住院電子藥歷構(gòu)建規(guī)范1范圍本文件規(guī)定了藥歷、電子藥歷等術(shù)語(yǔ)定義。本文件適用于實(shí)施電子藥歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其臨床藥師。本文件適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥師開(kāi)展住院患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作的規(guī)范管理，指導(dǎo)臨床藥師規(guī)范書(shū)寫(xiě)住院患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)記錄。2規(guī)范性引用文件下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。《中華人民共和國(guó)藥品管理法》《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》《藥品不良反應(yīng)報(bào)告與監(jiān)測(cè)管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)規(guī)范》《上海市藥事服務(wù)規(guī)范（試行）》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》（試行）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕8號(hào)）《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》（試行）《電子病歷共享文檔規(guī)范》（WS/T500-2016）《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》《藥事管理醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2020年版）》《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）》《國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè)》《三級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)》《提高住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率—專項(xiàng)行動(dòng)指導(dǎo)意見(jiàn)發(fā)布》《關(guān)于完善國(guó)家基本藥物制度的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2018〕88號(hào))《住院患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》（T/HENANPA001—2022）《住院患者藥歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（T/HENANPA002—2022）3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)。3.1藥品Drug指用于預(yù)防、治療、診斷人的疾病，有目的地調(diào)節(jié)人的生理機(jī)能并規(guī)定有適應(yīng)癥或者功能主治、用法和用量的物質(zhì)，包括中藥、化學(xué)藥和生物制品等。3.2臨床藥師ClinicalPharmacist以系統(tǒng)藥學(xué)專業(yè)知識(shí)為基礎(chǔ)，并具有一定醫(yī)學(xué)和相關(guān)專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)與技能，直接參與臨床用藥，促進(jìn)藥物合理應(yīng)用和保護(hù)患者用藥安全的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。3.3藥學(xué)監(jiān)護(hù)PharmaceuticalCare臨床藥師通過(guò)藥學(xué)查房對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)評(píng)估，制定監(jiān)護(hù)計(jì)劃并根據(jù)監(jiān)護(hù)結(jié)果與醫(yī)師共同優(yōu)化治療方案的過(guò)程。3.4藥學(xué)查房PharmaceuticalWardRound以臨床藥師為主體，在病區(qū)內(nèi)對(duì)患者開(kāi)展以藥學(xué)監(jiān)護(hù)為目的的查房過(guò)程。包括藥師獨(dú)立查房和藥師與醫(yī)師、護(hù)士醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的聯(lián)合查房。