基本醫療保險委托管理業務

指導手冊

XXXXXXXXXXX公司

二。一o年九月

目錄

第一章委托管理業務概述3

第一節委托管理的原則3

第二節委托管理的要求4

第三節委托管理的內容5

第四節準備工作6

第五節實施流程7

第六節業務管理措施17

第二章委托基金管理21

第一節委托基金管理流程21

第二節委托基金管理操作要點21

第三章醫療審核23

第一節醫療審核流程23

第二節醫療審核要點23

第四章醫療巡查40

第一節醫療巡查流程40

第二節醫療巡查要點40

第五章定點醫療機構管理41

第一節定點醫療機構管理要點41

第六章參保管理/保費征繳50

第一節參保管理/保費征繳流程5()

1

第二節參保管理要點52

第七章理賠服務54

第一節理賠服務流程54

第二節理賠服務要點54

第八章健康管理服務56

第一節健康管理服務流程56

第二節健康管理服務內容59

第九章數據分析報告服務65

第一節數據分析報告服務流程65

第二節數據分析報告服務要點65

2

為進一步落實新醫改精神，積極推動國家基本醫療保險

委托管理工作進程，有效推進公司基本醫療委托管理業務開

展，不斷提升全系統該類業務的運行管理水平，公司組織編

寫完成了《基本醫療保險委托管理業務指導手冊》。本手冊

以基本醫療保險業務流程和管理要點為主要內容，為各機構

開辦該類業務運行提供指導。

第一章委托管理概述

基本醫療保險委托管理業務是指社，呆管理機構將基本

醫療部分職能委托公司進行運行管理的業務形式。

第一節委托管理的原則

一、保證基本醫療運行穩定順暢

保證基本醫療保險的穩定運行，實施便捷順暢的服務，

是開展委托管理業務的基礎，是設計規劃各項管理制度的基

本原則。

二、承辦具體的運行管理職能

委托管理業務只承擔基本醫療各項具體運行管理職能，

不承擔基本醫療基僉盈虧風險和基金賠付風險。

三、強化專業能力建設，提升運行管理水平

積累基本醫療運行管理的經驗和技術，建立和培養專業

化人才隊伍，不斷提升運行管理能力。

四、合理測算運行成本，保證投入產出平衡

3

依據委托管理的具體內容，結合業務實際，合理測算投

入成本，確保投入產出相匹配。

五、完善信息平臺，實現數據有效應用

充分利用社保信息系統和公司業務系統，緊密圍繞業務

管理和風險管控需要，實現信息數據的共享和應用。

六、突出專業特色，樹立公司服務品牌形象

突出公司專業特色是體現基本醫療委托管理業務優勢

的關鍵，要在原有醫保平臺基礎上實現服務深化，突出保障

特色，打造品牌形象。

第二節委托管理的要求

一、合作形式

與政府部門簽訂委托管理合同，實施相應的運行管理服

務。公司收取委托管理費用，不承擔基本醫療保障基金的盈

虧風險。

二、開辦條件

一是總公司同意在當地開展基本醫療保險委托管理業

務；二是原則上擬開辦地區設有分支機構；三是建立相應的

運行管理人員隊伍；四是建立醫療機構網絡和信息化方案。

三、業務流程

針對基本醫療運行管理特點，制定順暢、高效的業務流

程，優化醫療費用審核、結算支付、參保征繳等環節，提供

4

優質服務。充分依托醫保信息系統和公司業務系統，完善信

息系統功能，保障安全穩定運行。本著方便參保人員就醫和

有利于風險控制的原則，與政府有關部門合作，對定點醫療

機構網絡實施有效管理。

四、信息系統

公司應積極爭取與有關政府部門建立基本醫療信息數

據共享機制，分享相關數據、信息和資料，建立和完善統計

分析工具，包括與基本醫療信息系統進行對接，建立數據統

計分析制度，編寫基本醫療數據分析報告等。

第三節委托管理的內容

具體合作形式分為參與管理和完全委托，參與管理指社

保部門和公司共同開展工作，以社保部門為主導；完全委托

是指工作職能完全交由公司運行管理。對于基金管理、基金

支付等方面的工作適宜采用參與方式，醫療審核、醫療巡查、

定點醫院管理、參保管理/保費征繳、理賠服務、信息報告

服務、健康管理等方面的工作采用完全委托方式?；踞t療

保險委托管理業務接受審計監察部門監督檢查。

5

第四節準備工作

（一）整理當地基本醫療管理制度?；踞t療管理制

度體系包括基本辦法、保費征繳、保險目錄、結算管理等幾

個方面，按照相應類別收集當地制度文件（包括文件修訂更

新），匯編整理。

基本管理辦法

保險費征徽制度

信息系統建設定點醫院

管理制度管理辦法

基本醫療保險

目錄

結算管理辦法

保障待遇

管理制度

6

（二）分析當地基本醫療保險運行現狀，設計規劃方

案，在公司內部進行分析論證；

（三）向政府部門溝通匯報，與醫保部門協商委托管

理內容和方式；

（四）了解基本醫療信息系統現狀，分析基本醫療運

行管理相關IT需求，對數據信息共享進行準備；

（五）掌握參保人員、定點醫院、疾病分布、醫療費

用等數據，分析掌握基本醫療運行管理需求；

（六）制定人員隊伍配置方案。

第五節實施流程

一、確定方案

對當地基本醫療保險運行管理現狀和發展規劃進行深

入分析，結合保障服務需求，從實施環節入手進行方案設計,

與醫保部門的洽談協商，確定醫療審核、醫療巡查、參保管

理/保費征繳、理賠服務、數據報告和健康管理等委托管理

的具體業務環節。

委托管理方案要考慮業務覆蓋的保障人群、期限、業務

流程、數據信息管理、結果報送方式以及相應的崗位人力、

信息系統、服務設施等。

基本醫療保險委托管理的起止期應當與基本醫療結算

周期一致。

7

二、測算成本

管理費用來源政府部門的專項費用，與業務規模（基本

醫療保險費）相關。管理費用額度測算可采用基本醫療保費

固定比例或者根據實際成本測算。業務規模相對較小的（如

區縣級基本醫療保險），管理費用可與基本醫療保費規模掛

鉤測算，一般為年度保費的3%-5%（或具體協商）。業務規模

較大的（如中心城市基本醫療保險），管理費用根據運行成

本具體測算。運行成本測算要素包括委托管理期限、軟硬件

設施投入、崗位人力配置、信息系統、服務項目等實施成本

以及日常運行維護成本，并考慮到未來業務發展。

三、簽訂委托管理協議

與醫保部門簽訂委托管理協議，約定期間、內容、管理

目標、管理費用以及其他事項，并使用公司專屬產品完成承

保過程。通過協議附件的方式明確委托管理各項具體內容

（見樣例）。此外，涉及定點醫院管理、醫療巡查和理賠服

務的需要與定點醫院簽署合作協議。

基本醫療保險委托管理合同（樣例）

甲方（委托人）：

乙方（受托人）：公司分公司

根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國保險法》等法律法規和中

國保監會《健康保險管理刃、法》、《關于保險業參與基本醫療保障管理工作有關問

題的通知》（保監發（2008）60號）等規定，為發揮乙方在風險管理、理賠管理

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和健康管理等方面的專業優勢和效率，雙方就乙方接受甲方委托開展基本醫療保

