學會支持西部120余名代表參會10精選ppt2021最新MDRD（ModificationofDietinRenaldisease)研究：1996年美國對1795例慢性腎疾病高血壓發生的流行病學調查。CRF的黑人人群中，高血壓發病率為93%；CRF的白人人群中，高血壓發病率為81%；由腎小球疾病引起的CRF人群中，高血壓發病率為85%；由小管間質性疾病引起的CRF人群，高血壓發病率63%；GFR50—80ml/min/1.73m2CRF人群，高血壓發病率為65%；GFR10—20ml/min/1.73m2CRF的人群，高血壓發病率為90%；腎性高血壓的流行病學調查11精選ppt2021最新IgAN中高血壓發生率并不低，高達39.62%；隨著年齡增大,其發生率也逐步上升；隨著病程的延長,其發生率也有一定的增加,超過5年者高血壓高達67.7%,一旦Scr≥133mol/L,則高血壓發生率高達80%以上。因此,IgAN高血壓問題應引起臨床醫師高度重視，早期監測IgAN患者的血壓，及時發現高血壓并予恰當有效的治療是IgAN治療的重要方面解放軍總醫院540例IgA腎病高血壓發生率的分析莊永澤、陳香美等中華內科雜志2000；16：363腎性高血壓的流行病學調查12精選ppt2021最新IgA腎病伴惡性高血壓與原發性惡性高血壓的對比研究解放軍總醫院全軍腎臟病研究所暨重點實驗室

13精選ppt2021最新

研究背景惡性高血壓（maligananthypertension，MHPT)是一種臨床綜合征，可發生于原發及繼發性高血壓基礎上，其臨床特征包括：血壓明顯升高：通常舒張壓≥130mmHg（17.3kpa）；但血壓變動范圍大，舒張壓可在100～180mmHg之間，收縮壓在150～290mmHg之間。眼底檢查：眼底視網膜改變一般為Keith－Wagner分級III－IV級，包括眼底條紋狀、火焰狀出血、棉絮狀滲出和視乳頭水腫等，是診斷惡性高血壓的必備條件之一。廣泛累及全身小動脈，其中腎臟損害最為常見及顯著，如不及時治療或療效不佳，多死干尿毒癥。

14精選ppt2021最新

研究背景60％～90％MHPT患者可伴有腎臟損害，主要病因包括：原發性MHPT中繼發的腎臟損害（高血壓腎損害）繼發性MHPT中原發的腎臟損害（如IgA腎病伴有MHPT）伴有惡性高血壓的IgA腎病病情進展迅速，腎功能往往急劇惡化，患者多在2年內進入終末期腎病，被迫接受透析或腎移植治療。本研究目的是減少伴有惡性高血壓的IgA患者的早期誤診、漏診率。15精選ppt2021最新

入選及排除標準3個月內血壓急劇升高，舒張壓≥130mmHg；眼底檢查可見雙側視網膜有出血、棉絮樣滲出，可以伴或不伴視乳頭水腫（KW分級達III或IV級）；排除了以下疾病：返流性腎病、結節性多動脈炎、腎血管性疾病、嗜鉻細胞瘤、柯興氏綜合征、妊娠高血壓綜合征等繼發性MHPT患者，同時還結合臨床資料排除了有類似MHPT病理改變的血管性疾病，如硬皮病、血栓性血小板減少性紫癜及溶血性尿毒綜合征（HUS）等。以原發性惡性高血壓（原發組）為對照，對比分析IgA腎病伴惡性高血壓（IgA組）的臨床與病理特點。

16精選ppt2021最新

結果選擇在我院腎內科住院治療并行腎穿刺活檢的MHPT患者共33例

性別男26例78.8%女7例21.2%病因IgA腎病（IgA組）15例45.5％原發性高血壓（原發組）18例54.5％17精選ppt2021最新表1IgA腎病伴MHPT與原發性MHPT患者的臨床資料對比

結果（臨床指標）兩組的性別比例（4：1vs3.5：1）、就診年齡、血清肌酐、尿素氮、血清膽固醇、白蛋白、血尿酸、免疫指標中的血清C4、IgM水平無明顯差別。18精選ppt2021最新原發組有高血壓家族史、既往有高血壓病史的比例明顯高于IgA組；IgA組24小時尿蛋白定量、血清IgA水平均明顯高于原發組，而收縮壓、舒張壓、甘油三脂、補體C3、血清IgG水平明顯低于原發組。

表1IgA腎病伴MHPT與原發性MHPT患者的臨床資料對比

結果（臨床指標）19精選ppt2021最新增生性動脈硬化（“蔥皮樣”的血管改變）(PAS×400)腎小球毛細血管襻纖維素樣壞死(PAS×400)

結果（病理指標）－腎小動脈20精選ppt2021最新IgA組腎小球出現不同程度的系膜細胞增殖,系膜基質增多,節段硬化、粘連及新月體等節段性損害多見。(PAS×400)原發組腎小球病變以腎小球基底膜皺縮為主，可出現新月體及缺血性腎小球硬化。(PAS×400)

結果（病理指標）－腎小球21精選ppt2021最新部分腎小球基底膜明顯皺縮，包曼氏囊腔擴張，部分腎小球體積代償性增大，未見系膜細胞增殖及系膜基質增多。(左圖：PAS×400；右圖：PAM×400)22精選ppt2021最新IgA腎病伴惡性高血壓與原發性惡性高血壓都可以首選CCB進行降壓治療。IgA腎病伴惡性高血壓與原發性MHPT的臨床、腎臟病理改變有明顯區別。對于無高血壓家族史、既往無高血壓病史、24小時尿蛋白定量>2.5g/d、血液免疫學檢查異常。（C3、IgG水平偏低,IgA水平偏高）的患者應高度懷疑為伴有惡性高血壓的IgA腎病患者。