3.5用藥教育PharmaceuticalEducation對(duì)患者進(jìn)行合理用藥指導(dǎo)，為患者普及合理用藥知識(shí)，目的是增強(qiáng)患者用藥知識(shí)，預(yù)防藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，提高患者用藥依從性，降低用藥錯(cuò)誤的發(fā)生率。3.6入院藥學(xué)評(píng)估PharmaceuticalEvaluationAtTheTimeOfAdmission臨床藥師通過(guò)查看病歷和藥學(xué)查房，對(duì)患者入院時(shí)的整體狀況、用藥依從性、生活方式和一般醫(yī)藥知識(shí)掌握情況進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估結(jié)果為藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃制定、患者用藥效果評(píng)價(jià)和用藥教育方案制定過(guò)程提供參考。3.7藥學(xué)監(jiān)護(hù)分級(jí)PharmaceuticalCareClassification根據(jù)患者的病理生理情況和治療情況對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)價(jià)分級(jí)，為個(gè)體化監(jiān)護(hù)計(jì)劃的制定做準(zhǔn)備。3.8藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃PharmaceuticalCarePlan臨床藥師在實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)過(guò)程中，依據(jù)患者的癥狀、體征，輔助檢查及治療方案，從病情變化、合理用藥情況、醫(yī)保費(fèi)用情況和其他藥事管理指標(biāo)變化情況等方面制定的個(gè)體化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)重點(diǎn)，包括具體監(jiān)護(hù)要點(diǎn)和監(jiān)護(hù)頻次。3.9藥品不良反應(yīng)AdverseDrugReaction(ADR)合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的有害反應(yīng)。3.10藥品不良事件AdverseDrugEvents(ADE)指藥品治療過(guò)程中出現(xiàn)的不利臨床事件，但該事件未必與藥物有因果關(guān)系。3.11病歷MedicalRecord是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的記錄。也是對(duì)采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書(shū)寫(xiě)的患者醫(yī)療健康檔案。3.12電子病歷ElectronicMedicalRecord(EMR)也叫計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng)或稱基于計(jì)算機(jī)的病人記錄（CPR,Computer-BasedPatientRecord）。它是用電子設(shè)備（計(jì)算機(jī)、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的醫(yī)療記錄，用以取代手寫(xiě)紙張病歷。它的內(nèi)容包括紙張病歷的所有信息。3.13護(hù)理記錄NursingRecord護(hù)理記錄是護(hù)士在護(hù)理活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，它記載了病人治療護(hù)理的全過(guò)程，反映了病人病情的演變。3.14藥歷PharmaceuticalRecord臨床藥師在藥學(xué)監(jiān)護(hù)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，包括門（急）診藥歷和住院藥歷。3.15電子藥歷ElectronicPharmaceuticalRecord電子藥歷是臨床藥師在藥學(xué)監(jiān)護(hù)過(guò)程中使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、數(shù)字等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的藥學(xué)服務(wù)記錄，是藥歷的一種記錄形式，包括門（急）診藥歷和住院藥歷。