門診病歷填寫管理制度1.總則為了規范門診病歷的填寫工作，確保醫療信息的準確性和保密性，提高醫療質量和安全水平，特訂立本制度。2.適用范圍本制度適用于本醫院全部門診科室和診所。3.門診病歷的定義門診病歷是指醫務人員在診療工作過程中，針對患者的就診情況、診斷結果、治療方案等進行認真記錄的文件。4.門診病歷填寫的原則4.1信息準確性原則：醫務人員在填寫門診病歷時，必需準確記錄患者的基本信息、病史、體格檢查、診斷和治療過程等內容，確保信息的準確性。4.2規范性原則：門診病歷的填寫必需符合相關法律法規和醫務倫理要求，內容規范、條理清楚，語言簡明扼要，不得使用誹謗、羞辱等不適當言辭。4.3及時性原則：醫務人員應當及時完成門診病歷的填寫，確保信息的及時性，避開遺漏和耽擱。4.4保密性原則：醫務人員必需嚴守患者信息保密的法律法規，確保患者個人隱私和醫療信息的安全。5.門診病歷的填寫要求5.1基本信息填寫：姓名：填寫患者的真實姓名；性別：填寫患者的性別；年齡：填寫患者的年齡，假如是兒童請注明具體年齡；聯系方式：填寫患者的聯系電話或其他聯系方式。5.2病史填寫：主訴：患者主訴的癥狀、問題或需就診的原因；現病史：認真記錄患者當前的病情情況，包含病癥起始時間、癥狀表現、發展過程等；既往史：填寫患者過去的病史、手術史、外傷史、藥物過敏史等；個人史：填寫患者個人生活習慣、職業史、家族史等。5.3體格檢查填寫：生命體征：記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等；一般情況：記錄患者的意識狀態、體型、體位、步態等；系統檢查：依據患者就診的具體情況，進行相應的系統檢查和評估；其他特殊檢查：依據患者就診的需要，記錄相關的特殊檢查結果。5.4診斷與治療填寫：臨床診斷：依據患者的癥狀、體征和檢查結果，進行臨床診斷；輔佑襄助檢查：記錄患者進行的各項輔佑襄助檢查的結果；治療方案：依據患者的診斷結果，訂立相應的治療方案，包含藥物治療、手術治療、物理治療等；隨訪計劃：對于需要長期隨訪的患者，填寫相應的隨訪計劃。6.門診病歷填寫管理6.1責任分工：醫院應明確門診病歷填寫的責任主體，設立特地的管理崗位，負責門診病歷的規范、審核和管理工作。6.2培訓與引導：醫院應定期組織門診病歷填寫的培訓與引導工作，提高醫務人員的業務水平和規范意識。6.3抽查與審核：醫院應定期抽查門診病歷的填寫情況，對填寫不規范的病歷進行及時矯正和整改。同時，建立門診病歷審核機制，確保病歷的準確與合規。6.4質量評估：醫院應定期進行門診病歷質量評估工作，對填寫規范、內容準確的醫務人員進行表揚并嘉獎，對填寫不規范、內容錯誤的醫務人員進行批判教育。6.5風險管理：醫院應建立門診病歷填寫的風險管理機制，對不規范的填寫行為及時采取措施進行矯正，并及時與患者溝通，以降低醫療糾紛風險。7.制度實施和監督7.1制度宣傳：醫院應將本制度向全體醫務人員進行宣傳，確保相關人員理解并遵守本制度。7.2制度監督：醫院管理崗位人員應對門診病歷填寫情況進行監督，及時發現問題，并及時采取相應措施進行矯正。7.3違規追責：對于發現有違反本制度行為的醫務人員，醫院應依法依規進行處理，嚴厲追責。8.附則本制度的解釋權歸本醫院全部，如有需要，本醫院有權對本制度進行修訂，并通過適當渠道進行通知和公告。以上就是本醫院的門診病歷填寫管理