結論23精選ppt2021最新50％－75％的慢性腎病患者同時患有高血壓高血壓也是腎病進展和心血管疾病的危險因素K/DOQI.AmericanJournalofKidneyDiseases.2004;43(5suppl1):S1-290.高血壓：腎臟損傷的關鍵因素之一DamageHypertensionProteinuriaOtherGFRHypertensionProteinuriaOtherKidneyFailure24精選ppt2021最新收縮壓降幅（mmHg）慢性腎衰竭發生減少的比例2～1535％16～2040％20以上60％結論：對患有腎臟疾病且伴高血壓的個體而言，收縮壓降低的幅度與慢性腎功能衰竭發生危險的減少呈正比。控制腎性高血壓減少慢性腎功能不全的發生腎性高血壓的流行病學調查CCB保護腎臟的臨床證據CCB聯合ACEIorARB加強阻斷RAS的作用拜新同?減少交感神經活性的刺激作用有關CCB延緩腎功能進展的最新信息CCB在慢性腎臟病高血壓中應用的共識評估腎功能的常用方法內容

26精選ppt2021最新L型鈣通道（Nicardipine阻斷）內質網線粒體Ca2+InsP3R(2-APB阻斷)RyR(Ryanodine阻斷)SERCA(TG阻斷)PTPCa2+Ca2+單轉運蛋白Ca2+Ca2+Na+Na、Ca交換蛋白細胞外細胞內配體依賴型鈣通道鈣激活型鈣通道Ca2+Ca2+Ca2+細胞膜上鈣泵Na,HCa2+[Ca2+](1.3M)[Ca2+](100NM)細胞外、細胞內與細胞器之間存在鈣離子的動態平衡27精選ppt2021最新CCB的基礎研究鈣通道及鈣信號細胞胞漿內鈣池變化的調節胞漿鈣與內質網鈣庫內鈣的交換胞漿鈣與線粒體內鈣離子的交換胞漿鈣與核內鈣的交換NatureReviewMolecularCellBiology.JULY,2003,三種門控通道介導鈣離子進入細胞：配體依賴型鈣通道電壓依賴型鈣通道鈣激活型鈣通道兩種通道介導鈣離子移出細胞：細胞膜上鈣泵（PMCA）Na/Ca交換體（NCX）28精選ppt2021最新CCB的基礎研究鈣通道及鈣信號在激活反應過程（”onreactions”）中外界刺激外鈣內流內鈣釋放形成SecondMessengers胞漿鈣增高大部分鈣與“Buffers”結合少部分鈣激活效應器出胞作用、代謝反映、收縮反映、轉錄、生殖、增殖反應無生物學效應細胞鈣信號動態與穩態的變化CCB×29精選ppt2021最新050100150200250基線AⅡ2-APB+AⅡ［Ca+2］i(nM)**AⅡ=血管緊張素Ⅱ2-APB=鈣通道(IP3)阻滯劑

阻斷由血管緊張素Ⅱ所導致的細胞內鈣上升FernandezSFetal.HypertensionJanuary2003;41:56該研究是神經細胞體外實驗，此圖展示的是在在低鈣情況下，AII使細胞內鈣離子濃度增加；但在使用鈣通道(IP3)阻滯劑——2-APB后，再用AII卻不能使胞漿內鈣離子濃度增加，表明了IP3路徑是AII傳輸的信號路徑CCB的基礎研究30精選ppt2021最新AngII通過調節系膜細胞內鈣離子調節腎臟血流的功能系膜細胞調節腎臟血流的功能兩種機制：GMC通過改變毛細血管的表面積調節腎小球的濾過率GMC通過系膜袢（mesangialloops）的活化調節腎小球毛細血管內的血流，使其重新分布。GMC動態調節腎小球的濾過率（GFR）－收縮與舒張系膜細胞內鈣離子濃度的高低在調節細胞的收縮、舒張的信號轉導過程中是上游信使。胞內鈣離子濃度胞內鈣離子濃度AngII刺激RMCs鈣拮抗劑阻斷細胞收縮細胞舒張GFRGFRXiangmeiChen.KidneyInt.2006.31精選ppt2021最新AngII刺激用不同鈣離子阻斷劑闡明鈣振蕩的產生機制激活PLC－InsP3途徑內質網InsP3受體開放RyRs受體開放激活胞漿內鈣離子濃度變化XiangmeiChen.KidneyInt.2006.激活胞膜L型鈣通道細胞膜AngII刺激，不同鈣離子阻斷劑對細胞內鈣離子濃度影響AngII刺激，不同鈣離子阻斷劑阻斷對系膜細胞收縮功能的影響32精選ppt2021最新抑制心肌Ca2+跨膜內流，降低心肌收縮，減少耗能及耗氧；抑制竇房結自律性和房室傳導；抑制興奮-收縮耦聯，擴張外周血管；抑制支氣管、泌尿、生殖、腸胃道平滑肌的收縮；抑制多種腺體分泌；抑制血小板聚集；長期作用減少血管Ca沉積。CCB的基礎研究作用機制共同機制33精選ppt2021最新