險委托管理業務達成如下合同，以茲信守、執行：

一、委托管理服務內容

第一條甲方根據當地基本醫療保險政策與發展需要，在當地基本醫療保險

業務范圍內授權乙方承擔相關委托管理服務，服務內容可包括醫療網絡管理、醫

療費用審核與支付、異地就醫管理、轉診管理與服務、健康管理、數據綜合分析

與管理、以及其他基本醫療保險運營相關環節的服務c乙方根據本條甲方的委托，

提供以下服務。

1、醫療網絡管理：指為確保基本醫療保險被保險人獲得規范合理的醫療服

務，防范醫療濫用，乙方受托對基本醫療醫院網絡建設、管理制度、工作流程、

以及實施日常管理等提供服務。

2、醫療費用的審核與支付：指乙方受托根據基本醫療保險政策規定，對被

保險人的醫療費用進行審核與核算，確定基本醫療保險最終報銷額度，并予以支

付的管理和服務。

3、異地就醫管理：指乙方受托根據基本醫療管理相關政策，規范基本醫療

保險參保人在非保險所在地的診療和住院治療活動，并對其醫療救治和醫療費用

的進行調查和審核等服務。

4、轉診管理與服務：指乙方受托根據基本醫療管理相關政策，對基本醫療

保險參保人的轉診治療行為進行審核、跟蹤和管理，并根據合同約定提供相應轉

診安排服務。

5、健康管理：指乙方受托根據合同約定，為約定的基本醫療參保人提供健

康檔案、健康講座、慢病管理等約定的健康管理服務。

6、數據綜合分析與管理：根據合同約定，乙方受托運用專業技術和手段對

基本醫療相關承保與理賠數據進行和研究，并對相關管理政策提出意見和建議。

7、其他

甲方委托乙方提供項目服務，詳細內容

見O

第二條雙方在約定服務內容時，應對相應服務項目的具體內容進行約定，

包括項目名稱、服務范圍、服務頻次、服務標準、服務費用和結算方式等。受托

9

醫療費用審核與支付服務時，還需要對免賠額、報銷比例、報銷范圍等予以詳細

約定，并在補充協議或合同附件中明示，作為乙方提供委托管理服務的依據。

第三條根據甲乙雙萬約定，以下賬戶為本合同委托基金專用賬戶（下稱“委

托帳戶”），該賬戶應獨立于甲乙雙方的其他帳戶，由乙方受托進行管理，并獨立

核算。

賬戶名稱：_______________

賬戶號：________________

開戶銀行：____________

乙方在約定的范圍內為甲方進行賬戶的使用和管理，甲方委托乙方進行約

定基金投資的，雙方另行就基金投資進行詳細約定，但乙方不對受托投資的基金

提供增值保證。

根據合同約定繼續使用甲方原有帳戶，或乙方未受托進行醫療費用支付等

基金管理服務的，無需單獨設立委托帳戶。

第四條乙方在管理委托賬戶進行費用報銷和其它醫療管理服務時，以委

托賬戶內資金的累計剌余金額為限。剩余金額低于10萬元時，乙方應立即通

知甲方，并在賬戶金額為零時停止辦理費用報銷。

笫五條委托管理方案中涉及醫疔相關費用報銷的，應按照基本醫療保險政

策和合同約定的報銷范圍.報銷方式和支付方式進行處理，相關內容可以附件或

協議的形式列明。

在報銷醫療費用時應遵循費用補償原則，即基本醫療參保人員通過各種途

徑獲得的醫療費用補償之和不應超出實際醫療發生費用總額。但方案中涉及的醫

療津貼等不適用費用補償原則。

二、委托管理期限

第六條根據雙方協商，本合同委托管理期限為年—月一日零時

起開始至年一月—024時止。甲方按照約定交納委托管理費用后，

乙方根據合同的約定承擔相應的委托管理責任。

10

三、委托管理費用

第七條委托管理費用由甲乙雙方按照一定比例或額度約定后，按照以下兩

種方式之中的第種支付。

1.按照約定比例或額度從甲方交付給乙方的委托管理基金中扣除，具體比

例或額度的計算方式為；

2.按照約定比例或額度由甲方在委托管理基金之外另行支付，具體比例或

額度的計算方式為O

委托管理費用的支付方式及日期為。

第八條合同續約時，乙方保留調整委托管理費用的收取比例或額度的權利。

本合同屆滿時，甲乙雙方可根據委托管理的結果，協商追加一定比例或額

度的委托管理會用.對乙方洸行獎勵。

四、委托管理基金的劃撥與管理

第九條甲乙雙方約定建立委托賬戶的，就委托管理基金的劃撥等管理事

項約定如下：

合同有效期內，甲方可以定期或不定期、定額或不定額地交納和劃撥委托

管理基金至委托帳戶，劃撥的方式和額度等應在合同附件或補充協議中約定。在

本合同生效后個工蚱日內，甲方應選擇以下第種方式劃轉委托基金至

乙方專管賬戶：

1.采取強繳方式的，將委托基金萬元直接劃轉至委托賬戶；

2.采取分期交付方式的，應先將首期基金萬元劃轉至乙方委托賬

戶，后續基金的劃撥也應按照約定日期完成，確保委托管理基金服務順利進行。

后續基金的劃撥日期為：—年—月一日—萬元；一年一月—日

萬元。

甲方應按約定及時足額向乙方劃撥基金，如因甲方基金劃撥延遲或不足造

成委托管理補償服務不及時，乙方不承擔責任。

11

第十條委托管理合同生效后的每個合同周年年度對應日后個工作

日內，乙方應將委托管理專管賬戶余額情況通知甲方。

五、參保人群信息及檔案管理

第十一條甲方應與乙方協商約定，通過授權使用、系統對接或數據傳遞

等方式向乙方提供或協助乙方采集約定的基本醫療參保人員信息，保證信息的真

實完整，乙方嚴格按照甲方提供的參保人員名單提供約定服務。

笫十二條乙方應與甲方協商，建立起科學合理的工作流程，確保基本醫

療參保人員信息和補償信息的錄入、變更和管理等工作的高效和準確。與委托管

理有關的信息、數據、資料等，未經甲方允許，乙方不得向第三方透露。

第十三條乙方承接甲方醫療費用審核與支付等涉及檔案資料的管理服務

的，乙方應按照約定做好相關檔案資料的掃描、紀錄、歸檔、管理和移交工作。

六、委托管理服務基準

第十四條乙方承諾在委托管理業務開辦地區設有分支機構和相應的醫療

服務合作網絡。

第十五條受托提供醫療費用審核與支付服務的，乙方在收到索賠申請后,

經審核對申請材料齊全、且不需要調查的案件，在10個工作日內作出核定。對

于因申請材料不全等情況而不能確定給付金額的，甲方或甲方申請人應當配合乙

方提供給付所必需的相關證明材料。

對10個工作日內不能確定結果的案件，乙方會在第10個工作日之前將進展

情況通知申請人，并說明可能需要的時間。

基本醫療保險政策有規定或合同另有約定的，依照當地政策規定或約定執

行。

第十六條受托提供醫療費用審核與支付服務的，乙方審核后確定不屬于

委托管理報銷責任的，應及時向申請人發出拒絕賠付通知書并說明理由。乙方定

期將拒絕賠付的匯總情況通報給甲方。

對于累計給付金額已經達到約定限額的甲方參保人員，乙方將向其發出通

知書并按約定方式通知甲方。相關服務標準在基本醫療保險政策中有規定的，乙

方應執行相關政策。

第十七條為使甲方能夠及時掌握基本醫療保險委托管理帳戶的運營情

況，乙方應于每個合同周年年度結束后工作日內向甲方提供相關運營報

告。

第十八條乙方向甲方提供與基本醫療保險委托管理服務約定運營情況相

關的咨詢服務。提供咨詢服務時，乙方員工應使用文明用語，熱情接待，耐心解

釋，及時處理相關投訴和建議。

第十九條甲乙雙方可以根據需要就服務標準進行進一步的協商和約定，

基本醫療政策有明確規定的，原則上執行相關政策規定。

七、甲方權利義務

第二十條甲方作為依法成立的政府機關單位，應具有簽署本合同的主體

資格和履行能力。甲方簽署和履行本合同，應不違反其批準設立機關的批準文件,

亦不違反甲方的內部規定，以及其他對外承諾。因委托資金來源、合法資質等不

合法因素導致的一切后果由甲方承擔。

第二十一條甲方有權根據本合同履行過程中委托管理基金運營的實際情

況，要求調整支付條件，經與乙方協商同意后，乙方應按照調整后的支付條件進

行處理。

甲方調整支付條件的，應通知參保人員，以防止乙方賠付過程中產生糾紛。

第二十二條在本合同有效期內，甲方有權查詢本委托管理基金的運營狀

況，并對乙方的委托管理服務提出意見及合理要求。但有關查詢應當提前告知乙

方并留出合理的安排時間0

第二十三條甲方應及時按照合同約定提供參保人員、定點醫院等的信息

清單及其他乙方認為必要的資料，配合乙方做好醫療費用報銷及風險管控的各項

工作。

第二十四條甲方應確保所提供受益人員信息的真實性和合法性，由此而

帶來的賁任由甲方承擔。

第二十五條本合同有效期滿前30天內，甲方可提出合同順延或續約，經

甲乙雙方協商同意后，在合同期間屆滿時，乙方將結算后委托賬戶內的結余基金

轉入下一合同期。

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若甲方未提出合同順延或續約，乙方將結算后委托賬戶內的結余基金劃撥

回甲方原轉入賬戶。

八、乙方權利義務

第二十六條乙方作為依法設立的XXXXXXXXXX有限公司的分支機構，具有

簽署本合同的主體資格和履行能力。

第二十七條受托基本醫療基金管理的，乙方應當按本合同約定定期向甲

方提供委托賬戶對帳單。

笫二十八條根據甲方委托，乙方可以對委托帳戶內的基金進行投資管理,

但不對委托基金提供增值保證。

第二十九條乙方有權根據合同約定收取委托管理費用，并要求甲方履行

本合同項下的相關義務。

第三十條乙方應切實履行職責，充分發揮商業保險精算管理、風險管理

和理賠管理等優勢，保證委托基金安全，并注重提高管理服務的質量和效率，完

善業務管理流程，簡化理賠手續，縮短等待時間，不斷提高客戶滿意度。

九、違約、解約與變更

第三十一條甲乙雙方應本著誠信原則訂立和執行合約，一方出現違約事

項造成對方損失的，受損失方有權要求獲得相應賠償。

甲方未按本合同約定支付委托管理費用的，每延期一日，按照應付未付金

額的一%,向乙方支付違約金。超過日未支付的，乙方有權解除本合同，

并有權按照本合同收取違約金。

第三十二條合同成立后，甲方提出解約的，應按照約定支付乙方解約費

用，解約費用的支付可采取以下方式：

1.乙方直接在委托賬戶的剩余金額中扣除元；

2.甲方另行向乙方支付節約費用元。

甲乙雙方約定按照上述第種方式支付解約費用.