3.16醫(yī)院信息系統(tǒng)HospitalInformationSystem(HIS)醫(yī)院信息系統(tǒng)是指利用計(jì)算機(jī)軟硬件技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)等現(xiàn)代化手段，對(duì)醫(yī)院及其所屬各部門的人流、物流、財(cái)流進(jìn)行綜合管理，對(duì)在醫(yī)療活動(dòng)各階段產(chǎn)生的數(shù)據(jù)進(jìn)行采集、存儲(chǔ)、處理、提取、傳輸、匯總，加工形成各種信息，從而為醫(yī)院的整體運(yùn)行提供全面的自動(dòng)化管理及各種服務(wù)的信息系統(tǒng)。3.17住院醫(yī)師工作站ResidentWorkstation住院醫(yī)師工作站主要是為住院三級(jí)醫(yī)師提供集住院病歷書(shū)寫(xiě)、瀏覽、打印，醫(yī)囑管理，個(gè)人質(zhì)控，查詢統(tǒng)計(jì)于一體的綜合型住院醫(yī)師工作平臺(tái)。3.18住院臨床藥師工作站InpatientClinicalPharmacistWorkstation住院臨床藥師工作站是一個(gè)集住院患者藥歷書(shū)寫(xiě)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、會(huì)診處理、患者基本情況查詢、住院醫(yī)囑查詢、住院病歷查詢、合理用藥知識(shí)庫(kù)等為一體的綜合應(yīng)用信息系統(tǒng)。3.19實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)LaboratoryInformationManagementSystem(LIS)是專為醫(yī)院檢驗(yàn)科設(shè)計(jì)的一套實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)，能將實(shí)驗(yàn)儀器與計(jì)算機(jī)組成網(wǎng)絡(luò)，使病人樣品登錄、實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)存取、報(bào)告審核、打印分發(fā)，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等繁雜的操作過(guò)程實(shí)現(xiàn)了智能化、自動(dòng)化和規(guī)范化管理。有助于提高實(shí)驗(yàn)室的整體管理水平，減少漏洞，提高檢驗(yàn)質(zhì)量。3.20影像歸檔和通信系統(tǒng)PictureArchivingandCommunicationSystem(PACS)是應(yīng)用在醫(yī)院影像科室的系統(tǒng)，主要的任務(wù)就是把日常產(chǎn)生的各種醫(yī)學(xué)影像（包括核磁，CT，超聲，各種X光機(jī)，各種紅外儀、顯微儀等設(shè)備產(chǎn)生的圖像）通過(guò)各種接口以數(shù)字化的方式海量保存起來(lái)，當(dāng)需要的時(shí)候在一定的授權(quán)下能夠很快的調(diào)回使用，同時(shí)增加一些輔助診斷管理功能。3.21合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)PrescriptionAutomaticScreeningSystem(PASS)合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是根據(jù)臨床合理用藥專業(yè)工作的基本特點(diǎn)和要求，運(yùn)用信息技術(shù)對(duì)科學(xué)、權(quán)威和不斷涌現(xiàn)的醫(yī)藥學(xué)及其相關(guān)學(xué)科知識(shí)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)化處理，可實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑自動(dòng)審查和醫(yī)藥信息在線查詢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的不合理用藥問(wèn)題，幫助醫(yī)生、藥師等臨床專業(yè)人員在用藥過(guò)程中及時(shí)有效地掌握和利用醫(yī)藥知識(shí)，預(yù)防藥物不良事件的發(fā)生、促進(jìn)臨床合理用藥工作的數(shù)據(jù)庫(kù)應(yīng)用系統(tǒng)。3.22靜脈用藥集中調(diào)配中心PharmacyIntravenousAdmixtureServices(PIVAS)靜脈用藥集中調(diào)配中心是指在符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下，經(jīng)過(guò)藥師審核的處方由受過(guò)專門培訓(xùn)的藥學(xué)技術(shù)人員嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行全靜脈營(yíng)養(yǎng)、細(xì)胞毒性藥物和抗生素等靜脈藥物的混合調(diào)配，為臨床提供優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品和藥學(xué)服務(wù)的機(jī)構(gòu)。