CCB增加ARB對血管保護作用機制

實驗分組：

A.野生型大鼠①CCB(-)②CCB低劑量組③CCB中劑量組④CCBⅠ

高劑量組

B.ATIR敲除鼠①CCB(-)②CCB低劑量組③CCB中劑量組④CCB

高劑量組Ⅱ

A野生型大鼠①CCB(-)②插管組③CCB組

BTIR敲除鼠①CCB(-)②插管組③CCB組Ⅲ①CCB(-)②插管組③CCB組④ARB組⑤聯合用藥組（CCB+ARB組）ToyohisaJinno,etal

Hypertension.2004;43;263-269CCB的基礎研究作用機制非血流動力學

34精選ppt2021最新CCB、ARB單獨和聯合用藥對動脈損傷的p22PHOXsuperoxide影響

動脈損傷p22PHOX免疫組化染色動脈損傷superoxide免疫組化染色

聯合用藥組與插管組比較P<0.01聯合用藥組與插管組比較P<0.01CCB的基礎研究ToyohisaJinno,etal

Hypertension.2004;43;263-269作用機制非血流動力學

35精選ppt2021最新CCB對腎臟保護作用的機制改善腎血流動力學,CCB一般不會導致高灌注全身有效降壓背景下腎小球內灌注壓明顯下降在CKD時入球小動脈已代償性擴張此時CCB的作用已有限CCB以擴張入球小動脈為主但也不同程度擴張出球小動脈實驗動物腎實質病變模型中實際測定數據證明用CCB后腎小球跨膜壓并不上升EpsteinM.CardiovascularDrugReviews,1994,12:344-35636精選ppt2021最新5/6NxSHR-UniNxDOCA-UniNxDM-UniNxcontrolCCBEffectsofCCBonrenalmicrocirculationinvarioustypesofrenalinjurymodelsCCB對腎臟保護作用的機制非血流動力學作用

?

減輕由腎小球肥大所致的損傷

?

抑制系膜細胞對大分子物質的捕獲

?

抑制促有絲分裂細胞因子的作用

?

清除氧自由基

?

抑制血小板聚集EpsteinM.CardiovascularDrugReviews,1994,12:344-35638精選ppt2021最新JensKristianMadsonJK;NephrolDialTransplant1998；13:2327-34

對照組 非洛地平組RPF：腎血漿流量GFR：腎小球濾過率6周12周6周12周300250150200RPF(ml/min)100300250150200100N=31N=30P<0.05N=27N=24P<0.01N=24P=0.05GFR(ml/min）5040302050403020N=31N=30N=27NS原因：CsA腎EC直接毒性ET為主的縮血管物質釋放Ca++內流細胞內Ca++↑高血壓腎損傷內皮細胞CCBCCB對腎臟保護作用環孢霉素A腎毒性39精選ppt2021最新CCB對腎臟保護作用造影劑腎毒性對造影劑導致的ARF的保護作用原因：造影劑腎血管強烈收縮對腎小管上皮直接毒性腎灌注↓ARFCCB：可以使腎血管擴張 抑制Ca++內流后，對腎小管EC有保護作用40精選ppt2021最新CCB對腎臟保護作用急性腎小管壞死

缺血-毒素腎小管上皮細胞損傷旁分泌（TGF-α，HGF，IGF-1）內分泌（HGF）自分泌（IGF-1，EGF，HGF，）腎小管上皮細胞再生

細胞分化和形態發生腎功能恢復CCB急性腎衰腎小管上皮細胞增殖修復途徑41精選ppt2021最新CCB是糾正促紅素所導致高血壓的最佳選擇10、NiZMetal.Hypertension1998;32:724-9

*P<0.01**p<0.05各組n=6CRF/EPOCRFC/E/FCRF/FNL***********1001101201301401501601701800123456血壓（mmHg)腎功能受損的小鼠模型接受不同的治療后血壓的變化CRF為安慰劑組，CRF/EPO為單獨應用促紅素組，CRF/F為單獨應用波依定組，C/E/F為聯合應用促紅素和波依定組42精選ppt2021最新小球硬化小管間質多纖維化蛋白尿高血壓入球小動脈阻力減低腎小球跨膜壓增高腎單位減少糖尿病老年系膜細胞增生足突細胞障礙內皮失常CRF腎功能損傷導致CVD發生危險升高RuilopeLM,etal.JAmSocNephrol2001;12:218-25事件/1000病人年P<0.001P=0.32P=0.13P<0.001051015202530血肌肝≤1.5mg/dl血肌肝>1.5mg/dl主要心血管事件所有心肌梗死所有中風心血管死亡44精選ppt2021最新BakrisGL.DiabetesRes1998;39(suppl):S35-42.0-2-4-6-8-10-12-149598101104107110113116119R=0.69;P<0.05130/85140/90GFR下降(mL/min/year)平均動脈壓MAP(mmHg)未治療的高血壓積極降壓能夠有效延緩腎功能的衰退ACEIARB在腎動脈狹窄病者使用可能引起肌酐水平明顯上升1544例透析患者降壓藥使用情況

降壓藥類別

使用人數百分比(%)利尿劑946.09鈣拮抗劑138389.57轉換酶抑制劑72246.76血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑33621.76α受體阻滯劑48331.28β受體阻滯劑966.22αβ受體阻滯解291.88解放軍腎臟病專業委員會2004年中國血液凈化雜志，2005，4（5）:235-23847精選ppt2021最新降壓迅速、有效耐受性好不影響血鉀、尿酸、脂質及糖代謝不受腎功能狀態限制無心動過緩CCB對腎臟保護作用特點48精選ppt2021最新ACTION:試驗設計在冠心病最佳基礎治療之上加用安慰劑每天一次n=3,840在冠心病最佳基礎治療之上加用拜新同?30–60mg每天一次n=3,825012345年研究結束穩定性心絞痛患者年齡

35歲n=7,6656LubsenJ,Poole-WilsonPA,PocockSJ,etal.EurHeartJ1998;19(supplI):I20–32.ACTION試驗腎病亞組分析

拜新同?(n＝3840)對照組(n＝3825)肌酐（mg/dl）：均值（SD）1.09(0.22)1.09(0.21)>1.5mg/dl(男)>1.4mg/dl(女)(%)153(4.1)130(3.4)肌酐清除（ml/min）：均值（SD）78.3(23.6)78.7(24.3)<60mg/min(%)811(22) 837(22)尿酸（mg/dl）：均值（SD）5.9(1.42)5.92(1.43)≧7mg/dl(%)773(21)803(22)以上任何一項異常（%）1398(37)1443(38)ACTION試驗：患者腎功能基線參數BayerHealthCareAG，dataonfile.40%的冠心病患者伴有腎功能異常﹗拜新同?改善冠心病伴腎功能異常患者尿酸代謝024最后隨訪（4.5-6年）尿酸(mg/dL)37103840324034552974319129973210隨訪（年）5.705.805.906.006.106.3034583672