第三十三條合同有效期內，經甲乙雙方協商一致，可以變更本合同的有

關內容。變更本合同的，甲乙方應以訂立書面變更協議形式予以確認。

合同有效期內，甲方要求增加或減少賬戶額度的，乙方均有權按照本合同

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或補充協議中約定的額度或比例收取管理費。

合同有效期內，甲方按照合同約定增加或減少受益人或對受益人信息作其

他變更時，應及時將相關信息資料和變更資料提供給乙方，乙方及時予以變更處

理，因甲方未及時通知造成的損失或其他責任乙方并不予承擔。

十、爭議解決條款

第三十四條合同爭議解決方式由當事人約定選擇以下第種方式：

1）因履行本合同發生的爭議，由當事人協商解決，協商不成的，提交

__________仲裁委員會仲裁；

2）因履行本合同發生的爭議，由當事人協商解決，協商不成的，依法

向人民法院起訴。

H■一、附則

第三十五條本合同如有未盡事宜，經雙方協商，可以書面形式進行補充,

本合同的附件和補充協議均為本合同的組成部分，與本合同具有同等法律效力。

本合同履行過程中簽署的變更協議，以變更協議的約定為準；變更協議未盡事宜

以本合同約定為準。

第三十六條本合同一式份，每份具有同等效力。

第三十七條本合同有效期,自雙方簽字蓋章之日起生效。

甲方（公章）乙方（公章）

授權代表：授權代表：

年月日年月日

四、崗位人力配置方案

依據委托管理內容確定崗位人力配置數量、工作職責、

用工方式。崗位對外名稱可以參照醫保中心相關設置。業務

項目設置一名主管，全面負責業務管理。崗位配置與具體業

務運行管理內容相匹配，崗位工作對應關系參見下圖。

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崗位人員配置本著合理必需的原則，采用正式編制員

工、輔助用工和外聘人員相結合方式?；踞t療保險運行基

礎較好的地區，根據需要可聘用醫保管理專業人才及一定比

例的原社保工作人員。對于醫療審核工作，可以聘請醫保和

醫療專家參與審核管理。

五、建立運行平臺

基本醫療委托管理業務采用合署辦公機制。當地已經建

立社保補充業務合署辦公平臺的，可采用的同一合署辦公平

臺。委托管理業務紐織架構與醫保部門管理架構相協調，在

市級、區縣級醫保部門安排合署辦公崗位。通過公司業務系

統，實現與基本醫療參保數據和醫療費用數據的對接。

六、模擬運行

與基本醫療業務結算支付直接相關的環節可先進行模

擬運行，包括醫療審核、參保管理、理賠服務等環節。與風

險管理有關的環節可直接實施運行，包括醫療巡查、定點醫

院管理、信息報告服務等。

業務運行過程中涉及的技術操作實務可參見合署辦公

實務操作手冊相關內容。

第六節業務管理措施

一、準備階段

在委托業務準備階段通過以下方式實施過程管理：

（一）項目規劃報告

分支機構收集整理擬開辦地醫保政策、基本醫療保險運

行現狀資料，完成需求分析和項目規劃，報送團體保險部/

社會保險補充業務部和理賠部。

（二）現場支持

總公司通過支持小組方式，實地調研，進行分析論證，

形成指導方案，做好向政府部門的溝通匯報。

（三）運行支持

根據協商確定的委托管理方案，總公司層面進行資源支

持分析，就人力配置、信息系統、業務流程、數據管理等方

面進行任務進度分解，并組織安排落實。

（四）過程跟蹤

17

在準備過程中，總分以項目日志的方式進行進度跟蹤，

對相關問題進行協調解決。

二、實施階段

（一）模擬運行

總公司支持小紐安排進行委托管理業務模擬運行測試，

查找運行環節中存在的問題，研究可能出現的各種情況，加

以改進落實。

（二）運行監控

在實際委托管理運行過程中，設置運行監控點，分支機

構以定期運行報告方式匯總運行監控情況，監控環節包括：

1.與政府部門協作

人力資源和社會保障廳/局作為基本醫療保險行政主管

部門，對基本醫療保險監督管理工作情況。

醫療保險監督檢查機構和區（縣）醫療保險辦公室/中

心，實施基本醫療保險監督檢查等工作情況。

與發展改革、衛生、食品藥品監管、工商、財政、審計

等部門做好基本醫療保險銜接工作。

2.醫療機構網絡

定點醫療機構和定點零售藥店建立相應的管理制度，自

身應配備醫療保險管理人員的情況。

定點醫療機構和定點零售藥店根據基本醫療保險聯網

結算要求，配備計算機系統或者聯網設備的情況，以及信息

系統的安全狀況。

3.定點醫療機構管理

（1）預算執行

定點醫療機構執行基本醫療保險費用預算管理情況。

（2）就診手續

定點醫療機構在參保人員掛號、就診、配藥、住院、結

算醫療費用時，核對參保人員身份和醫療保險憑證情況。

（3）診療規范

定點醫療機構合理選擇檢驗項目和治療項目，按照處方

管理以及基本醫療保險有關用藥范圍、品種、數量的規定用

藥情況。

定點醫療機構遵守基本醫療保險有關診療項目、醫療服

務設施、用藥范圍、支付標準的規定以及由物價部門確定的

各項收費標準情況，向參保人員提供醫療費用結算單據情

況。

（4）定點資格

定點醫療機構合并或者機構性質、執業地址、核定床位

數等變更情況，定點零售藥店經營地址或者經營范圍經變更

情況。定點資格審批情況。

（三）調整改進

對運行監控中發現的問題，定期匯總，報支持小組進行

分析評估，對委托管理業務流程和方式進行必要的優化改

進。

20

第二章委托基金管理

第一節委托基金管理流程

第二節委托基金管理操作要點

一、基金賬戶和管理費用賬戶的建立

根據雙方委托基金管理合同的約定，建立委托管理費用

賬戶，用于對業務管理費用進行收支管理；涉及委托基金管

理的，建立基金委托管理賬戶，用于基本醫療基金收支管理。

二、管理費用管理

21