4電子藥歷的基本要求4.1電子藥歷參照電子病歷的時(shí)序三維概念模型，以患者個(gè)人為主線，將患者個(gè)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的歷次就診時(shí)間、疾病或健康問(wèn)題、所接受的藥物治療服務(wù)及所記錄的相關(guān)信息有機(jī)地關(guān)聯(lián)起來(lái)，使之系統(tǒng)化、條理化和結(jié)構(gòu)化。理論上一份完整的電子藥歷是由人的整個(gè)生命過(guò)程中，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診所產(chǎn)生和被記錄的所有與藥物治療相關(guān)的信息數(shù)據(jù)集構(gòu)成。4.2電子藥歷的設(shè)計(jì)應(yīng)兼顧功能性和實(shí)用性，其功能應(yīng)用既支持傳統(tǒng)計(jì)算機(jī)工作站，又支持基于移動(dòng)端如平板電腦或手機(jī)的移動(dòng)藥師查房應(yīng)用。在數(shù)據(jù)交換層面，電子藥歷系統(tǒng)與醫(yī)院現(xiàn)有的HIS、LIS、PACS、PASS及PIVAS等業(yè)務(wù)系統(tǒng)能進(jìn)行無(wú)縫集成。4.3電子藥歷應(yīng)充分考慮到臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)場(chǎng)景，在充分集成臨床業(yè)務(wù)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的同時(shí)，最大限度方便藥師錄入信息，提高電子藥歷的使用效率。4.4電子藥歷使用的術(shù)語(yǔ)、編碼、模板和數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求，在保障信息安全的前提下，促進(jìn)電子藥歷信息有效共享。4.5電子藥歷應(yīng)當(dāng)設(shè)置歸檔狀態(tài)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)參照病歷管理相關(guān)規(guī)定，在患者出院后，適時(shí)將電子藥歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)。電子藥歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門批準(zhǔn)后進(jìn)行修改并保留修改痕跡。4.6電子藥歷的查閱、管理、統(tǒng)計(jì)、打印等功能可在臨床藥師工作站中完成。5電子藥歷的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)與信息模型現(xiàn)階段電子藥歷并未有相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范，其數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)與信息模型參照電子病歷的相關(guān)要求設(shè)置。5.1電子藥歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)電子藥歷主要由臨床藥學(xué)文檔組成，臨床藥學(xué)文檔是電子藥歷中各類業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄的基本形式。臨床藥學(xué)文檔中的數(shù)據(jù)存在著一定的層級(jí)結(jié)構(gòu)關(guān)系，其中有包含與被包含的關(guān)系，也有按同類屬性相互嵌套的關(guān)系。臨床藥學(xué)文檔的結(jié)構(gòu)化和標(biāo)準(zhǔn)化，是電子藥歷實(shí)現(xiàn)語(yǔ)義層數(shù)據(jù)交換與共享的基本要求。電子藥歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)用于規(guī)范描述電子藥歷中數(shù)據(jù)的層次結(jié)構(gòu)關(guān)系，即電子藥歷從臨床藥學(xué)文檔到數(shù)據(jù)元的逐步分解、或從數(shù)據(jù)元到臨床藥學(xué)文檔的逐步聚合關(guān)系。