對照組6.20拜新同?BayerHealthCareAG，dataonfile.拜新同?改善冠心病伴腎功能異常患者鉀離子濃度024最后隨訪（4.5-6年）鉀離子(mmol/L)隨訪（年）4.464.444.424.404.384.364.343725349338403672323634552985319129983210拜新同?對照組BayerHealthCareAG，dataonfile.拜新同?顯著減少冠心病伴腎功能異常患者臨床事件發生50100150200250300任何原因引起的卒中和TIA確診心力衰竭拜新同?組對照組P<0.05P<0.0525618686120臨床事件發生例數ACTION腎病亞組結論

拜新同?對伴有腎病的冠心病患者：改善肌酐、尿酸、血鉀等多項腎功能指標顯著減少腦卒中、TIA和心力衰竭安全用于腎功能異常患者顯著改善冠心病伴腎病患者的臨床預后腎性高血壓的流行病學調查CCB保護腎臟的臨床證據CCB聯合ACEIorARB加強阻斷RAS的作用拜新同?減少交感神經活性的刺激作用有關CCB延緩腎功能進展的最新信息CCB在慢性腎臟病高血壓中應用的共識評估腎功能的常用方法內容

55精選ppt2021最新美國JNC7/2003ESH/ESC臨床醫師高血壓實用指南/中國高血壓防治指南2004修訂版

合并糖尿病的高血壓個體 ≤130/80mmHg2003ESH/ESC臨床醫師高血壓實用指南/中國高血壓防治指南2004修訂版

合并腎病的高血壓個體 ≤130/80mmHgWHO/ISH高血壓防治指南蛋白尿少于1g/d的個體 ≤130/80mmHg

蛋白尿等于或超過1g/d的個體≤125/75mmHg

JAMA21,2003Vol289,No.2560-72JournalofHypertension2003,Vol21No1011-53HebertLA.CurrHypertensRep1999Oct;1(5):454-60RossertJ,RoncoP.RevPrat2001Feb28;51(4):378-84保護腎臟－需要更嚴格的血壓控制目標56精選ppt2021最新腎性高血壓降壓藥物的應用情況1234UKPDS

(<85mmHg-Diastolic)ABCD

(<75mmHg-Diastolic)MDRD(<92mmHgMAP)HOT(<80mmHg-Diastolic)AASK(<92mmHgMAP)NumberofBPMeds腎性高血壓需要3種以上降壓藥物聯合用藥57精選ppt2021最新CCBACEIARBRAS阻斷作用RAS阻滯劑用量++JinnoTetal.Hypertension2004;43:263-9***p<0.0102468101214TNF-α（增長的倍數）02468101214MCP-1（增長的倍數）12345123451：健康血管，未用藥2：病變血管，未用藥3：病變血管，采用CCB治療4：病變血管，采用ARB治療5：病變血管，采用ARB+CCB聯合治療MCP-1和TNF-α均是炎性指標cuff代表動物血管動物實驗證實：CCB與ARB聯用可增加對血管的保護作用CCB與與ARB聯用，增加對血管的保護作用**59精選ppt2021最新-NICE聯合用藥研究-對患有原發性高血壓患者實施低劑量的拜新同和坎地沙坦聯合用藥方案：NICE聯合（拜新同+坎地沙坦）用藥研究Jhypertens.2005;23:445-453.Combinationtherapy-theclinicalevidencewithAdalatinJapan

聯合治療－日本硝苯地平治療臨床證據目標：對比低劑量拜新同與坎地沙坦(8mg/天)聯合用藥方案和坎地沙坦單藥逐步增加藥量臨床療效。患者與參加者：患有原發性高血壓并且沒有通過基線的坎地沙坦治療（8mg/天，持續8周）達到他們的目標血壓的患者。目標血壓20-59歲:<130/85mmHg60-69歲:<140/90mmHg70-79yrs:<150/90mmHg坎地沙坦8mg/天坎地沙坦12mg/天坎地沙坦8mg/天拜新同20mg/天+基線治療:8周雙盲:8周隨機分配日本的推薦用藥劑量坎地沙坦:4-12mg/天拜新同:20-40mg/天試驗設計Jhypertens.2005;23:445-453.血壓（BP）的變化Mean±S.D,*:P<0.05(vs.8周),#:P<0.001(聯合用藥方案

vs.單藥增加劑量)0周12周8周16周149*152154156140*143*15315393*93*969789*90*979775100125150175血壓