管理費用額度應按照基本醫療委托管理的具體內容和

整體規模，進行測算。運行管理相關費用從管理費用賬戶中

支出。按合同約定的管理費用出現不足情況時，應及時告知

醫保部門，進行管理費用補充。

三、委托管理賬戶支付

在授權范圍內對基本醫療的參保人進行醫療結算審核，

形成基本醫療結算審核報告，并提交醫保部門確認，形成最

終支付金額，然后從委托管理賬戶中支出對應金額，進行支

付。按合同約定委托管理賬戶出現基金不足的情況，應及時

告知醫保部門，進行管理基金的補充。

四、賬戶管理報告

每月出具賬戶管理情況報告，并每月打印委托管理賬戶

收支明細，提交醫保部門進行對賬管理。

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第三章醫療審核

第一節醫療審核流程

醫療審核流程

醫保中心人保健康/合署辦公

第二節醫療審核要點

一、醫療審核工作內容

審核對象主要為參保人員和定點醫療機構、定點零售藥

店。社保系統中定點醫療機構聯網結算數據和手工零星報銷

數據，通過對接導入社保通系統，同時醫保中心應提供相關

病案材料，社保通系統中導入的參保人結算數據應與參保人

23

病案材料相對應。根據基本醫療保險相關政策在約定的審核

時效內完成基本醫療住院費用的審核，對不合理費用、違規

行為進行調查核實，并提出處理意見，形成審核報告，并提

交醫保中心進行最終確認。審核主要范圍為包括：參保人員

醫療參保資格和保險待遇、三個目錄庫執行情況：門（急）

診、住院、購藥發生的各項費用（包括統籌基金、大病基金、

個人帳戶及個人現金支付部分）。

二、醫療審核對象和分工

醫保中心按照審核對象進行分工，市級醫保中心負責超

過基本醫療保險統籌基金最高支付限額的醫療費用的復審、

結算；中央直屬、省直屬和市級單位公務員醫療補助經費支

付的醫療費用的復審、結算。

區縣級醫保中心負責本轄區內基本醫療保險個人帳戶

和統籌基金支付的醫療費用的審核、結算；大額醫療費用互

助資金支付的超過一定數額的門診、急診醫療費用的審核、

結算；區縣級單位公務員醫療補助經費支付的醫療費用的審

核、結算。大額醫療費用互助資金支付的超過基本醫療保險

統籌基金最高支付限額的醫療費用的初審；中央直屬、省直

屬、和市級單位公務員醫療補助經費支付的醫療費用的初

審。

三、醫療審核的形式

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醫療審核形式主要包括日常審核、專項（或重點）稽核

和專家審核等。

（一）日常審核

對結算期內門診（含門診慢性病、門診特殊?。⒆≡骸?/p>

零星報銷等各項醫療費用相關數據、票據和病案等進行稽

核。日?；肆鞒虆⒖既缦拢?/p>

1.每月10日前完成上月報核醫療費用審核、違規費用

扣減；組織專家評審病案，每月15日前完成數據核對；每

月20日前完成復核工作。

2.每月20日起，組織審核、復核、信息、稽查、財務

等部門對審核過程中反映出的問題進行會審，形成醫療費用

審核匯總表及明細表、醫療費用撥付表，報醫保中心負責人

簽字確認。

3.每月30日前完成財務核對與撥付。

（二）專項稽核

合署辦公同醫保中心成立專項稽核工作小組，根據工作

需要，定期對發現的傾向性問題或特定的內容進行專項稽

核。專項稽核流程如下：

1.向被稽核對象發出《稽核通知書》。

2.向稽核對象調查取證，并填寫《調查記錄單》，如需

有關部門協查的，向有關部門發出《協查通知書》。

25

3、對調查情況進行匯總，并根據相關文件規定，提出

初步處理意見，報醫保中心討論核實，填寫《定點醫療機構、

定點零售藥店違規查處表》或《參保單位違規查處表》、《參

保人員違規查處表》，市醫保中心負責人審批；對于違規金

額較少、情節較輕、定性清楚的情況，自調查核實之日起5

個工作日內做出處理；對于違規金額較高、情節較重的情況,

自情況核實之日起10個工作日內做出處理。

4.向被稽核對象發出《稽核處理決定書》，要求被稽核

對象簽字確認。

5,將《稽核處理決定書》送各相關責任科室，由各責任

科室負責執行相關決定，處理結果與當期結算掛鉤。

6.被稽核對象拒不執行《稽核處理決定書》的，報市勞

動保障行政部門處理；構成犯罪的，交由司法機關依法追究

其刑事責任。

（三）專家審核

對日常審核中出現的共性的、專業性要求較高的、對醫

療保險基金安全平穩運行有較大影響的問題，組織專家審

核°專家審核為階段性集中稽查，一般為期一個月，必要時

組織相關部門聯合稽核。

1.根據專家審核的要求和工作量大小，按隨機原則從醫

療保險專家庫中抽取專家組成專家審核小組。

26

2.專家審核小紐對抽調的病案進行審核并填寫《病歷審

核記錄表》；

3.對審核情況進行匯總。填寫《定點醫療機構、定點零

售藥店違規查處表》，報市醫保中心負責人審批；

4.將《定點醫療機構、定點零售藥店違規查處表》反饋

給相關單位，同時發送醫保中心各業務部門，執行相關決定。

四、醫療審核/稽核標準

醫療審核/稽核參考如下標準執行：

（一）參保單位有下列行為的，取消不符合規定人員的

參保資格；造成醫療保險基金損失的，追回損失。

1.為騙取醫療保險待遇，將非本市戶籍且已患有重大疾

病、不具備勞動能力的人員作為本單位新職工參保的。

2.為騙取醫療保險待遇，將已退休人員從未參保單位轉

入已參保單位。

（二）參保人員有下列行為的，暫停醫療保險參保資格,

相關醫療費用醫療保險基金不予支付；違規金額較大或情節

較為嚴重的，按行政法規規定處理：

1.將醫保卡轉借他人使用或冒名就診、住院的；

2.偽造、涂改處方及費用單據等憑證的；

3.提供虛假醫療票據、病歷、用藥劑量等資料，騙取醫

療保險基金的;