電子藥歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)分為四層(具體內(nèi)容及其對(duì)應(yīng)示例見(jiàn)圖1)：(1)臨床藥學(xué)文檔：位于電子藥歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的最頂層，是由特定藥學(xué)服務(wù)活動(dòng)產(chǎn)生和記錄的患者臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)信息的數(shù)據(jù)集合。在電子藥歷中包括入院藥學(xué)評(píng)估表、藥歷首頁(yè)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)記錄、藥歷小結(jié)四個(gè)部分的臨床藥學(xué)文檔信息，具體內(nèi)容見(jiàn)河南省藥學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)《住院患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》（T/HENANPA001—2022）《住院患者藥歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（T/HENANPA002—2022）。(2)文檔段：結(jié)構(gòu)化的臨床藥學(xué)文檔一般可拆分為若干邏輯上的段，即文檔段。文檔段為構(gòu)成該文檔段的數(shù)據(jù)提供臨床語(yǔ)境，即為其中的數(shù)據(jù)元通用定義增加特定的約束。結(jié)構(gòu)化的文檔段一般由數(shù)據(jù)組組成，并通過(guò)數(shù)據(jù)組獲得特定的定義。本標(biāo)準(zhǔn)中未明確定義文檔段，但隱含了文檔段概念。如藥歷首頁(yè)中包括的文檔段有患者信息、現(xiàn)病史及現(xiàn)病史用藥匯總、既往史及既往史用藥匯總、過(guò)敏史及處置史、初始藥物治療方案匯總、藥學(xué)評(píng)估結(jié)果、藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃等文檔段信息。(3)數(shù)據(jù)組：由若干數(shù)據(jù)元構(gòu)成，作為一個(gè)數(shù)據(jù)元集合體構(gòu)成臨床藥學(xué)文檔的基本單元，具有臨床語(yǔ)義完整性和可重用性特點(diǎn)。數(shù)據(jù)組可以存在嵌套結(jié)構(gòu)，即較大的數(shù)據(jù)組中可包含較小的子數(shù)據(jù)組。如：初始藥物治療方案匯總包括藥品醫(yī)囑信息、患者自帶藥品信息等數(shù)據(jù)組信息。(4)數(shù)據(jù)元：位于電子藥歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的最底層，是可以通過(guò)定義、標(biāo)識(shí)、表示和允許值等一系列屬性進(jìn)行賦值的最小、不可再細(xì)分的數(shù)據(jù)單元。如藥品醫(yī)囑信息中包括各種藥品的藥品通用名、給藥途徑、給藥劑量、給藥頻次等數(shù)據(jù)元信息。圖15.2電子藥歷臨床藥學(xué)文檔信息模型信息模型是對(duì)所有被描述對(duì)象共同特征屬性的抽象描述，用于規(guī)定信息間的結(jié)構(gòu)和關(guān)系，具有穩(wěn)定性和通用性，且獨(dú)立于任何具體的信息系統(tǒng)。臨床藥學(xué)文檔信息模型的作用是為電子藥歷中不同來(lái)源和用途的業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄(即臨床藥學(xué)文檔)，建立一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)表達(dá)模式和信息分類框架，實(shí)現(xiàn)臨床藥學(xué)文檔的結(jié)構(gòu)化表達(dá)和數(shù)據(jù)元的科學(xué)歸檔，并方便電子藥歷信息利用者的快速理解和共享。臨床藥學(xué)文檔分為文檔頭和文檔體兩部分：(1)文檔頭：主要為臨床藥學(xué)文檔中的各類標(biāo)識(shí)信息，如文檔標(biāo)識(shí)、服務(wù)對(duì)象標(biāo)識(shí)（患者）、服務(wù)提供者標(biāo)識(shí)（醫(yī)院、臨床藥師）等。文檔頭可理解為臨床藥學(xué)文檔的元數(shù)據(jù)，用于臨床藥學(xué)文檔跨機(jī)構(gòu)交換與共享時(shí)的標(biāo)識(shí)、定位和管理（是各個(gè)章節(jié)模塊的共同部分，主要記錄的是患者基本信息、數(shù)據(jù)記錄者信息以及文檔保存機(jī)構(gòu)的相關(guān)信息，它由一些章節(jié)信息組成，例如文檔活動(dòng)類、患者、創(chuàng)作者、數(shù)據(jù)錄入、文檔管理等部分章節(jié)信息組成）。(2)文檔體：是臨床藥學(xué)文檔的具體記錄內(nèi)容，包含臨床語(yǔ)境。