(mmHg)收縮壓舒張壓####基線雙盲●:坎地沙坦單藥增加劑量

(n＝128●:聯合用藥方案

(n＝130））[NICE-聯合用藥研究]JHypertens.2005;23:445-453.-3.2-4.7-4.8-6-4-20非洛地平＋雷米普利雷米普利非洛地平(ml/min/y)GFR下降(N=45)(N=41)(N=50)***HerlitzH,etal.NephroDialTransplant2001;16:2158-65*與基線(0)相比p<0.001CCB聯合ACEI更有效延緩腎病進展雷米普利（2.5-20mg）、非洛地平（2.5-20mg）、非洛地平＋雷米普利組（兩種藥物劑量均為1.25-10mg）SiegelD,etal.JAMA,1997,287:1745-1748結論：小劑量合用優于單藥加量CCB與ACEI合用的臨床試驗結果降壓效力相加或加強，即使在應用亞降壓劑量時也可出現降壓反應更好地發揮各自的優點，抵消彼此的缺點，減少用量，加強療效64精選ppt2021最新CCB聯合ACEI治療慢性腎病高血壓HerlitzH,etal.NephroDialTransplant2001;16:2158-65結論：ACEI和CCB小劑量聯合治療非糖尿病腎病患者更有效控制血壓ACEI和CCB小劑量聯合治療有效延緩腎病的進展ACEI和CCB小劑量聯合治療：非糖尿病腎病患者的有效治療策略65精選ppt2021最新CCB聯合ACEI治療糖尿病腎病高血壓FogariR,etal.AJH;2002;15:1042-9.前瞻性、隨機、開放、對照、多中心研究309例2型糖尿病合并微量白蛋白尿的高血壓患者，隨機接受：氨氯地平5-15mg/d福辛普利10-30mg/d聯合治療5/10-15/30mg/d每6月檢查1次Bp、UAE等,共4年66精選ppt2021最新ACEI聯合CCB進一步降低血壓FogariR,etal.AJH;2002;15:1042-9.各組治療3個月時即出現明顯的血壓下降，4年時血壓下降：福辛普利組17.2/11.8(P<0.001)氨氯地平組19.9/12.8(P<0.001)聯合治療組28.7/17.1(與單藥治療組相比,P<0.01)67精選ppt2021最新ACEI聯合CCB治療腎臟保護效果更好FogariR,etal.AJH;2002;15:1042-9.聯合治療組3個月時即出現UAE的明顯下降，至36個月時仍明顯下降，降低蛋白尿效果優于單藥治療N=309,高血壓糖尿病患者68精選ppt2021最新眾多證明ACEI/ARB優于對照組的試驗中，多聯用CCB：RENNAL：77.9%MICROHOPE：46.3%CCB是ACEI和ARB的常用配伍藥物JulianaCN,etal.DiabetesCare.2004;27:874-9.NEnglJMed.2000;342:145-53.69精選ppt2021最新實驗組血壓略低于對照組，提示降壓效果在腎臟保護中起重要作用研究名稱

治療后△SBP/△DBPAIPRI110.2-11/6-6.2mmHgRENAAL24/1mmHgIRMAⅡ33/0mmHg1、MaschioG.NEnglJMed1996;334:939-45.2、JulianaC.Netal.

DiabetesCare2004;27:874-79.3、ParvingHHetal.NEnglJMed.2001Sep20;345(12):870-8.△SBP=SBP對照組-SBP試驗組△DBP=DBP對照組-DBP試驗組70精選ppt2021最新腎性高血壓的流行病學調查CCB保護腎臟的臨床證據CCB聯合ACEIorARB加強阻斷RAS的作用拜新同?減少交感神經活性的刺激作用有關CCB延緩腎功能進展的最新信息CCB在慢性腎臟病高血壓中應用的共識評估腎功能的常用方法內容

71精選ppt2021最新具有交感神經興奮過高的腎臟病原發性高血壓腎實質性高血壓腎血管性高血壓惡性高血壓妊娠高血壓環孢素A肥胖、糖尿病腎病其他拜新同?減少交感神經活性的刺激作用

優于非洛地平血漿去甲腎上腺素濃度(pg/ml)4003002001000P<0.05拜新同?非洛地平緩釋片061830周LeenenFH;MyersMG;JoynerCD;ToalCB*CanJcardiol2002Dec;18(12):1285-1293拜新同?不引起兒茶酚胺升高，優于氨氯地平200首次給藥用藥6周后250300350400150P>0.05P<0.05拜新同?

氨氯地平血漿去甲腎上腺素濃度(pg/ml)200250300350400150首次給藥用藥6周后血漿去甲腎上腺素濃度(pg/ml)Jacquesdechamplain,etal.JournalofHypertension.1998;16:1357-1369拜新同符合良好降壓藥物的要求降壓作用良好，24小時降壓不影響腎功能對交感神經興奮影響小可延緩高血壓靶器官的結構重塑無不良代謝作用其他腎性高血壓的流行病學調查CCB保護腎臟的臨床證據CCB聯合ACEIorARB加強阻斷RAS的作用拜新同?減少交感神經活性的刺激作用有關CCB延緩腎功能進展的最新信息CCB在慢性腎臟病高血壓中應用的共識評估腎功能的常用方法內容

76精選ppt2021最新高血壓普遍存在CKD病人中（>80％）,并加速CKD的進程，使其進入終末期腎衰，并增加心血管事件（例如：冠心病發作，中風等）的發生率。實際上這些病人心血管病的死亡率明顯高于其進展為ESRD的風險。高血壓的治療就尤顯重要。美國全國腎臟基金會（TheNationalKidneyFoundation）臨床實踐指南推薦所有CKD病人收縮壓<130mmHg/舒張壓<80mmHg。最近MDRD的post-hoc分析顯示降低血壓能夠明顯減緩非糖尿病病人CKD的進展。需要明確指出的是，平均動脈壓<92mmHg(e.g.120/80mmHg)比102-107mmHg(e.g.140/90mmHg)更能降低病人進入ESRD的風險。為了達到降壓的目的.病人需要藥物（降壓藥）及非藥物（限制鹽的攝入、鍛煉以及減輕體重等）的治療。TotoRD.Treatmentofhypertensioninchronickidneydisease.

SeminNephrol.2005Nov;25(6):435-9CCB通過降低CKD病人收縮壓水平延緩腎功能進展，并且降低CKD病人心血管事件的發生率77精選ppt2021最新CCB通過降低CKD病人收縮壓水平延緩腎功能的進展在糖尿病病人以及尿蛋白/肌酐比值>200mg的非糖尿病病人，一線的藥物首選ACEI和ARB。尿蛋白/肌酐比值<200mg的非糖尿病病人，一線用藥沒有特殊要求。另外應該加用beta-受體阻滯劑,CCB,Apha－受體阻滯劑以及血管擴張劑(例如.minoxidil)來完成降壓的目的。聯合ACEi和ARB有助于降低尿蛋白及明顯降低血壓。WhichAntihypertensiveAgentsinChronicKidneyDisease?AnnInternMed.2006Feb7;144(3):213-15TotoRD.Treatmentofhypertensioninchronickidneydisease.

