護理督導專家組瑪依努爾怎么可能？怎么辦！

體溫、脈搏、呼吸測量法并發癥處理汞中毒汞中毒1、發生原因〔1〕體溫計質量不符合要求,有破損。〔2〕患者在測量體溫時不慎將體溫計損壞。〔3〕護士選擇測體溫的方法不正確。2、臨床表現〔1〕咽部腫痛、流涎、口渴、腹痛、腹瀉等病癥。〔2〕嚴重者出現嘔血、便血。〔3〕局部患者還可能出現視力模糊、視野縮小、聽力減退、體溫升高等病癥4、處理流程及時去除口腔內的玻璃碎片觀觀察皮膚、黏膜是否有破損采取防汞中毒的措施遵醫囑對癥處理處理殘留在現場的水銀保持室內通風嚴密觀察病情變化記錄〔二〕皮膚破損1、發生原因(1)體溫計質量不符合要求,有破損(2)夾放位置不適宜(3)測量液溫時臥位方法不正確(4)插入肛表時用力過大2、臨床表現皮膚有劃痕、戳傷。

3、預防(1)在測量體溫前檢查體溫計是否完好。(2)測量液溫時前臂屈肘過胸,體溫計水銀端放在腋窩深處,過度消瘦患者不宜測液溫。(3)測量體溫時,夾體溫表的肢體保持不被受壓。(4)插入肛表時動作輕柔,為小兒插入肛表時護士應守護在床旁并用手扶托體溫計,防止失落和折斷。

4、處理流程查看皮膚破損程度通知醫生遵醫囑處理及時清理破損的體溫表處理殘留在現場的水銀嚴密觀察皮膚變化記錄。脈搏測量法操作不良后果處理1、不良后果：測得數據失真２、發生原因〔1〕患者在測量脈搏前30分鐘有劇烈運動〔2〕測量手法不正確。〔3〕測量時間缺乏。〔4〕選擇患側上肢測量脈搏。３、預防〔1〕先休息30分鐘再測量。〔2〕操作者不可用拇指診脈，因拇指小動脈波動較強，易于患者的脈搏混淆。〔3〕脈搏異常者，測量脈搏時應測1分鐘，有些異常脈搏在1分鐘內僅出現1次，用測定15秒乘4的方法測量，可能會遺漏不太頻發的不正脈。〔4〕患側肢體麻痹血循環不好可能會導致測量值的誤差。血壓測量法并發癥處理〔一〕皮膚受損1、發生原因袖帶過窄，纏繞過緊或時間過長,使局部血供受阻,引起皮膚受損。2、臨床表現局部皮膚出現青紫、瘀斑、肢體麻木、肢溫降低，嚴重時出現皮膚破潰。

3、預防〔1〕選擇適宜的袖帶，松緊度以能插入一指為宜。〔2〕經常檢查測量的局部皮膚，保持手臂血液循環通暢。〔3〕盡可能在測血壓之前纏繞袖帶，測量結束后松綁。4、處理流程停止在皮膚受損肢體測量在患側肘部及軀干之間墊一軟枕并抬高患肢觀察局部皮膚記錄。血壓測量法操作不當所致

不良后果處理〔一〕不良后果：測得數據失真〔二〕發生原因1、患者在測量血壓前有劇烈運動。2、測量部位選擇不當。3、在患側肢體測量。4、袖帶過窄或過寬，纏得過緊或過松。〔一〕疼痛1、發生原因〔1〕患者精神高度緊張、恐懼。〔2〕藥液濃度過高,推注速度快且不均勻。〔3〕注射針頭過粗、欠銳利,操作者手法不熟練。〔4〕注射時消毒劑隨針頭進入皮內。2、臨床表現〔1〕表現為注射部位紅腫、疼痛。〔2〕患者緊張、煩躁。