27

3.超劑量、超范圍購藥，囤積藥品和虛開檢查治療項目

等套取醫療保險基金的；

4.以藥換藥（物）、轉賣藥品和檢查治療項目等騙取醫

療保險基金的。

（三）定點醫療機構和定點零售藥店在定點服務范圍、

資質上存在下列問題的，期間發生的醫療費用不予支付。情

節嚴重的暫停或取消定點醫療機構和定點零售藥店的醫療

保險定點資格。

1.定點醫療機構和定點零售藥店在施行醫療衛生改革、

改制過程中，組織機構、經營方式、服務范圍、注冊資金、

服務條件、服務內容、法人代表、名稱、地址、科室等發生

變化，但未及時向醫保中心提出書面報告的；

2.為參保人員提供醫療服務的醫療項目、醫務人員與衛

生行政部門批準的資質不一致，或與醫生執業地點不符的；

3.定點醫療機構提供超與醫保中心簽署的《定點醫療機

構服務協議》規定范圍服務的；

4.定點醫療機構和定點零售藥店下設分支機構（門診

部、社區衛生服務機構、連鎖藥店等）在未取得醫療保險定

點資格前，為參保職工提供醫療保險服務的；

5.定點醫療機構和定點零售藥店利用醫療保險定點資

格為非定點醫療機構或零售藥店開展醫療保險服務的；

28

6.定點醫療機構為參保人員進行檢查、使用特殊醫用材

料、治療、用藥的收入，與醫生及所在科室的收入掛鉤的；

7.定點零售藥店將柜臺承包、出租、轉讓給其他單位或

個人經營的。

（四）定點醫療機構在醫療服務上發生下列情況的，按

照醫保信息系統設置自動稽核標準，不予支付或部分支付實

際住院結算費用（實際住院結算費用高于住院結算控制指標

費用的，按住院結算控制指標費用計算）：

1.同一病種15日（惡性腫瘤患者實施放化療7日）內

返院的；

2.24小時內入、出院的；

3.參保人員等待期內住院；

4.單位或者個人欠費的；

5.參保人員退休待批或未辦理退休人員領取養老金資

格認證手續的；

6.上下級定點醫療機構雙向轉診的，向轉入和轉出醫院

支付各自實際住院結算費用的70%；綜合醫院轉?？漆t院、

?？漆t院轉綜合醫院、綜合醫院轉綜合醫院，向轉出醫院支

付實際住院結算指標費用的50%。

（五）定點醫療機構在醫療服務上有下列情形之一的，

不予支付實際住院結算費用（實際住院結算費用高于住院結

29

算控制指標費用的，按住院結算控制指標費用計算）：

1.在參保人員就診時未按規定對其進行身份識別，造成

醫療保險基金損失的。

2.在向參保人員提供醫療服務過程中出現錯誤診斷、錯

誤治療，并經專家審核確認的。

3.未嚴格掌握出入院標準，低標準收治的。

4.本次住院診療過程不完整。以手術為目的收治病人，

未完成手術治療即刃、理轉院或出院的；以檢查化驗為目的收

治病人，未進行實質性治療即辦理轉院或出院的；僅完成簡

單診療即轉入?？漆t院或上一級醫療機構的，不支付轉出醫

院一個人次實際住院結算費用，支付轉入醫院一個人次實際

住院結算費用；病人出院后，15日內因同一系統疾病又繼續

在其它醫院治療的，向首次收治的醫院支付50%的實際住院

結算費用。

5.惡性腫瘤患者實施放化療以外治療15日內返院的。

6.診治過程中未嚴格執行首診負責制并推諉病人的。

7.為因病情需要轉院的病人辦理出院的。

8.為患非專科疾病病人辦理轉入同等級醫院手續的。

9.非醫療保險基金支付范圍的如工傷（含職業?。?、生

育（含計劃生育）、美容整形、自殺自殘（精神病人除外）、

醫療事故、違法所致傷害或應由第三方（如交通事故）支付

30

的醫療費用等情況。

（六）定點醫療機構在醫療服務上有下列行為之一的，

不予支付相關費用：

1.未將參保人員住院期間各項醫療費用和由本院同意

在其它醫院檢查治療所發生的費用準確、足額計入該病人本

次住院總費用的；

2.未按市醫保中心要求提供相關醫療文書或提供的醫

療文書不準確、不完整的；

3.對門診慢性病、門診特殊病未按醫療保險相關規定范

圍施治、用藥，造成醫療保險基金損失的；

4.入院前三天在門診分解費用的；住院期間使用在門診

開具的藥品和診療項目的；

5.專家審核中確認為臨床上不合理診療的。

（七）定點醫療機構和定點零售藥店在醫療服務有下列

行為的，不予支付相關費用外，并根據情節輕重移交行政管

理部門處理：

1.定點醫療機構將非基本醫療保險的病種、藥品、診療

項目和特殊醫用材料列入基本醫療保險支付范圍，弄虛作

假，套取醫療保險基金的；

2.串換藥品和診療項目、以藥易物的；

3.定點醫療機構在參保人員門診特定項目、門診特殊病

31

準入過程中提供虛假證明材料，造成醫療保險基金損失的；

4.定點醫療機構拒收符合住院條件的參保人員的；

5.分解收費、分解住院、掛床住院、空床住院、冒名住

院的；

6.參保人員在定點醫療機構就診發生醫療事故后，定點

醫療機構瞞報、漏報、遲報或虛報的；

7.定點醫療機構收取醫療費用后，因參保病人治療停止

等原因無法完成相關診治，未及時退帳的；

8.因定點醫療機構原因未及時辦理出院結帳手續，造成

醫療保險基金損失的。

(A)定點醫療機構和定點零售藥店在用藥管理上有下

列行為之一的，不予支付相關費用：

1.違反藥品分級分類管理規定的。

2.誘導病人使用高檔、昂貴藥品的。

3.定點醫療機構給參保病人使用高自付比例乙類藥品、

自費藥品時，未征得參保人員或其監護人同意(精神病人須

征得單位或監護人同意)，并且未讓參保人員或監護人在醫

療文書上簽字的；急癥搶救無法事先確定的藥品，事后未補

辦告知簽字手續的。

4.出售處方藥元處方或擅自涂改處方的；未按照藥品說

明書用藥規定，擅自改變給藥方式的；超劑量、超療程及超

32

藥品目錄適應癥用藥范圍用藥的；未按照急性疾病3天量，

慢性疾病7天量、最長不超過30天量以及中藥煎劑不超過7

劑的原則給藥的；H院帶與本次住院疾病無關藥品的；出院

帶藥違反一般疾病為7天量，慢性疾病15天量規定的。

5.違反有關規定使用抗感染藥物的。

6.違反《中華人民共和國藥品管理法》、《處方管理辦法

（試行）》等用藥相關管理規定的。

（九）定點醫療機構和定點零售藥店在用藥管理上有下

列行為之一的，不二支付違規費用外，并根據情節輕重移交

行政管理部門處理：

1.出售假藥、劣藥的；

2.將醫療保險藥品換成非醫療保險藥品或非準字藥、

保健品或其他物品等的；

3.違反藥品價格政策，所售藥品價格高于國家或省物

價部門定價，或未按規定執行藥品招標價格的；違反藥品監

督管理部門規定使用禁用藥品的；

4.發布虛假宣傳廣告的；利用醫療保險定點資格做醫

療保險服務范圍外的廣告。

（十）定點醫療機構在診療項目管理上有下列行為之一

的，不予支付相關費用：

1.新增診療項目和特殊醫用材料，取得物價部門批文

33

后，尚未列入基本醫療保險目錄庫范圍內，就給參保病人使

用的；

2.存在分解收費、多收費、參照收費等亂收費行為的；

3.使用分級管理、定點管理范圍外的診療項目和特殊醫

用材料的；

4.用比較昂貴的診療項目取代基本常規的診療項目的；

不合理重復診療、無針對性的組合檢查等濫檢查、濫治療的;