SeminNephrol.2005Nov;25(6):435-978精選ppt2021最新CalciumChannelBlockersandRenalProtection:InsightsfromtheLatestClinicalTrials.——JAmSocNephrol16:S64–S66,2005.

在伴有或不伴有CKD的高血壓患者中，CCB都是一種極好的降壓藥。如果病人有微量蛋白尿或蛋白尿，需要加用ACEI或ARB藥物，但并不能否認CCB成為聯合用藥的一部分。在沒有蛋白尿以及GFR>60ml/min的病人中，CCB應該作為一線降壓藥選用，并能夠減緩腎功能的進展。如果存在GFR降低及不伴有蛋白尿時，CCB能夠作為一線降壓藥，此時大多數病人需要聯合應用ACEI或ARB才能達到滿意的降壓效果。綜述INSIGHT/ALLHAT/AASK試驗再分析研究顯示CCB在CKD病人降壓作用的新觀點79精選ppt2021最新ALLHAT中有關腎臟的結果序列測定血清肌酐，采用MDRD公式進行肌酐清除率的計算，4年隨訪發現：利尿劑組：78ml/minto70ml/minACEI組：78ml/minto71ml/minCCB組：78ml/minto75ml/min該試驗未將病人區分為GFR正常與異常組。經過6年隨訪，三組間發生ESRD的比率沒有顯著性差異.CalciumChannelBlockersandRenalProtection:InsightsfromtheLatestClinicalTrialsJAmSocNephrol16:S64–S66,2005.80精選ppt2021最新大量臨床研究顯示，使CKD病人的血壓降至目標范圍通常需要3－4種降壓藥聯合應用，聯合CCB＋ACEI或CCB＋ARB藥物能夠有效降低這些有腎功能不全的糖尿病病人或伴蛋白尿的非糖尿病病人的血壓，保護腎功能。

——TotoRD.JClinHypertens(Greenwich).2005Apr;7(4Suppl1):15-20.SystolicHypertensionin

Europe(Syst-Eur)

臨床試驗分析顯示，CCB能夠延緩高血壓病人的腎功能進展，其機制主要是通過降低血壓來完成的。

——JHypertens19:511–519,2001CCB藥物能夠延緩CKD的進展，保護腎功能CCB對不存在蛋白尿的CKD患者有腎臟保護作用；如果尿蛋白排泄持續增多需加用ACEI或ARB藥物才能達到保護腎功能的作用。

——JAMA289:2560–2572,2003——JHypertens21:1011–1053,200381精選ppt2021最新713個受試對象，Cockcroft－Gault公式計算eGFR≤70ml/min/1.73m2的診斷高血壓的住院病人降壓目標：非蛋白尿的病人BP≤130/85mmHg

蛋白尿>1g/d的病人BP≤125/75mmHg意大利CKD病人高血壓治療的臨床觀察

——TABLE-CKDStudyItalianauditontherapyofhypertensioninchronickidneydisease:theTABLE-CKDstudy.SeminNephrol.2005Nov;25(6):425-30.達到降壓目標（n=119）BP=116±9/71±7mmHg未達到降壓目標（n=594）BP=143±15/83±9mmHg83.3%的入選CKD病人未能有效控制血壓到正常目標，這些病人的大多數都是由于收縮壓沒有達到標準；同時研究顯示，收縮壓增高（不是舒張壓，即使＋5mmHg）與腎功能進一步惡化成正相關。提示嚴格控制CKD病人收縮是延緩腎功能進展的關鍵。TABLE-CKD臨床研究進一步提出降低CKD病人收縮壓水平可以延緩腎功能進展的觀點82精選ppt2021最新達到降壓目標（n=119）未達到降壓目標（n=594）PAge（y）61±1467±13<.0001Malesex(%)6157.300eGFR(ml/min/1.73m2)35±1532±15

.020Proteinuria>1.0g/d(%)1327<.002Urinarysodiumexcretion(mmol/d)149±57152±57.532

FENa（％）2.6±2.12.7±1.9.479Actualsmoker(%)1610.070Diabeticpatients(%)9.021.0.005Follow-upperiods(mo)64±6060±50.540CardiovascularmorbiditiesLeftventricularhypertrophy(%)3851Cononaryarterydisaese(%)1624

Stroke(%)4.08.0

Congestiveheartfailure3.04.3

Peripheralvasculopathy1015意大利CKD病人高血壓治療的臨床觀察

——TABLE-CKDStudy83精選ppt2021最新專家推薦對于CKD高血壓病人需要至少聯合應用2種降壓藥控制血壓到正常目標

CCB+ACEI/ARB+利尿劑

CCB+β－受體阻滯劑+利尿劑

CCB+ACEI/ARBCCB+β－受體阻滯劑/利尿劑

ACEI/ARB+利尿劑Italianauditontherapyofhypertensioninchronickidneydisease:theTABLE-CKDstudy.SeminNephrol.2005Nov;25(6):425-30.意大利CKD病人高血壓治療的臨床觀察