文檔頭和文檔體分別由承擔(dān)不同角色和作用的數(shù)據(jù)組構(gòu)成，數(shù)據(jù)組為兩級(jí)嵌套結(jié)構(gòu)，具體分類見(jiàn)表1-4。(3)基數(shù)：定義了事件或元素在指定的位置上可以重復(fù)出現(xiàn)的次數(shù)的最小和最大值。例如，1..*意味者最少的事件是1，而最多的事件是無(wú)限的。(4)約束條件：R為必選元素，對(duì)數(shù)據(jù)元素而言，必需的數(shù)據(jù)元素表明該數(shù)據(jù)元素應(yīng)該總被提供，如果信息可以獲得，則數(shù)據(jù)元素必需出現(xiàn)，如果信息不可獲得，或不被傳送，則應(yīng)采用醫(yī)療信息交換標(biāo)準(zhǔn)HL7（HealthLevel7）定義的空值含義來(lái)指出沒(méi)有數(shù)據(jù)的原因。O為可選元素，一個(gè)可選元素是可以提供的，這與信息是否可以獲得無(wú)關(guān)。表1入院藥學(xué)評(píng)估表文檔構(gòu)成信息模塊基數(shù)約束條件文檔頭文檔活動(dòng)類1..1Ｒ患者信息1..1Ｒ創(chuàng)作者信息1..1Ｒ數(shù)據(jù)錄入者信息0..1O文檔管理者信息1..1Ｒ關(guān)聯(lián)活動(dòng)信息0..*O文檔體患者一般情況章節(jié)1..1Ｒ患者生活方式章節(jié)1..1Ｒ既往用藥依從性章節(jié)1..1Ｒ一般醫(yī)藥知識(shí)章節(jié)1..1Ｒ評(píng)估結(jié)論1..1Ｒ表2藥歷首頁(yè)文檔構(gòu)成信息模塊基數(shù)約束條件文檔頭文檔活動(dòng)類1..1Ｒ患者信息1..1Ｒ創(chuàng)作者信息1..1Ｒ數(shù)據(jù)錄入者信息0..1O文檔管理者信息1..1Ｒ關(guān)聯(lián)活動(dòng)信息0..*O文檔體主訴章節(jié)1..1Ｒ不良嗜好章節(jié)0..1O現(xiàn)病史及用藥匯總章節(jié)1..1Ｒ既往史及用藥匯總章節(jié)0..1O過(guò)敏史及處置史章節(jié)1..1Ｒ家族史、個(gè)人史章節(jié)0..1O入院診斷章節(jié)1..1Ｒ初始藥物治療方案匯總章節(jié)1..1Ｒ入院藥學(xué)評(píng)估結(jié)果章節(jié)1..1Ｒ藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃章節(jié)1..1Ｒ表3藥學(xué)監(jiān)護(hù)記錄文檔構(gòu)成信息模塊基數(shù)約束條件文檔頭文檔活動(dòng)類1..1Ｒ患者信息1..1Ｒ創(chuàng)作者信息1..1Ｒ數(shù)據(jù)錄入者信息0..1O文檔管理者信息1..1Ｒ關(guān)聯(lián)活動(dòng)信息0..*O文檔體生命體征1..1Ｒ監(jiān)護(hù)計(jì)劃執(zhí)行情況1..1Ｒ藥物治療方案調(diào)整0..1O藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃調(diào)整0..1O出院用藥教育1..1Ｒ表4藥歷小結(jié)文檔構(gòu)成信息模塊基數(shù)約束條件文檔頭文檔活動(dòng)類1..1Ｒ患者信息1..1Ｒ創(chuàng)作者信息1..1Ｒ數(shù)據(jù)錄入者信息0..1O文檔管理者信息1..1Ｒ關(guān)聯(lián)活動(dòng)信息0..*O文檔體出院信息章節(jié)1..1Ｒ用藥章節(jié)1..1Ｒ合理用藥審核信息0..1O醫(yī)保費(fèi)用章節(jié)0..1O其他藥事指標(biāo)章節(jié)0..1O6電子藥歷內(nèi)容、信息來(lái)源及形成方法6.1電子藥歷中采用醫(yī)院信息系統(tǒng)中患者ID為唯一患者身份標(biāo)識(shí)，和醫(yī)院信息系統(tǒng)共享部分文檔頭信息以確保患者基本信息及其醫(yī)療記錄的真實(shí)性、一致性、連續(xù)性、完整性。6.2電子藥歷中的各項(xiàng)內(nèi)容根據(jù)河南省藥學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)《住院患者藥歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，由入院藥學(xué)評(píng)估表、藥歷首頁(yè)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)記錄和藥歷小結(jié)四個(gè)模塊構(gòu)成，可分別通過(guò)自動(dòng)引用、選擇引用、自動(dòng)生成、人工錄入四種方式形成。其中自動(dòng)引用、選擇引用、自動(dòng)生成部分內(nèi)容可以隨引用來(lái)源的數(shù)據(jù)變動(dòng)而變動(dòng)，人工錄入部分也可以設(shè)置相應(yīng)模板，也可以選擇引用電子病歷及輔助檢查結(jié)果。