2019-2020學年第二學期畢業考試（護理學（專升本））答案一、病例分析（25分）李某，48歲，3年前起中上腹部隱痛，呈間歇性，通常于飯前或飯后4～5小時發生，偶爾睡眠時發生疼痛，進食后疼痛可好轉，有時暖氣、反酸，未予治療。此后毎年冬天出現上述癥狀，尤其是飲食不當、勞累或心情不佳時易發生。當地醫務室診為“胃炎”服藥后緩解。4天前上腹疼痛加劇，服阿托品無效，進食后不緩解，昨日解柏油樣便2次、每次約200克，故來院診治。體檢:T36.9℃，P96次/min，R22次/min，BP107/68mmHg。神清，查體合作，面色稍黃，口唇無蒼白及紫紺，兩肺無異常；心率齊，無病理性雜音。腹軟，中上腹有輕度壓痛，肝脾未及，移動性濁音(一)。實驗室檢查:WC5.0×109/L，IH10g/L，尿常規(-)，大便隱血(+++）。患者可能的醫療診斷答：上消化道出血明確診斷，可做何種檢查答：胃鏡檢查治療要點答：1、一般治療，臥床休息，觀察神色和肢體皮膚是冷濕或溫暖。記錄血壓、脈搏、出血量與每小時尿量。保持靜脈通路并測定中心靜脈壓，保持病人呼吸道通暢，避免嘔血時引起窒息。大量出血者宜禁食，少量出血者可適當進流質。多數病人在出血后常有發熱，一般毋需使用抗生素。

2、補充血容量，當血紅蛋白低于9g/dl，收縮血壓低于12kPa90mmHg時，應立即輸入足夠量的全血。對肝硬化門靜脈高壓的患者要提防因輸血而增加門靜脈壓力激發再出血的可能性。要避免輸血、輸液量過多而引起急性肺水腫或誘發再次出血。

3、上消化道大量出血的止血處理，上消化道出血的治療方法有很多，應酌情選擇。（4）飲食護理要點答：對少量出血無嘔吐，或僅有黑便，或無明顯活動性出血者，可選用溫涼、清淡無刺激性流食，對食管、胃底靜脈曲張破裂出血、急性大出血伴惡心嘔吐者應禁食，出血停止后1～2天改為半流質飲食，漸漸改為軟食。開始少量多餐，以后改為正常飲食。給營養豐富易消化的食物，限制鈉和蛋白質攝入，避免誘發和加重腹水與肝性腦病醫|學教育網搜集整理。不食生拌菜及粗纖維多酸蔬菜，不食酸辣、刺激性食物和飲料、硬食等，應細嚼慢咽，避免損傷食管黏膜而再次出血。二、病例分析（25分）趙先生，38歲，因右下腹及上腹部挫傷6小時，急診入院。病人于6小時前騎摩托車翻車，右下胸及上腹部被車把直接撞擊，上腹部持續劇痛，向右肩放射，并覺腹痛范圍逐漸增大，以右側為著。2小時來，有口渴、心悸和輕度煩躁不安。既往體健，嗜酒，無肝炎或結核病史，無高血壓或心臟病史。體格檢查：T38.0℃，P102次/分，R28次/分，BP118/76mmHg。神志清，輕度不安，面色蒼白，腹稍脹，右下腹部可見挫傷痕跡，明顯壓痛，全腹壓痛、肌緊張，但以右上腹最顯著，全腹均有反跳痛，以右側腹更明顯，腹部叩診鼓音，移動性濁音（+），腸鳴音甚弱。輔助檢查：血常規顯示Hb92g/L，WBC12×109/L，腹部X線示膈下未見明顯游離氣體，可見小腸液氣平面。B超提示，肝右葉膈面有液性團塊，腸間隙增寬。問題：為明確診斷／問題，所需要的進一步檢查答：初步診斷是肝破裂導致腹腔內出血。(1)腹腔穿刺或灌洗，從抽出血液觀察是否不凝的血性液、是否含有膽汁，可協助確診是否肝破裂出血。必要時可作CT檢查。（2)該病人目前主要的護理診斷／問題有哪些？