——TABLE-CKDStudy84精選ppt2021最新CCB保護內皮細胞，延緩腎功能進展NO在心血管系統的重要作用擴張血管(ligandmediatedandflowdependent)抑制縮血管物質的作用(e.g.,AgII與交感神經)抑制血小板對血管內皮的黏附(抗凝)抑制白細胞與血管內皮的黏附(抗炎)抑制血管受損后平滑肌細胞肥大(e.g.抗增殖作用)清除超氧陰離子(抗炎)對腎臟的血液動力學與分泌功能的調節具有重要作用85精選ppt2021最新血管收縮(e.g.,冠脈痙攣、全身血管阻力增加以及高血壓)血小板聚集、黏附形成血栓促進白細胞黏附于血管內皮，促進炎癥反應血管狹窄或者血管成形術后再狹窄促進由于活性氧（如超氧陰離子與羥基陰離子）介導的炎癥及組織損傷血管內皮損傷或者功能障礙時NO產生受損的結果86精選ppt2021最新AB

增殖期內皮細胞靜止期內皮細胞（培養液含10%胎牛血清）（培養液含0.5%胎牛血清）DingYXetal.Hypertension1998;32:718-72300.050.10.150.2NOx(nmoles/μg蛋白質）對照組波依定波依定波依定*****10-5mol/l10-6mol/l10-7mol/l00.10.20.3NOx(nmoles/μg蛋白質）*****這是在慢性腎衰的大鼠模型上進行的一項研究，NOx是NO的產物，其水平的增加與NO的增加相一致CCB刺激內皮細胞產生NO87精選ppt2021最新Cellularandmolecularmechanismsoftissueprotectionbylipophiliccalciumchannelblockers——FASEBJ,May2006;20:994-996在過表達人的腎素/血管緊張素基因的(dTGR)大鼠模型中證明，三代二氫吡啶類鈣離子拮抗劑－lercanidipine在內皮細胞和平滑肌細胞中，通過PKC途徑抑制內原性一氧化氮合酶（NOS）抑制劑水平，減輕組織炎癥及纖維化水平，增加NO的生物利用度，明顯減少模型動物的蛋白尿及腎功能損傷，減少動物模型的致死率。在ApoE缺陷性小鼠中證明，二氫吡啶類鈣離子拮抗劑－lacidipine在降壓作用之外,通過抗氧化作用保護NO依賴的內皮細胞舒張功能，從而延緩動脈粥樣硬化的進展，減輕腎臟損傷。CalciumChannelBlockerInhibitsWestern-TypeDiet-EvokedAtherosclerosisDevelopmentinApoE-DeficientMice.——JPharmacolExpTher.2005Oct;315(1):320-8.新型CCB藥物能夠延緩CKD的進展，保護腎功能88精選ppt2021最新腎性高血壓的流行病學調查CCB保護腎臟的臨床證據CCB聯合ACEIorARB加強阻斷RAS的作用拜新同?減少交感神經活性的刺激作用有關CCB延緩腎功能進展的最新信息CCB在慢性腎臟病高血壓中應用的共識評估腎功能的常用方法內容

89精選ppt2021最新2006年1月22日北京中華醫學會腎臟病學分會長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑

在慢性腎臟病高血壓中應用的

專家共識90精選ppt2021最新前言鈣通道阻滯劑（CCB）是臨床上治療高血壓的常用藥物之一，迄今使用歷史已近30年。根據其化學結構和藥理作用可分為二氫吡啶（DHP）與非二氫吡啶兩大類。近年國內外大型臨床試驗及高血壓防治指南均建議，合理選擇長效控釋（緩釋）二氫吡啶類CCB，由于能產生相對平穩和持久的降壓效果，可有效降低因高血壓引發的各種并發癥的發生。91精選ppt2021最新高血壓是促進慢性腎臟病進行性發展的關鍵因素之一，大量循證醫學證據表明，嚴格的控制血壓對于延緩慢性腎臟病的進展、減少心腦血管并發癥方面具有重要作用。將血壓降壓達目標值是有效保護靶器官的基礎。目前國際上公認慢性腎臟病的血壓應該控制在130/80mmHg（MAP<97mmHg）以下。如果尿蛋白≥1克/日時，血壓應該控制在125/75mmHg（MAP<92mmHg）以下。控制血壓在慢性腎臟病治療中的意義92精選ppt2021最新為了使慢性腎臟病患者達到理想的血壓控制，常常需要3至4種降壓藥物聯合應用。由于腎實質性高血壓病人常需終身服藥，要盡量選用對糖、脂及嘌呤代謝影響較小的藥物。當合并高脂血癥、高尿酸血癥或糖代謝紊亂時，對降壓藥的選擇尤其需要注意。

控制血壓在慢性腎臟病治療中的意義93精選ppt2021最新配伍血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或者血管緊張素受體拮抗劑（ARB）使用，使血壓控制達目標值。CCB是聯合用藥治療慢性腎臟病合并高血壓最常用的選擇之一。如果存在ACEI或者ARB使用禁忌時，應該選用CCB。CCB在慢性腎臟病高血壓治療中的地位94精選ppt2021最新CCB在慢性腎臟病高血壓治療中的優勢CCB可以與各類抗高血壓藥（包括ACEI、ARB、β-受體阻滯劑、利尿劑等）聯合使用而增強降壓療效，臨床上具有較廣的應用范圍。降壓效果明確，迅速、有效，無種族、年齡差別，個體差異較小。療效不受食鹽攝入量的影響，尤其適用于治療難達標的老年人收縮期高血壓。95精選ppt2021最新適用于腎動脈狹窄、老年人等高危人群。其耐受性好，對鉀、尿酸、脂質及糖的代謝無不良影響。可以用于合并糖尿病、呼吸系統疾病、外周血管疾病以及脂質紊亂的慢性腎臟病病人。CCB在慢性腎臟病高血壓治療中的優勢96精選ppt2021最新CCB在慢性腎臟病高血壓治療中的優勢CCB在終末期腎衰治療中有重要的作用。在腎功能受損時,長效鈣通道阻滯劑無需減低劑量。具有減輕血管鈣化、抗動脈粥樣硬化作用，在減少心腦血管并發癥方面有一定優勢。可糾正因使用促紅細胞生成素引發的高血壓。97精選ppt2021最新CCB在慢性腎臟病高血壓治療中的優勢實驗研究顯示，CCB可能具有非血液動力學的腎臟保護作用。具有拮抗或預防腎臟缺血再灌注損傷及環孢素A導致的腎損害等作用。