5.特殊醫用材料未按物價部門有關規定收費；使用昂貴

特殊醫用材料、體內置放材料未在病案內粘貼條型碼；特殊

醫用材料上傳價格高于實際價格；誘導、強制患者用比較昂

貴的醫用材料取代基本醫用材料的；

6.病案內缺檢查報告單及相關記錄資料的；

7.使用自付比例大于50%（含50%）的項目、自付比例

大于40%（含40%）的特殊醫用材料，患者未知情同意的；

8.出院開具與病情無關的診療項目的；

9.未經衛生、物價部門批準使用的特殊醫用材料各種科

研性、臨床驗證性的診療項目。

（十一）定點醫療機構和定點零售藥店在信息規范管理

上有下列行為之一的，不予支付相關費用：

1.未及時上傳參保人員門診、住院、購藥醫療費用明細

等資料的，上傳病種、入出院日期、轉歸、費用明細等數據

34

與處方、病案不一致的；

2.三個目錄庫、科室和醫生信息庫發生變更后未及時調

整的；

3.虛報數據、重復傳送、多傳送數據的；

4.未按規定及時結帳，造成醫療保險基金損失的：

5.未將門診、門診慢性病、門診特殊病、住院按病種錄

入醫療保險系統的；

6.基本醫療保險范圍外藥品、診療服務項目等不錄入醫

療保險系統的；

7.未經過同意私自聯網，利用醫療保險系統從事與醫療

保險無關的工作的；

（十二）定點醫療機構和定點零售藥店財務管理上有下

列行為的，不予支付相關費用。

L定點醫療機構未按規定使用醫療保險專用票據，無票

據收費的；

2.定點零售藥店未按規定使用稅務部門監制的發票的。

五、重點審核方式

基本醫療審核根據定點醫療機構報核數據可采用重點

審核的方式。

（一）門診審核

1.重點審核參考標準

35

參保人員在門診醫療中發生的門診費用和就診次數有

下列情形之一的，列入重點審核管理對象：

（1）月門診就診次數累計10T5次以上的；

（2）連續3個月內門診就診次數累計30次以上的；

（3）月門診醫療費用累計3000元以上的：

（4）一個醫保年度內累計門診醫療費用在職人員和退

休人員達到預警標準。

2.重點審核的信息來源：

（1）對參保人員的醫療費用進行報銷給付、醫保系統

對參保人員的醫療費用和就診次數監測預警時發現；

（2）個人、單位對有關參保人員門診醫療費用方面問

題的舉報和反映。

3.重點審核的管理形式

參保人員被列入重點管理對象后，其享受基本醫療保險

待遇不變，門診醫療費用的結算方式由在醫療保險定點醫療

機構和零售藥店記賬刷卡結算改為現金結算。

改變參保人員門診醫療費用結算方式時按以下程序辦

理：

（1）對達到門診重點審核標準的對象，基本醫療合署

辦公及時通知參保人員或所在單位的醫保員，單位醫保員應

及時轉告；

36

（2）達到門診重點審核標準的參保人員，應當在接到

通知之日起15個工作日內，攜帶有關資料，到基本醫療經

辦地點登記手續，說明情況，配合審核；在登記之日起15

個工作日內進行初步審核，并根據情況作出是否改變門診醫

療費用結算方式的決定：

（3）達到門診重點審核標準的參保人員，在規定時間

內未辦理登記手續，或不配合審核的，可直接改變門診醫療

費用結算方式。

4.重點審核的處理

對改變門診醫療費用結算方式的對象應在改變結算方

式之日起的60日內進行審核或稽查，并按下列方法處理：

（1）經審核或稽查消除疑點后，立即恢復其刷卡記帳

結算醫療費用；

（2）經稽查后有違反基本醫療保險規定行為的，報市

區醫療保險經辦機構將進行處理，在其履行了處理決定后，

恢復其記帳結算醫療費用。

（3）對于經審核或稽查后，仍有需要繼續維持現金結

算門診醫療費用等情形的，書面通知參保人員。

（4）參保人員有犯罪嫌疑的，市、區醫療保險經辦機

構可不受上述規定限制，同時應當依法移送司法機關處理。

（二）特殊病種醫療審核管理

37

1.重點審核參考標準：

（1）腫瘤放、化療等月門診大病費用大于3000元的；

（2）重癥尿毒癥透析月門診大病費用大于5000元的;

