中華中醫藥學會標準T/SACM039—2015代替ZYYXH/T152-2008中醫腫瘤科臨床診療指南宮頸癌CervicalCancer（稿件類型：公開征求意見稿）（本稿完成時間：2017年04月）20××-××-××發布20××-××-××實施T/CACM039—2015中醫內科臨床診療指南·宮頸癌（修訂）1范圍本指南提出了宮頸癌的診斷、辨證、治療、預防和調護建議。本指南適用于成人宮頸癌的診斷和防治。本指南適合中醫科、腫瘤科等相關臨床醫師使用。2術語和定義下列術語和定義適用于本標準。宮頸癌cervicalcancer宮頸癌是來自宮頸上皮的惡性腫瘤，是女性常見惡性腫瘤之一。其發病與初次性交過早、性伴侶和孕產次數過多、宮頸糜爛及陰道病毒（特別是人乳頭狀瘤病毒）感染有關。根據臨床表現和古代醫籍的描述，宮頸癌歸屬于“崩漏”、“五色帶下”、“癥瘕”等范疇。3診斷3.1診斷要點3.1.1臨床癥狀宮頸癌早期即原位癌時無臨床癥狀，當病變進一步發展時可出現陰道出血、白帶增多、組織浸潤及壓迫癥狀等。陰道出血：是宮頸癌最常見的癥狀，80%以上的患者有不規則陰道出血。早期量少，多表現為性交后出血。晚期出血量大，外生菜花狀腫瘤或侵犯大血管時可大量出血，甚至休克。白帶増多：早期白帶量增加，呈黏液性或漿液性，也可呈米湯樣，混有血液。晚期因腫瘤壞死及感染，白帶混濁或呈膿樣，有惡臭。組織浸潤及壓迫癥狀：宮頸癌向前浸潤膀胱可引起尿頻、尿痛、膿血尿等。甚則形成膀胱陰道瘺；向后壓迫大腸可引起便秘；浸潤直腸可引起便血，甚則形成直腸陰道瘺；浸潤或轉移后壓迫盆腔內神經可引起下腹部、腰腹部或坐骨神經痛。晚期可出現腹股溝淋巴結腫大和會陰部腫塊等。3.1.2內窺鏡檢查3.1.2.1陰道鏡檢查陰道鏡可觀察宮頸血管及組織的變化。宮頸鱗癌在陰道鏡下可見鑲嵌、點狀血管、白色病變、血管異形等。宮頸腺癌時柱狀上皮的中心血管高度擴張、宮頸表面腺口異常增多和/或不規則分布。3.1.2.2膀胱鏡檢查中、晚期宮頸癌伴有泌尿系統癥狀時應行膀胱鏡檢查，可正確估計膀胱黏膜和肌層有無受累。必要時可行膀胱壁活檢，以確診及指導分期。3.1.2.3直腸或結腸鏡檢查直腸或結腸鏡適于有下消化道癥狀和疑有直腸、結腸侵犯者。3.1.3影像學診斷3.1.3.1靜脈腎盂造影靜脈腎盂造影用于了解輸尿管下段有無癌組織壓迫或浸潤。3.1.3.2CT和MRICT和MRI可用于了解宮頸和宮頸癌轉移途徑相關的部位有無浸潤及轉移。3.1.4病理學診斷3.1.4.1鱗狀細胞癌：可分為角化型、半角化型和小細胞型，是宮頸癌的主要病理分型，占80%-85%。3.1.4.2腺癌：可分為宮頸管黏液腺癌、內膜樣腺癌和透明細胞癌等，約占10%-15%3.1.4.3其他少見類型：如腺鱗癌、小細胞癌及未分化癌等。3.1.5實驗室診斷3.1.5.1宮頸刮片：是一種無明顯損傷且簡単易行的檢查方法，用于宮頸癌的普查及早期診斷。3.1.5.2HPVDNA檢查：HPV感染是宮頸癌的主要原因，故HPV高危型檢測是目前篩查宮頸癌的常用手段。