喉罩在小兒麻醉中的應用

昆明市第一人民醫院馬國良

喉罩在小兒麻醉中喉罩是近年來小兒全身麻醉的一種通氣方式，并且是困難氣道的一種處理措施之一。隨著臨床經驗的積累，喉罩已替代某些手術麻醉的氣管內導管，而且有諸多的優點。

喉罩在小兒麻醉中（一）喉罩的優缺點

1．優點

·使用方便、操作迅速、維持呼吸道通暢更容易

·操作無需喉鏡、與氣管插管相比，初學人員放置喉罩的難度小、成功率高

·對不需肌松的手術患兒，喉罩可取代面罩通氣

·建立人工呼吸道后既可自主呼吸，也可控制呼吸

喉罩在小兒麻醉中·喉罩安置的位置即使不很理想，也能維持呼吸道通暢

·能避免對聲門和氣管內粘膜的損傷

·患兒在淺麻醉狀態下也能耐受喉罩，而且比氣管內插管所需的麻醉藥量少

·全麻誘導與拔管期血流動力學較氣管內插管與拔管穩定

·術后恢復期咳嗽減少、咽喉痛發生率也降低

喉罩在小兒麻醉中2．缺點

·安置不到位，密封效果差

·不能防止反流誤吸

·行大容量通氣易漏氣或胃脹氣

喉罩在小兒麻醉中（二）適應證與禁忌證

1．適應證

·全麻無反流誤吸的手術

·氣管插管困難

·眼科手術

·對頸椎不穩定患兒，施行氣管插管移動頭部有影響

·適用于不需肌內松馳的體表、四肢短小手術全麻

·急診科、ICU、兒科急救復蘇

喉罩在小兒麻醉中2．禁忌證

·飽食、腹內壓過高，有反流誤吸危險的患兒

·咽喉部有感染或病理改變

·呼吸道出血

·喉罩位置很難保持固定

喉罩在小兒麻醉中（三）小兒喉罩

喉罩選擇

喉罩型號患兒體重（kg）氣囊容量（ml）

1＜52-51.55-103-8210-205-102.520-3010-15330-5015-20450-7025-30喉罩在小兒麻醉中（四）喉罩的應用

1．術前準備

·同全身麻醉，并核實禁飲、禁食

·備好麻醉設備及相應的藥物

·簽知情同意書，爭取父母的理解和配合

·確認護士準備靜脈輸液

喉罩在小兒麻醉中2．麻醉誘導

（1）吸入法

①經典法

·適用于能配合或術前鎮靜的小兒

·連接監護

·先高流量（新鮮氣流5L/min）吸入60%N2O，并逐漸加入七氟烷

·確定麻醉深度后，降低揮發罐濃度至2-3%維持

·建立靜脈通路

喉罩在小兒麻醉中②高流量高濃度法

·適用于不配合的小兒

·誘導前用4L/minN2O及2L/min氧氣沖洗回路

·堵住環路口，再用4L/minN2O及2L/min氧氣和8%七氟烷沖洗回路

·將面罩緊扣于小兒面部，一般10-20秒意識消失

·渡過興奮期，迅速將七氟烷濃度降至2-3%維持麻醉

喉罩在小兒麻醉中③吸入誘導注意事項

·保持自主呼吸

·避免長時間高濃度吸入七氟烷

·盡快建立靜脈通路

喉罩在小兒麻醉中（2）肌注誘導

·適用極不合作或發育遲緩的小兒

·誘導藥

氯胺酮4~6mg·kg-1

阿托品0.02mg·kg-1

咪噠唑侖0.1-0.2·mg-1

喉罩在小兒麻醉中（3）靜脈誘導

·適用＞8歲的兒童

·誘導藥

鎮靜藥：丙泊酚、依托咪酯

鎮痛藥：芬太尼、瑞芬太尼

肌松劑：阿曲庫胺、維庫溴胺、羅庫溴胺、琥珀膽堿

喉罩在小兒麻醉中（4）三種誘導方法比較

①吸入誘導

·容易出現咳嗽和喉痙攣

·對小兒精神創傷大

②肌注誘導

·疼痛、苦鬧

·誘導慢

③靜脈誘導

·簡單、方便

·起效快，容易出現缺氧，因小兒未預充氧

喉罩在小兒麻醉中3．一代喉罩置入的方法

（1）幾種方法

·將放氣的喉罩向硬腭直接插入

·也可將充氣或半充氣喉罩插入

·還可將喉罩孔對準后方，到達喉部再旋轉180°

喉罩在小兒麻醉中（2）在置喉罩前，先在喉罩前端后面涂抹潤滑劑減少阻力