（3）組織或器官移植后抗排異治療月門診大病費用大

于5000元的。

2.審核管理

每月對符合上述審核標準的情形進行審核，并對審核結

果進行匯總。如在宙核中發現定點醫療機構或參保人員存在

嚴重違反基本醫療保險規定行為的，對其進行重點稽查。

3.相應欠理

經審核發現并核實定點醫療機構存在違反基本醫療保

險規定行為的，實施審核扣減，并按醫療保險有關規定處理。

經審核發現參保人員有違反基本醫療保險規定行為的，按醫

療保險有關規定處理。

（三）定點零售藥店配、購藥審核管理

1.重點審核參考標準

在定點零售藥店單次配、購藥費用在200元以上的。

2.審核管理

在審核中發現定點零售藥店或參保人員存在違反基本

醫療保險規定行為的進行重點稽查。

3.相應處理

38

經審核發現稽查核實定點零售藥店或參保人員有違反

基本醫療保險規定行為的應依有關規定處理。

（四）住院醫療審核

1.重點審核參考標準

參保人員一年為在定點醫療機構累計發生的住院醫療

費用達到基本醫療封頂線的50%o

2.審核管理

定點醫療機構每日上傳住院醫療費用數據，并做好重點

對象的內部審核把關工作；基本醫療合署辦公對高額費用住

院對象進行重點跟蹤審核。

3.處理

審核發現并核實定點醫療機構存在違反基本醫療保險

規定行為的進行審核扣減，按醫療保險有關規定處理。經審

核發現參保人員有違反基本醫療保險規定行為的，醫療保險

有關規定處理。

39

第四章醫療巡查

第一節醫療巡查流程

第二節醫療巡查要點

一、醫療巡查目標

醫保中心針對歷年基本醫療運行中存在的主要問題，根

據基本醫療管理要求，提出醫療監督巡查管控目標，如降低

掛床率、降低分解住院率等。

二、醫療巡查計劃方案

40

根據醫療巡查目標要求，針對涉及的主要問題和醫療機

構，進行關鍵數據分析，制定具體醫療巡查實施計劃方案。

同時根據醫療巡查涉及的范圍和頻次，進行醫療巡查隊伍的

組建和培訓工作。

三、醫療巡查實施

根據巡查計劃方案，巡查人員實施巡查工作，針對重點

問題、重點醫療機構進行巡查，每日填寫巡查記錄，發現問

題應及時記錄、匯總，并根據問題性質和涉及的范圍，形成

巡查結果報告，定期反饋醫院或醫保中心。

四、醫療巡查結果

定期就醫療巡查結果形成專項報告，主要內容包括階段

性巡查工作開展具體情況、巡查結果，針對發現的問題，形

成處理意見書，報送醫保中心，并追蹤問題處理和落實情況。

第五章定點醫療機構管理

第一節定點醫療機構管理要點

根據當地城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理辦

法，按照醫保中心委托管理內容對定點醫療機構（含定點零

售藥店）實施。

一、定點醫療機構（含定點零售藥店）資格管理

（一）定點醫療機構申請資格

41

經衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的

醫療機構，以及經空隊主管部門批準有資格開展對外服務的

軍隊醫療機構具備。定點醫療機構資格申請流程如下：

42

二、定點醫療機構審查

對已經簽訂服務協議定點的醫療機構和定點零售藥店

開展年審工作。年審工作的內容包括如下內容：

（一）定點醫療機構年審內容

1.醫療保險基礎管理情況。嚴格執行醫療保險有關政策

規定，醫療保險管理制度健全，明確主管領導、醫保管理責

任科室、醫保管理負責人，配備醫保專（兼）職管理人員。

2.醫療保險服務管理情況。認真執行基本醫療保險藥品

和醫療服務項目目錄，合理控制醫療服務成本，認真執行定

點服務協議，內部管理制度完善規范。

3.醫療保險稽核管理情況。在經辦機構組織的日?；?/p>

和專項稽核中未發現重大違規行為。

4.執行衛生、藥監、物價部門規定情況。嚴格執行衛生、

藥監、物價部門有關管理規定，藥品、醫療服務項目收費合

理。

5.嚴格執行基本醫療保險政策，并積極配合勞動保障部

門做好宣傳工作。

（二）定點零售藥店年審內容

1.醫療保險基礎管理情況。嚴格執行醫療保險有關政策

規定，有規范的內部管理制度，配備必要的醫保專（兼）職

管理人員、藥師。

43

2.醫療保險服務管理情況。服務管理行為規范，認真執

行定點服務協議，內部管理制度完善規范。

3.醫療保險稽核管理情況。在經辦機構組織的日常稽核

和專項稽核中未發現重大違規行為。

4.執行藥監、物價部門規定情況。嚴格遵守《中華人民

共和國藥品管理法》，執行省、市規定的藥品價格政策，有

完善的藥品質量保證制度，能確保供藥安全、有效。

（三）年審檢查的方法

以定點醫療機構執行基本醫療保險的信息數據記錄為

基礎，結合日常檢查和專項稽核情況，對年審材料進行審查,

并根據情況進行現場檢查。

（四）年審檢查的方法

年審合格的定點醫療機構和定點零售藥店將進行公布。

年審不合格的定點醫療機構、定點零售藥店，責令限期整改,

整改驗收合格后予以年審通過，可繼續為參保人員提供醫療

保險服務；整改驗收仍不合格的，取消其基本醫療保險定點

資格。

三、參保人員對定點醫療機構的選擇

（一）定點醫院管理原則

根據“就近就醫、方便管理”的原則，統籌地區的參保

人可以在本統籌地區自由選擇當地醫保部門公布的定點醫

44