答：涉及胸腹部閉合損傷需肩部的有：（1）單純腹壁和胸壁挫傷，未涉及腹內臟器。（2）其他腹內臟器損傷①空腔臟器損傷：如胃、十二指腸或膽囊；②實性臟器損傷，主要是脾。（3）血胸也可有失血的癥狀。（3）該病人立即進行手術治療，護士應提供哪些術后護理措施？答：1.生命體征監測：每小時監測生命征，脈搏、呼吸、血壓的變化常反映出休克的程度。休克早期脈搏多細速，而休克晚期因心搏無力，故脈搏細而慢。除脈率外還應觀察脈搏是否有力，如血壓偏低，而搏能觸及，說明組織灌流尚可，即使血壓正常或升高，但脈壓差縮小，也提示有休克的存在。這是診斷早期休克的重要指征。在觀察中，病人出現煩躁或表情淡漠，面色蒼白，呼吸和脈搏加快，四肢厥冷，提示休克發生。每天體溫升高多為吸收熱，但溫度一般不會超過38.5度。若術后有持續性體溫升高，則提示有感染的可能。應查看傷口和敷料有無紅腫和滲液切口敷料是否干燥，如有滲血滲液要及時更換，預防感染。2.準確記錄出入量：記12小時出入量及24小時出入量。保證水電解質、血容量平衡。3.體位：術后病人去枕平臥6小時，待血壓平穩、病情穩定后取半坐臥位，以利腹腔滲液的引流和吸收。同時讓病人盡早下床活動，以增進腸蠕動，防止腸粘連，改善血液循環，促進切口愈合。肝修補術后病人需臥床休息1-2周。避免劇烈活動，防止誘發活動性出血。4.各種引流管的護理：妥善固定各引流管，防止脫落，觀察引流物的量、性質、顏色。如果發現引流液顏色變鮮紅血性，而且不斷增加則提示有再出血，應報告醫生及時處理。及時更換引流瓶(袋)及引流管，更換時要嚴格無菌操作規程，防止感染。保持胃腸減壓引流通暢，一旦病人恢復腸蠕動，排氣通暢，無腹脹，應通知醫生停止胃腸減壓，并做好拔管后的觀察護理。5.腹部的觀察：檢查腹痛和壓痛部位、程度，有無肝濁音界縮小、消失和移動性濁音，腹部是否脹滿，腸鳴音有無減弱或消失，肛門是否排氣。如腹痛進行性加劇，出現移動性濁音及腹膜刺激征，則示有腹腔內臟器破裂出血。對未明確診斷者禁用止痛劑，以免掩蓋癥狀及病6.加強基礎護理：術后病人給予禁食及胃腸減壓，應做好口腔護理，每日兩次，防止感染。保持皮膚和被褥清潔干燥，協助病人翻身，為病人拍背、按摩骨突部位，防止肺部感染和褥瘡發生。7.心理護理：術前我們向患者家屬詳細講解病情和有關手術的情況，使他們了解病情的嚴重性，可能的預防和護理措施。術后我們對患者進行嚴密的病情觀察，不斷給予鼓勵和心理支持，滿足病人及家屬合理要求，使其消除不必要的顧慮，增強戰勝疾病的信心。三、病例分析（25分）某女60歲，3年前因外陰瘙癢和結節狀丘疹前來就診，醫生給予止癢、消炎等對癥治療未見好轉，近2個月發現丘疹樣結節增大，現因外陰瘙癢加重，前來就診，經醫生婦科檢查和外陰部活組織檢查，結果診斷為外陰癌晚期，需進行手術根治治療。請問：（1）可能的護理診斷有哪些？答：外陰癌主要依據臨床癥狀及活體組織病理檢查。對外陰的病變應作詳細的觀察，如發現經久不愈的潰瘍，丘疹樣疣，或白色病變經治療效果不明顯時，應采取活體組織檢查。除極早期類似良性病變而難以確診外，一般診斷均無困難，活檢為惟一可靠的鑒別方法，在甲苯胺藍染色后的不脫色區處取活檢，可獲得較準確的診斷結果，必要時還需多次、多處活檢方能最后確診。（2）如何進行術前陰道準備？答:1）外陰癌（鱗狀細胞癌）常合并感染，術前需用1/1000高錳酸鉀坐浴1周左右。