（3）對未充氣或半充氣喉罩置入后，經補充氣后喉罩通氣管會略向外移，不必再向喉部推入

喉罩在小兒麻醉中（4）連接呼吸回路評估通氣是否良好，遇通氣不良或阻塞現象，應重新放置

（5）確認喉罩位置正確后，放入牙墊固定

喉罩在小兒麻醉中4、喉罩置入的管理

·麻醉誘導時需有一定深度，以防置入喉罩有應激反應

·置入喉罩后常規聽診雙肺呼吸音、觀察呼吸囊活動度、胸部運動、氣道阻力、PETCO2來確定喉罩位置和通氣是否良好

·麻醉維持中應避免麻醉太淺、頭部移動影響通氣

·正壓通氣、氣道壓應＜20cmH2O

喉罩在小兒麻醉中5．麻醉維持

（1）常用吸入麻醉藥七氟烷

·誘導迅速、舒適

·調控精確

·對心肌抑制輕、心動過緩發生率低

·蘇醒快捷

·適用人群廣泛

喉罩在小兒麻醉中（2）靜脈麻醉藥

·鎮靜藥：丙泊酚

·鎮痛藥：瑞芬太尼、芬太尼

·肌松劑：順式阿曲庫胺、維庫溴胺

喉罩在小兒麻醉中（3）靜吸復合麻醉

喉罩在小兒麻醉中6．麻醉恢復期拔喉罩

（1）標準

·肌力恢復好、能保證拔喉罩后下呼吸道開放

·有規則的呼吸節律

·意識恢復完全、下呼吸道保護機制出現

喉罩在小兒麻醉中（2）蘇醒后拔喉罩

·咳嗽不是小兒麻醉拔喉罩指征

·有目的的活動（如伸手夠喉罩）或拔喉罩前睜眼才是拔喉罩的指征

·嬰兒髖部屈曲或面部痛苦的表情提示蘇醒

·特別注意蘇醒期興奮可發生喉痙攣

·靜注可樂定2ug·kg-1、右美托咪定0.3ug·kg-1、芬太尼2ug·kg-1可有效防止麻醉后興奮

喉罩在小兒麻醉中（3）深麻醉下拔喉罩

①禁忌癥

·疑有胃內容物多

·面罩通氣困難

·氣管插管困難

喉罩在小兒麻醉中②深麻醉下拔喉罩的方法

·逐步減少吸入麻醉藥和肌松藥，建立有規律的自主呼吸

·自主呼吸規律的建立后，持續吸入七氟烷或輸注丙泊酚，防止患兒蘇醒和氣道反射

·吸引口咽分泌物，拔除喉罩、面罩通氣停麻藥

·有些麻醉醫師主張，喉罩不放氣拔除可帶出口咽分泌物，如果分泌物多可給阿托品處理

·有的主張拔喉罩前使用利多卡因1mg/kg防止喉反射

喉罩在小兒麻醉中③深麻醉下拔喉罩的缺點

·缺乏氣道反射

·分泌物和血液流入喉部導致喉痙攣

④深麻醉下拔喉罩后、麻醉醫師一直守護患兒直至完全清醒或送PACU

喉罩在小兒麻醉中7．運送

·在運送至PACU途中，應持續監測患兒的顏色和呼吸

·應于吸氧

·保持靜脈通暢

·在PACU應及早讓患兒與父母見面

喉罩在小兒麻醉中8．應用喉罩的并發癥

（1）誤吸和反流

①原因

·置入喉罩有6-15%患兒食道開口處于通氣罩內

·喉罩在喉部密閉不完全

·食道下段括約肌的屏障作用降低

·施行正壓通氣過高

喉罩在小兒麻醉中②預防措施

·選用合適的喉罩

·良好的肌肉松馳、低通氣罩充氣、降低通氣壓

·壓迫環甲軟骨

喉罩在小兒麻醉中（2）呼吸道梗阻

①原因

·喉罩位置不當

·罩囊返折，會厭下垂遮蓋聲門和環狀軟骨后區前移

·通氣罩充氣過度

·溫度升高或N2O彌散使通氣罩容量增加

·通氣罩旋轉、導管扭轉、異物、喉痙攣和聲門閉合等

喉罩在小兒麻醉中②處理

·因喉罩位置不當，應立即拔出重新插入或改其他通氣方法

·應避免通氣罩囊過度充氣防止漏氣，因過度充氣將通氣罩從喉部擠出，引起氣道梗阻

·通氣罩內最好采用生理水或麻醉混合氣體或利多卡因充填

·麻醉深度不當在置入喉罩發生屏氣，一般不移動喉罩20-30秒會自動消除

喉罩在小兒麻醉中（3）氣道損傷和咽喉疼痛

①原因

·喉罩未涂潤滑劑或操作不熟練或粗暴，可引起咽后壁或會厭水腫

·有出血體質的患兒可引起聲帶血腫

②處理：預防＞治療

喉罩在小兒麻醉中（4）喉罩意外脫出

①原因