各項(xiàng)具體內(nèi)容分別來(lái)源于HIS、LIS、PACS、PASS、PIVAS、住院臨床藥師工作站、臨床藥師采集，具體見(jiàn)表5.表5電子藥歷內(nèi)容、信息來(lái)源及形成方法臨床藥學(xué)文檔文檔段數(shù)據(jù)組或數(shù)據(jù)元信息來(lái)源形成方式入院藥學(xué)評(píng)估表患者一般情況自理能力住院臨床藥師工作站自動(dòng)引用患者自述能力評(píng)價(jià)護(hù)理級(jí)別患者生活方式煙酒嗜好飲食嗜好運(yùn)動(dòng)習(xí)慣既往用藥依從性評(píng)估得分一般醫(yī)藥知識(shí)評(píng)估得分評(píng)估結(jié)論評(píng)估總分藥歷首頁(yè)患者信息病區(qū)、病歷號(hào)、ID號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、身高、體重、付費(fèi)方式HIS-入院記錄-患者信息、生命體征章節(jié)自動(dòng)引用BMI自動(dòng)生成監(jiān)護(hù)分級(jí)結(jié)果住院臨床藥師工作站自動(dòng)引用主訴、不良嗜好、入院診斷HIS-入院記錄-主訴、個(gè)人史章節(jié)、主要健康問(wèn)題章節(jié)自動(dòng)引用個(gè)人史HIS-入院記錄-個(gè)人史章節(jié)、預(yù)防接種史章節(jié)、月經(jīng)史章節(jié)自動(dòng)引用家族史HIS-入院記錄-現(xiàn)病史章節(jié)自動(dòng)引用現(xiàn)病史及現(xiàn)病史用藥匯總現(xiàn)病史HIS-入院記錄-現(xiàn)病史章節(jié)自動(dòng)引用用藥匯總臨床藥師人工錄入既往史及既往史用藥匯總既往史HIS-入院記錄-既往史章節(jié)自動(dòng)引用用藥匯總臨床藥師人工錄入過(guò)敏史及處置史過(guò)敏史HIS-入院記錄-過(guò)敏史章節(jié)自動(dòng)引用處置史臨床藥師人工錄入初始藥物治療方案匯總用藥醫(yī)囑信息（含中藥）HIS-病程記錄-醫(yī)囑章節(jié)自動(dòng)引用患者自帶藥物信息臨床藥師人工錄入藥學(xué)評(píng)估結(jié)果藥學(xué)評(píng)估結(jié)論等住院臨床藥師工作站自動(dòng)引用藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃病情變化（含中醫(yī)）臨床藥師人工錄入合理用藥審核情況（含中藥、PIVAS內(nèi)容）臨床藥師人工錄入醫(yī)保費(fèi)用情況臨床藥師人工錄入其他藥事管理指標(biāo)臨床藥師人工錄入藥學(xué)監(jiān)護(hù)記錄時(shí)間日期、第N天HIS-病程記錄-文檔活動(dòng)信息（文檔機(jī)器時(shí)間）選擇引用生命體征體溫、呼吸、血壓、心率HIS-入院記錄-生命體征章節(jié)HIS-護(hù)理計(jì)劃-護(hù)理記錄章節(jié)自動(dòng)引用監(jiān)護(hù)計(jì)劃執(zhí)行情況病情變化-癥狀體征病情變化-檢驗(yàn)病情變化-檢查臨床藥師LISPACS人工錄入選擇引用合理用藥審核情況PASS、PIVAS選擇引用醫(yī)保費(fèi)用情況HIS選擇引用其他藥事管理指標(biāo)HIS選擇引用藥物治療方案調(diào)整藥品醫(yī)囑信息HIS-病程記錄-醫(yī)囑章節(jié)選擇引用藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃調(diào)整臨床藥師人工錄入出院用藥教育臨床藥師人工錄入藥歷小結(jié)*出院信息入院日期、出院日期、住院天數(shù)、出院診斷HIS-出院記錄-入院診斷章、出院診斷章節(jié)自動(dòng)引用（轉(zhuǎn)科時(shí)人工錄入）住院期間用藥匯總藥品醫(yī)囑信息HIS-病程記錄-醫(yī)囑章節(jié)選擇引用患者自帶藥物信息臨床藥師人工錄入合理用藥審核信息藥品醫(yī)囑審核信息PASS、PIVAS選擇引用醫(yī)保費(fèi)用指標(biāo)匯總住院患者藥品使用金額占比住院臨床藥師工作站自動(dòng)引用住院患者自費(fèi)藥品使用金額占比住院臨床藥師工作站自動(dòng)引用*注：藥歷小結(jié)部分內(nèi)容，如患者轉(zhuǎn)科，即為轉(zhuǎn)科藥歷小結(jié)，對(duì)應(yīng)轉(zhuǎn)科相關(guān)內(nèi)容。6.3引用的信息數(shù)據(jù)應(yīng)保持原有的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，盡可能采用結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)來(lái)源，具體格式參照國(guó)家電子病歷共享文檔規(guī)范（WS/T500-2016）。

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