療機構進行就診。部分統籌地區由于醫保管理范圍分割或風

險管控的要求，須參保人在公布的定點醫療機構中，選擇3?

4家定點醫療機構作為個人就診的定點醫院，通常還必須含

有1家基層醫院或專科醫院。

本區、縣沒有三級定點醫療機構的，原則上可從與本區、

縣對口支援的三級定點醫療機構中確定。定點中醫和定點專

科醫療機構，為全有參保人員的定點醫療機構，參保人員可

直接到上述醫療機構就醫。

易地安置或長期派往外地工作的參保人員可選擇當地

1-2家基本醫療保險定點醫療機構。

（二）定點醫院變更

參保人員選擇人人就醫定點醫療機構滿1年后要求變更

的，可提交書面申請，由用人單位匯總，到所在醫療保險事

務經辦機構辦理有關手續。

四、定點醫療機構協議管理

定點醫療機構協議是明確醫?；颈ｋU委托管理機構

和定點醫療機構雙方權利與義務，規范雙方行為的具有法律

約束力的文本；是處理雙方關系，尤其是考核定點醫療服務

質量和結算醫療保險費用的重要依據。強化協議管理對于全

面落實基本醫療保險制度各項政策規定，確保參保人員的基

本醫療保障權益，改進醫療服務具有重要意義。

45

五、定點醫療機構醫保業務流程銜接

在定點醫療機構設立專門的醫保窗口，基本醫療參保人

辦理入院手續時進行參保人員身份核實。定點醫療機構設立

醫療保險科室，負責基本醫療保險的報核管理工作。醫療保

險科室對參保人員醫療費用進行審查，并將數據上傳醫保中

心報核。

六、醫療服務監督和考評

醫療服務監督是保障參保人就醫權益、促進醫療機構服

務質量的提升、控制不合理醫療費的有效手段。定點醫療機

構考評實施過程根據當地基本定點醫療機構管理辦法及實

施細則執行。

（一）定點醫療機構監督和考評內容

1.醫療保險基礎管理

（1）建立由分管領導和相關人員組成的基本醫療保險

管理組織，明確分工，落實職責，并配備專人具體負責基本

醫療保險管理工作。

（2）院內各項基本醫療保險管理制度健全，相關文書

按規范管理。

（3）定期分析參保人員的醫療及費用情況，及時解決

問題；根據情況不定期抽查，及時查處違規行為。

（4）積極配合醫保經辦機構對醫療服務和費用的監督、

46

審核，及時提供需要查閱的醫療檔案和有關資料。

（5）做好住院的費用結算工作。按時、完整、準確上

報醫療費用結算有關報表，資料齊全。

2.醫療保險業務管理

（1）嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定。

（2）醫療保險目錄內藥品備藥率達到規定標準。

（3）目錄外藥品費用占藥品總費用按比例控制。

（4）基本醫療保險醫療服務項目目錄管理情況。

3.醫療保險費用控制

（1）嚴格執行醫療服務價格規范。

（2）藥品費用占醫療總費用的比例（或增長率）控制

在一定范圍內。

（3）參保人員個人自費費用占醫療總費用的比例控制

在一定范圍內。

（4）次均住院費用、次均門診費用控制在一定范圍內。

4.醫療保險服務管理

（1）公布醫保就醫流程、設置咨詢臺，方便參保人員

就醫。

（2）藥品、醫療服務項目收費實行明碼標價，并向就

診的參保人員提供費用明細清單。

（3）對就診參保人員進行身份驗證，杜絕冒名就診和

47

冒名住院現象。

（4）提供醫保目錄外藥品、醫療服務項目需征得參保

人員同意。

（5）嚴格掌握醫保病人的入出院標準，按規定記載處

方、填寫門診就診記錄。

5.醫療保險信息管理

（1）對醫療機構信息管理系統的開發和建設進行必要

投入。

（2）新政策出臺或調整政策時，及時修改程序。及時

報告并積極排除醫保信息系統故障，保證系統正常運行。

（3）按規定上傳下載醫保信息和數據。

（4）確保醫保數據安全完整，杜絕人為原因造成數據

變動或丟失。

6.醫療保險政策宣傳

（1）定期組織工作人員學習醫保政策，及時傳達和貫

徹有關醫保規定。工作人員對醫保政策熟練掌握。

（2）采取各種形式進行宣傳教育，如設置宣傳欄、編

印簡報、宣傳資料等。

（3）公布咨詢與投訴電話，熱心為參保人員提供咨詢

服務，妥善處理參保人員的投訴。

（二）定點零售藥店監督和考評內容

48

1.醫療保險基礎管理

（1）配備專（兼）職管理人員，工作人員對醫保政策

熟練掌握。建立與社保機構相配套計算機系統。

（2）新政策出臺或調整政策時，及時修改程序。及時

報告并積極排除醫保信息系統故障，保證系統正常運行。

（3）遵守《中生人民共和國藥品管理法》，全面實施《藥

品經營質量管理規范》，嚴格規范藥品進貨渠道和銷售行為,

確保供藥安全有效。

（4）提供與費用審核相關的資料及帳目清單、提供醫

療保險用藥藥品進銷價格、藥品進貨驗收臺帳等資料。

（5）嚴格按照藥品處方藥與非處方藥分類管理的要求

實施管理。

（6）24小時提供服務，營業期間至少有一名藥師在崗。

2.醫療保險業務管理

（1）憑定點醫療機構醫師處方出售處方藥。

（2）出售藥品時應核驗身份，發現偽造、冒名時，不

得發藥。

（3）嚴格執行基本醫療保險藥品目錄和用藥管理規定。

（4）嚴格執行國家及省市規定的藥品價格政策。

（5）基本醫療保險藥品備藥率。

（6）按規定填寫購藥記錄。

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