98精選ppt2021最新腎性高血壓的流行病學調查CCB保護腎臟的臨床證據CCB聯合ACEIorARB加強阻斷RAS的作用拜新同?減少交感神經活性的刺激作用有關CCB延緩腎功能進展的最新信息CCB在慢性腎臟病高血壓中應用的共識評估腎功能的常用方法內容

99精選ppt2021最新美國腎功能不全的患病率GFR(mL/min/1.73m2)59-3029-15患者數7.7百萬36萬因此，大約有8百萬美國人GFR低于60mL/min/1.73m2，再加上超過11萬的GFR大于60mL/min/1.73m2但伴隨持續性微量白蛋白尿患者。Coresh,etal.,2005100精選ppt2021最新77%的認為：肌酐>1.5mg/min/1.73m2正確答案：肌酐=1.0時GFR=59mL/min/1.73m2GFR=37mL/min/1.73m2Ccreat=30mL/min一名65歲，50公斤，患有糖尿病、高血壓

的白人婦女，肌酐在何水平診斷為CKD101精選ppt2021最新腎小球濾過率（GFR）檢測的意義評價腎臟病進展速度評價干預措施效果藥物劑量調整決定開始腎臟替代治療的參考指標慢性腎臟病的腎功能需要定期監測102精選ppt2021最新GFR定義單位時間內從腎小球濾過的血漿量假設某物質X血漿中不與蛋白結合，血漿濃度為Px腎小球自由濾過，無腎外清除腎小管無分泌、吸收、代謝尿中濃度為UxGFR=X清除率=PXVUX×103精選ppt2021最新理想的GFR生物標志機體有穩定生成的內源性物質自由通透腎小球基底膜無腎小管的重吸收、分泌和排泄檢測方法簡單、方便、便宜重復性好PayneRB.AnnClinBiochem2000;37:98–99.目前尚沒有完全滿足上述要求的指標104精選ppt2021最新檢測腎小球濾過率（GFR）的方法

菊粉清除率——基礎研究同位素測定

51Cr-EDTA、125Iiothalamate、99Tm-EDTA

血清肌酐（sCr）內生肌酐清除率（Ccr）利用sCr等進行公式計算

Cockcroft–Gault、MDRD

痕跡蛋白C（CystatinC）105精選ppt2021最新同位素方法檢測51Cr-EDTA（鉻-51-乙二胺乙二酸）125Iiothalamate（碘-125-碘肽酸鹽）99Tm-EDTA（锝-99-乙二胺乙二酸）雙血漿法：取靜脈注射同位素前、15分鐘后的血漿，依據2份血漿同位素的衰減率，計算腎小球濾過率。腎臟同位素成像法：利用每30秒腎臟同位素成像，通過計算機圖像處理軟件，模擬出同位素排泄圖像，計算計算腎小球濾過率。106精選ppt2021最新肌酐評價GFR的問題臨床最常用評價腎臟功能的指標檢測方便、價格低廉受年齡、性別、肌肉含量及飲食影響腎小管可少量分泌，特別在早期腎功能不全狀態反映GFR下降不敏感在老年人群，由于肌肉含量減少和營養不良，反映GFR下降敏感性進一步降低。107精選ppt2021最新Ccr評價GFR的問題

臨床上評價GFR最常用的指標需收集一定時間的尿量，易于出錯、麻煩重復性不佳

21～80歲人群，每日Ccr檢測的變異率為25%

在老年人，每日Ccr檢測的變異率可達50%

老年人肌肉含量減少，尿肌酐排泄減少。尿量（24h）尿肌酐×血清肌酐Ccr=108精選ppt2021最新Cockcroft–Gault公式基于年輕人群獲得的數據僅4%為女性化學比色方法測定sCrCG：GFR=CGC1×BSA/1.73m2CGC1=[（140-Age）×Weight（kg）]/SCr×72×0.85CG-GFR：GFR=0.84×CGC1109精選ppt2021最新MDRD公式MDRD1

GFR=170×SCr

-0.999×Age

-0.176×BUN

-0.170×Alb0.318×0.762×1.18MDRD2GFR=186×SCr

-1.154×Age

-0.203×0.742×1.2121628例中年人群慢性腎功能不全患者（GFR40ml/min/1.73m2）110精選ppt2021最新痕跡蛋白C（CystatinC）小分子蛋白質，分子量13，359D，屬于胱蛋白酶抑制劑超家族，在多數人體組織中穩定表達、產生的速率恒定。可自由通透腎小球基底膜被近曲小管攝取并被完全代謝無腎小管的重吸收入血、無分泌排出只受腎小球濾過率（GFR）的影響血清濃度不受性別、年齡、飲食、炎癥、感染、血脂、肝臟疾病等其他因素的干擾

111精選ppt2021最新清除率近似于94%的51Cr-EDTA清除率薈萃分析表明：作為GFR的指標優越于SCr反映GFR的下降敏感性好于SCr

血清CystatinC在GFR＜80ml/min/1.73m2就開始升高

SCr在GFR＜80ml/min/1.73m2才開始升高增齡是影響血清CystatinC濃度的獨立因素不能直接反映和準確預測GFR水平痕跡蛋白CCystatinC112精選ppt2021最新謝謝！血管內皮的主要功能JCellPhysiol2003，9999:1-14內皮細胞在血液和間隙的體液之間形成很薄（0.2-0.4μm）的生理性部分半透性的屏障：血腦屏障、血氣屏障、腎小球的濾過屏障。屏障功能內皮細胞屏障凝血和纖溶血管舒縮調節參與炎癥反應、細胞增殖血