3、預防〔1〕心理護理,取得病人的配合。〔2〕采用無菌生理鹽水作為溶酶對藥液進行溶解。〔3〕應選擇4至4號半銳利皮試針頭進行注射,部位：前臂掌側中段。〔4〕待皮膚消毒劑枯燥前方再進針注射。〔5〕熟練掌握注射技巧,做到準而快的進針，縮短刺皮之痛疼的持續時間。4、處理流程撫慰患者分散注意力進行熟練的注射記錄〔二〕局部組織反響1、發生原因〔1〕藥物種類或性質不同，局部發生變態反響強弱不一〔2〕藥液注入過快或超量注入。〔3〕皮內注射后,病人搔抓或揉按局部皮丘。〔4〕護士操作不熟練，反復進針刺激局部皮膚2、臨床表現注射部位紅腫、疼痛、瘙癢、水泡、潰爛破損可捫及明顯的硬結。3、預防〔1〕對不合作的病人肢體給與約束和固定。〔2〕充分暴露注射部位,衣服過多或袖口過窄,協助病人脫去一側衣袖。〔3〕提高技能,掌握注射的角度、力度〔4〕注射完畢拔針時，勿用棉簽按壓，按揉、覆蓋局部注射部位。4、處理流程向患者致歉評估注射部位重新注射。〔四〕過敏反響1、發生原因〔1〕操作前未詢問患者的藥物過敏史。〔2〕病人對注射藥物發生速發或遲發過敏反響2、臨床表現喉頭水腫，呼吸困難，氣促，哮喘，面色蒼白，出冷汗，脈搏細弱，血壓下降，意識喪失。

〔一〕硬結形成1、發生原因〔1〕同一注射部位反復、屢次、大量注射藥物。〔2〕藥物濃度過高、速度過快,用力不均勻,注射部位過淺。〔3〕局部血循環不良，藥物吸收緩慢。〔4〕注射部位感染后纖維組織增生形成硬結。2、臨床表現〔1〕局部腫脹〔2〕可捫及明顯的硬結。

〔二〕針頭彎曲或針體折斷1、發生原因〔1〕針頭本身質量問題，如針頭過細、過軟、針頭鈍、針尖有鉤等。〔2〕穿刺部位有硬結、瘢痕。〔3〕注射時體位擺放不當，局部肌肉張力高。(4)注射操作不標準(5)消瘦和小兒使用的針頭型號不匹配，刺入過深均可造成針頭彎曲或針體折斷。2、臨床表現針頭部位彎曲變形或針體折在患者體內，注射無法繼續進行。3、預防〔1〕選擇質量合格的針頭。〔2〕選擇適宜的注射部位，避開硬結和瘢痕。〔3〕注射時取舒適的體位，使局部肌肉放松。〔4〕嚴格按操作規程進行操作，勿將針體全部刺入皮膚內。〔5〕如出現針頭彎曲，應査明彎曲的原因，更換針頭后重新注射。(6)消瘦和小兒使用的針頭型號宜小，刺入深度酌減。

1、發生原因2、臨床表現〔三〕低血糖3、預防〔1〕注射后防止劇烈運動，局部按摩，按時進餐。〔2〕選擇適宜的注射部位，掌握進針深度，防止誤入肌肉組織，有方案的更換注射部位。〔3〕抽吸胰島素劑量要準確，不可隨意改變劑量。〔4〕消瘦或皮下脂肪少的患者，捏起注射部位刺入深度酌減，進入角度減小。

4、處理流程評估初步判斷絕對臥床通知醫生快速查血糖遵醫囑快速補充葡萄糖建立靜脈通路監測血糖變化嚴密觀察病情變化記錄。〔一〕硬結形成1、發生原因〔1〕同一注射部位反復、屢次、大量注射藥物。〔2〕藥物濃度過高、推注速度過快、用力不均勻、注射部位過淺等。〔3〕局部血循環不良，藥物吸收緩慢。〔4〕注射部位感染后纖維組織增生形成硬結。2、臨床表現局部腫脹、可捫及明顯的硬結。

4、處理流程停止在此部位注射局部熱敷或按摩用50%硫酸鎂熱濕敷觀察。〔二〕神經損傷1、發生原因(1)注射時針頭刺中神經或靠近神經部位。(2)藥物直接刺激神經或局部高濃度藥物毒性引起神經粘連和變形壞死。〔3〕2歲以下的嬰幼兒選者注射部位不準確。2、臨床表現神經支配區麻木、放射痛、肢體無力、活動受限，嚴重者可出現局部肌肉萎縮。3、預防(1)遵守操作規程,正確選擇注射部位,避開神經和血管走行部位進針。(2)正確掌握給藥途徑，注意觀察注射過程中及注射后的局部反響，如有異常及時向醫生匯報。〔3〕2歲以下的嬰幼兒選擇臀中肌、臀小肌注射。