2）術前多進高蛋白、低渣飲食，術前一周內不進多纖維食物，以保證在術后1周內不解大便，減少排便引起的外陰創面感染。3）需行直腸肛管切除者術前2天進流食，并口服腸道消炎藥。4）需行全膀胱切除回腸代膀胱術者需行泌尿道腸道消炎準備。5）手術后的處理和并發癥的防治（3)術后如何進行體位指導？（4分）。答：行陰道前后壁修補的患者應以平臥位為宜，禁止半臥位；外陰癌行根治術后的患者應采取半臥位，雙腿外展屈膝，膝下墊軟枕。（4)術后容易出現哪些護理問題及其原因？答：1、疼痛護理由于會陰部神經末梢豐富，術后切口均用大量的棉墊加壓包扎，病人會感到疼痛不適。所以，在護理時要嚴格遵照醫囑給與止痛藥止痛，多于病人聊天或利用聽輕音樂等方法分散病人注意力，護理時動作要輕柔，讓病人夜間有充分的休息時間。2、傷口護理腹股溝傷口術后的并發癥主要為傷口裂開、感染壞死，致使切口延期愈合。所以外陰癌的患者術后一定要注意傷口護理，密切觀察傷口有無流血、滲液、敷料有無濕潤等現象，如果有此現象及時告訴醫生和護士，進行換藥處理。3、引流管護理兩側腹股溝淋巴結清除術后，難免會有淋巴液、組織液和一些滲血淤積在皮瓣下，所以手術后放置引流管，持續負壓吸引引流，能及時清除皮下的滲血、滲液，使皮膚與皮下組織緊貼，這是促進愈合、防止感染的關鍵措施之一。術后應密切觀察引流液的顏色、量、氣味并保持引流管通暢。通常術后引流量為300mL～500mL。如發現引流量減少或切口周圍腫脹，引流管粘連或血塊堵塞，應及時通知醫生處理。如果引流量多，色鮮紅，提示有活動性出血。4、排便護理術后過早排便，使腹壓增加，導致創口壓力增大，容易使創面造成污染。因此，為了防止過早的排便，術后囑病人暫禁食，給予靜脈高營養維持。待腸功能恢復后，給予高營養少渣半流飲食，選擇適量高纖維素性食物配以果汁等保持大便通暢，以利于排便,減輕腹壓,降低切口張力。每次大便后用碘伏棉球擦洗會陰部，保持清潔，防止污染外陰部傷口。四、病例分析（25分）患兒，女，7歲，因疲乏無力伴心前區不適2天。患兒1周前曾有上呼吸道感染病史。檢查發現心臟擴大，心率快，140次/分鐘，有期前收縮，第一心音低鈍。心肌酶測定：血清肌酸激酶及其同工酶、心肌肌鈣蛋白T升高；心電圖示心動過速，室性期前收縮，多導聯T波低平。請問：該患兒最可能的臨床診斷是什么？答：病毒性心肌炎護理時病情觀察的內容有哪些？答案：病情觀察密切觀察患兒心電變化，發生時立即報告醫師，并及時搶救。監測體溫、脈率、節律、血壓的變化，了解患兒自覺癥狀的變化，及時發現心力衰竭、心源性休克等危重情況。用藥護理使用洋地黃類制劑的患兒，注意觀察有無毒性反應；對使用利尿藥的患兒，應記錄24h出人液體量，注意血壓及電解質變化。對使用糖皮質激素的患兒，注意觀察有無藥物不良反應，如消化道出血、感染加重、高血壓等。心理護理心悸、胸痛等不適，可造成患兒緊張、焦慮等不良情緒，甚至劇烈哭鬧，加重病情。向患兒家屬講清不良情緒對疾病的危害，生活上給予悉心關愛，緩解不良情緒。4、密切觀察和記錄患兒精神狀態、面色、心率、心律、呼吸、體溫和血壓變化。有明顯心律紊亂者應進行持續心電監護，發現多源性期前收縮、頻發室性期前收縮、高度或完全性房室傳導阻滯、心動過速、心動過緩時應立即報告醫生，采取