3.1.5.3宮頸活檢及宮頸管刮取術：是明確和早期診斷宮頸癌的主要手段。中、晚期病理能直接取得癌組織。3.l.5.4腫瘤標記物：血清總唾液酸（TSA）陽性率為90.74%、乳酸脫氫酶（LDH）、鱗狀細胞癌抗原（SCC）陽性率為60%，癌胚抗原（CEA）陽性率為39%，腫瘤相關的胰蛋白酶抑制劑(TATI)陽性率為10%3.1.6分期診斷采用TNM國際分期（UICC,2002）。3.2鑒別診斷3.2.1宮頸糜爛宮頸糜爛外觀色澤較紅，光滑。伴有間質増生、形成顆粒型或乳突型糜爛時不易與宮頸癌鑒別，需經活檢確定診斷。3.2.2宮頸息肉少數宮頸癌可呈息肉狀生長，為防止漏診，從宮頸取下的息肉組織應進行病理檢查。3.2.3宮頸結核除不規則陰道出血和大量白帶外，宮頸結核可有閉經史及結核體征。陰道檢查可見多個潰瘍，甚至韭菜花樣贅生物，與宮頸癌很相似，需活檢進行鑒別。3.2.4宮頸乳頭狀瘤宮頸乳頭狀瘤為良性腫瘤，僅見于妊娠期，狀如菜花，質硬，可有接觸性出血和白帶增多，需經活檢鑒別。本病無需處理，產后多自行消失。4辨證[1-4]4.1肝郁氣滯腹脹，月經失調，情志郁悶，心煩易怒，白帶伴有血絲，胸脅脹悶不適，舌苔薄白，脈弦。4.2氣陰兩虛乏力，氣短，頭暈，口干，消瘦，或有陰道出血，手足心熱，腰膝酸軟，自汗盜汗，大便秘結，舌質紅，苔少，脈細。4.3瘀毒互結腹部腫塊，疼痛，陰道出血，大便秘結或不通，陰道有糞便排出，尿黃或尿血，或有便血，消瘦，舌質暗，苔膩或少苔，脈沉。4.4濕熱內蘊[5-7]下肢浮腫，陰道出血，或有白帶量多味臭，或尿頻、尿急、尿痛，或腹痛下痢、里急后重，口干，腹脹，便秘，小便黃赤，舌質紅，苔黃或膩，脈數或滑數。4.5脾腎陽虛周身浮腫或下肢浮腫，陰道出血色淡，腹脹，神疲，面色蒼白，四肢不溫，便溏，舌淡有齒痕，苔薄或膩，脈沉無力。5治療5.1治療原則早期（0-Ⅱa期）以手術治療為主，中晚期（Ⅱb-Ⅳ期）以放射治療為主，對不宜手術的早期患者可采用放射治療，化療適用于晚期患者的姑息治療。中醫藥治療貫穿疾病全過程，手術階段能促進患者正氣恢復，放化療階段能減輕副作用、增強抗癌效果，不能手術及放化療患者中醫治療能改善患者癥狀、提高生活質量。中醫局部用藥是中醫治療本病的一大特色，尤其中藥錐切療法效果更佳。5.2分證論治5.2.1肝郁氣滯治法：疏肝理氣、調理沖任組方：逍遙散（《太平惠民和劑局方》）合二仙湯加減（《婦產科學》）（推薦級別：D）常用藥：柴胡、黃芩、法半夏、黨參、甘草，當歸、白術、白芍、赤芍、茯苓、仙茅、淫羊藿、膽南星、白茅根。加減：肝郁化熱者，可加入牡丹皮、梔子、生地。5.2.2氣陰兩虛治法：益氣健脾、滋陰清熱組方：四君子湯（《太平惠民和劑局方》）合知柏地黃湯（《醫宗金鑒》）加減（推薦級別：D）常用藥：人參、白術、茯苓、甘草、知母、黃柏、山茱萸、牡丹皮、澤瀉、熟地、黃芩、杜仲、半枝蓮、龜板、土茯苓。加減：合并血虛者，可加入熟地、白芍、當歸、川芎、阿膠。