4、處理流程患者主訴注射區麻木或放射痛立即拔針停止注射通知醫生遵醫囑局部理療、熱敷給予營養神經藥物治療嚴密觀察肢體運動功能狀態記錄。〔三〕針頭堵塞1、發生原因〔1〕抽吸瓶裝藥品時瓶塞橡膠造成針頭堵塞。〔2〕注射藥物過于粘稠、藥液未充分溶解、懸濁藥液、針頭過細等均可造成針頭堵塞。2、臨床表現注射推藥時阻力大，無法將注射器內的藥液注入體內。

3、預防(1)抽吸瓶裝藥物時，以45度角度穿刺進入橡膠塞，可減少橡膠塞堵塞針頭。〔2〕根據藥液的性質選擇適宜的針頭，對粘稠藥液、懸濁液應充分溶解，并選擇適宜的針頭抽吸藥液。4、處理流程拔針更換針頭向患者說明原因并致歉重新選擇注射部位另行注射。〔四〕局部或全身感染1、發生原因(1)無菌操作觀念不強。(2)注射用具、藥物被污染。(3)注射部位消毒不嚴格。(4)注射部位針眼因清洗不當造成污染。2、臨床表現〔1〕局部出現紅、腫、熱、痛，局部壓痛明顯。〔2〕假設感染擴散，可導致全身菌血癥、膿毒敗血癥，病人出現高熱、畏寒、譫妄等病癥。

〔五〕注射部位滲液1、發生原因〔1〕反復在同一部位注射藥液。〔2〕每次注射藥量過多。〔3〕局部血液循環差，組織對藥液吸收緩慢吸收。2、臨床表現推注藥液阻力較大，注射時有少量液體自針眼流出，拔針后液體流出更明顯。4、處理流程采取適宜的體位在局部適度按壓病人暫時不要運動觀察局部皮膚記錄。4、處理流程立即將針頭拔出局部按壓止血向患者表示歉意按操作流程再行穿刺。3、預防〔1〕穿刺前認真評估患者的血管情況，選擇易清晰易固定的血管進行穿刺。〔2〕對于躁動不安患者、兒童穿刺成功后對穿刺肢體給予固定。〔3〕選擇適宜型號的針頭進行穿刺。可視靜脈顯像儀4、處理流程立即停止給藥拔針后局部按壓通知醫生滲出藥液理化性質不同采取不同的處理方法觀察局部皮膚記錄4、處理流程通知醫生遵醫囑給予抗炎治療局部用50%硫酸鎂濕熱敷患肢抬高、制動觀察肢體皮膚記錄。3、預防〔1〕輸液過程中嚴格執行無菌操作原那么。〔2〕輸液前檢查藥液質量、輸液用具的包裝及滅菌有效期。〔3〕合理應用藥物，注意藥物配伍禁忌，液體要現用現配。4、處理流程〔1〕輕者減慢輸液速度觀察。〔2〕病癥不緩解者立即停止輸液通知醫生遵醫囑用藥高熱者給予物理降溫保存輸液器具和溶液送檢填寫輸液反響上報表觀察生命體征變化記錄〔五〕急性肺水腫1、發生原因〔1〕輸液速度過快，短時間內輸入大量液體。〔2〕患者自身有心、肺功能不全，或年老體弱、小兒等2、臨床表現〔1〕面色蒼白、呼吸急促、咳嗽、出冷汗、胸悶、心前區有壓迫感或疼痛，脈搏細速、心律快、節律不齊〔2〕咳泡沫樣血性痰〔3〕肺部遍布濕啰音3、預防〔1〕嚴格控制輸液速度，對老人、兒童、心、肺功能不全者輸液速度不宜過快，液體量不宜過多。〔2〕輸液過程中加強巡視，嚴格遵醫囑調節輸液速度。4、處理流程迅速通知醫生進行處理停止輸液患者取端坐位兩腿下垂濕化瓶中參加20%-30%的酒精高流量氧氣吸入遵醫囑給予強心、利尿、平喘治療四肢輪流扎止血帶觀察病情變化記錄。〔六〕空氣栓塞1、發生原因〔1〕輸液器內空氣未排盡，存有殘存空氣。〔2〕輸液器莫菲氏滴管以上局部有破損。〔3〕加壓輸液時無人看守。〔4〕輸入過低溫液體。2、臨床表現〔1〕患者突發胸悶、胸骨后疼痛、眩暈、瀕死感〔2〕呼吸困難和嚴重發紺，因嚴重缺氧而立即死亡。〔3〕聽診心