5.2.3瘀毒互結治法：活血化瘀、解毒散結組方：桂枝茯苓丸（《金匱要略》）加減（推薦級別：D）常用藥：桂枝、茯苓、桃仁、牡丹皮、甘草、枳殼、赤芍、柴胡、川芎、鱉甲、莪術、半枝蓮、穿山甲、山慈菇。加減：疼痛明顯者，可加入膽南星、蒲黃、罌粟殼。5.2.4濕熱內蘊治法：清熱利濕、疏肝解毒組方：濕熱蘊結下肢用疏鑿飲子（《濟生方》）加減，膀胱濕熱用八正散（《太平惠民和劑局方》）加減，大腸濕熱用葛根芩連湯（《傷寒論》）加減（推薦級別：D）常用藥：檳榔、商陸、椒目、茯苓皮、大腹皮、赤小豆、羌活、秦艽、通草、生姜、絲瓜絡、路路通、澤瀉、豬苓、白術；木通、車前子、萹蓄、大黃、滑石、甘草梢、瞿麥、梔子、燈心草、夏枯草、白茅根；葛根、黃芩、黃連、甘草、槐花、赤石脂、石榴皮、兒茶。加減：合并出血者，可加入小薊、茜草炭、蒲黃炭、血余炭、三七，槐花。5.2.5脾腎陽虛治法：溫腎健脾、化濕消腫組方：真武湯（《傷寒論》）合實脾飲（《濟生方》）加減（推薦級別：D）常用藥：茯苓、豬苓、澤瀉、白術、附子、干姜、車前子、山藥、黨參、甘草、薏苡仁、半枝蓮、土茯苓、白花蛇舌草。加減：局限性水腫者，可加入絲瓜絡、路路通。全身水腫嚴重者，可加入牽牛子、葶藶子、檳榔。5.3中成藥5.3.1口服中成藥西黃丸[8-9]（牛黃、麝香、乳香、沒藥）：功能：解毒散結、消腫止痛。用法：每次3克，每日2次。適用于宮頸癌屬熱毒內蘊者。（推薦級別：C）康賽迪膠囊[10]（斑蝥、刺五加、半枝蓮、黃芪、女貞子、山茱萸、人參、三棱、莪術、熊膽粉、甘草）：功能：破血消瘀，攻毒蝕瘡。適用于宮頸癌屬瘀毒內結者。用法：口服，一次3粒，一日2次。糖尿病患者及糖代謝紊亂者慎用。（推薦級別：C）平消膠囊[11-12]（郁金、馬錢子粉、仙鶴草、五靈脂、白礬、硝石、干漆(制)、枳殼（麩炒））：功能：活血化瘀，散結消腫，解毒止痛。適用于宮頸癌屬瘀毒內結者。用法：口服，一次4-8粒，一日3次。（推薦級別：C）5.3.2中藥注射劑巖舒注射液[13]（苦參、白土苓）：每支2ml。具有清熱利濕、涼血解毒、散結止痛功效，用于熱證癌痛、出血。靜脈滴注：以本品12-20ml加入200ml生理鹽水中滴入，每日1次，或以本品8-10ml加入100ml生理鹽水中滴入，每日2次。總量200ml為一療程，一般可連續使用2-3個療程。用于癌腫疼痛、出血。（推薦級別：D）欖香烯注射液[14-16]（溫郁金）：具有理氣涼血、祛瘀散結功效，適用于宮頸癌放化療導致的毒瘀互結證候，能降低放化療副作用。400-600mg（4-6支），溶入5%葡萄糖注射液400-500ml中靜脈滴注，每日一次，15天為一個療程。用于宮頸癌。對血小板減少癥或有進行性出血傾向的患者應慎用本品。（推薦級別：C）康萊特注射液[17-19]（注射用薏苡仁油）：具有益氣養陰、消癥散結功效，適用于脾虛濕聚型宮頸癌，配合放、化療有增效作用，對中晚期腫瘤患者具有一定的抗惡病質和止痛作用。每瓶100ml，靜脈滴注：100-200ml，每日1次，三周為一療程，間隔3-5天可進行下一療程。用于宮頸癌。（推薦級別：C）艾迪注射液[20-23]（斑蝥、人參、黃芪、刺五加）：具有清熱解毒、消瘀散結功效，適用于氣虛毒聚型宮頸癌。每支10ml。成人一次50－100ml，加入0.9%氯化鈉注射液或5%－10%葡萄糖注射液400－450ml中靜脈滴注，一日1次；與放、化療合用時，療程與放、化療同步；手術前后使用本品10天為一療程：介入治療10天為一療程；單獨使用15天為一周期，間隔3天，2周期為一療程；晚期惡病質病人，連用30天為一個療程，或視病情而定。用于宮頸癌。（推薦級別：C）5.4中醫特色治療方法5.4.l錐切療法：三品一條槍[24-25]（簡稱三品）主要由白砒，明礬、雄黃、沒藥等組成。對早期宮頸癌的治愈率達100%。“三品”促使宮頸組織凝固壞死，自溶脫落，是主藥；雙紫粉清熱解毒，祛腐止血，為輔助藥。（推薦級別：D）用法：將藥餅或桿敷貼于宮頸病灶處或插入宮頸管內，用凡士林紗布保護陰道穹窿，再用雙紫粉（由紫草、紫花地丁、草河車、黃柏、旱蓮草、冰片組成）棉球壓緊固定，48小時換凡士林紗布。每天換雙紫粉1次，一般5-8天脫落。根據具體情況，上藥5-10次可達近期治愈。適應癥：宮頸原位癌和宮頸癌Ⅰ期，且全身無重要臟器功能損害患者。禁忌癥：老年婦女宮頸高度萎縮者。5.4.2催脫釘療法[26]：主要藥物為山慈菇、麝香、白砒、雄黃、蛇床子、硼砂、枯礬、冰片。諸藥研為細末，加適量江米糊制成lcm酊劑，陰干后，插入宮頸口內。（推薦級別：D）5.4.3針灸療法5.4.3.1尿潴留：選陰陵泉、歸來、水道、氣海、三陰交、關元、太溪等穴。5.4.3.2白細胞減少：放療所致白細胞減少可選大椎、足三里、血海、關元。6預防和調護6.1預防宮頸癌預防是防止發生宮頸癌最主要的手段，宮頸癌預防我們要從兩方面來著手，一方面為病因的預防，如提倡晚婚、禁止早婚和性生活紊亂、實行計劃生育、加強性道德及性衛生教育、積極防治與宮頸癌發生有關的疾病等。另一方面為臨床前預防即“三早”預防，即早發現、早診斷、早治療。因此在人群中對已婚婦女進行定期普查，發現癌前病變及早期癌及時給予診斷和治療，會有效預防宮頸癌的發生并降低其死亡率。6.2調護宮頸癌康復護理調養包括宮頸癌病人的生活調理、宮頸癌病人的精神調養、宮頸癌病人的氣功調理、宮頸癌病人的飲食調養、宮頸癌病人的常用食療方法等。合理的休息、良好的生活環境可以給病人帶來愉快的心情，減少憂愁。宮頸癌病人經過正規治療后一般體質都比較差，要根據自身實際情況勞逸結合，如散步、做些輕松的家務等。養成良好的飲食習慣，如食用富有營養的高蛋白、高維生素的飲食和新鮮水果蔬菜，忌煙酒、辛辣刺激食物和生冷、油膩厚味飲食，保持大便通暢。參考文獻[1]陳銳深.現代中醫腫瘤學[M].人民衛生出版社,2004.[2]徐振曄.中醫治療惡性腫瘤[M].人民衛生出版社,2007.[3]孫桂芝.孫桂芝實用中醫腫瘤學[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