宮頸癌前病變管理研究進(jìn)展2025和叢青教授圍繞宮頸癌前病變領(lǐng)域新進(jìn)展及熱議話題、宮頸LSIL規(guī)范管1.2024年3月2日，全球發(fā)布首個(gè)推薦p16/Ki-67細(xì)胞學(xué)雙染指南，美國(guó)前瞻性多中心IMPACT臨床研究結(jié)果顯示，p16/Ki-67細(xì)胞學(xué)雙染檢測(cè)在HPV單獨(dú)初篩陽(yáng)性后的分流方面優(yōu)于液體細(xì)胞學(xué)分流。基于此研究結(jié)果，在2024年3月ASCCP重磅發(fā)布了“持久更新指南”—《使用p16/Ki67雙染檢測(cè)來(lái)管理HPV檢測(cè)陽(yáng)性個(gè)體的推薦》,推薦“細(xì)胞學(xué)雙染檢測(cè)可用于HPV陽(yáng)性結(jié)果的分流?！辟Y源利用率模型顯示雙染比細(xì)胞學(xué)減少CIN3診斷時(shí)間(減少延誤診斷),染可以對(duì)HPV(不分型)陽(yáng)性/其他12高危亞型陽(yáng)性，細(xì)胞學(xué)了64%的CIN3診斷時(shí)間(減少延誤診斷),同時(shí)減少了11%的陰道鏡轉(zhuǎn)2024年12月，美國(guó)ASCCP發(fā)布《HPV拓展分型指南》,指南中根據(jù)致病率的占比對(duì)HPV進(jìn)行進(jìn)一步的分層管理。其中最重要的變化是，推薦一年以后隨訪，如1年后隨訪HR-HPV仍陽(yáng)性則推薦進(jìn)2.2025年1月5日，7部中國(guó)子宮頸癌防控指南共識(shí)操作手冊(cè)共同發(fā)布《中國(guó)子宮頸癌篩查指南(二)》旨在規(guī)范子宮頸癌篩查結(jié)果異常的分流方法，通過(guò)精細(xì)化管理，避免過(guò)度診斷與漏型人乳頭瘤病毒(high-riskhumanpapillomavirus,HR-HPV)初篩陽(yáng)性人群的主要分流方法，該指南將p16/Ki-67免疫細(xì)胞化學(xué)雙染技術(shù)納入HPV初篩陽(yáng)性的分流管理當(dāng)中。p16/Ki-67細(xì)胞學(xué)雙染檢測(cè)可用于HPV初篩中HR-HPV不分型檢測(cè)或非16/18其他12種HR-HPV檢測(cè)(簡(jiǎn)稱12HR-HPV)陽(yáng)性分流，也可用于聯(lián)合篩查中HR-HPV不測(cè)陽(yáng)性或12HR-HPV陽(yáng)性，同時(shí)細(xì)胞學(xué)檢查為低風(fēng)險(xiǎn)(NILM或ASC-US或LSIL)的分流；甲基化檢測(cè)可用于12HR-HPV陽(yáng)性人群的分流。根據(jù)目前我國(guó)研究結(jié)果，HPV基因整合檢測(cè)也可用于HR-HPV初篩陽(yáng)性的有相關(guān)適應(yīng)證的試劑。對(duì)于HPV拓展分型或HPV載量等其他方法還需積《預(yù)防性人乳頭瘤病毒疫苗中國(guó)臨床應(yīng)用指南(2025版)》旨在規(guī)范預(yù)防行病學(xué)、預(yù)防性HPV疫苗、一般人群HPV疫苗接種，高風(fēng)險(xiǎn)、特殊人群HPV疫苗接種，HPV疫苗的安全性，以及注意事項(xiàng)等6個(gè)部分，為HPV《宮頸癌篩查及診治技術(shù)操作手冊(cè)》是一本非常好的口袋書，有效改善了我國(guó)加速消除宮頸癌工作中基層宮頸癌篩查和診治專業(yè)技術(shù)人員資源有《HPV基因整合檢測(cè)在子宮頸癌篩查應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)》闡述了法及流程，對(duì)HR-HPV篩查異常者、聯(lián)合篩查異常者、持續(xù)組織學(xué)LSIL治療后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估給出推薦意見，通過(guò)HPV基因整合檢測(cè)結(jié)果對(duì)患者《p16/Ki-67雙重染色用于子宮頸癌篩查異常人群分流的中國(guó)專家共識(shí)》臨床實(shí)踐中宮頸癌篩查異常人群的有效管理提供了科學(xué)依據(jù)和實(shí)用指導(dǎo)?！蛾幍雷匀痈呶Ｐ腿巳轭^瘤病毒檢測(cè)用于子宮頸癌篩查的中國(guó)專家共此外，還發(fā)布了《中國(guó)子宮頸癌防治科普指南》,目前科普被大家廣泛關(guān)注，該指南的發(fā)布將更加準(zhǔn)確、科學(xué)、規(guī)范地高HPV疫苗接種率和子宮頸癌篩查覆蓋率的重要舉知識(shí)點(diǎn)，同時(shí)針對(duì)特殊人群科普要點(diǎn)展開說(shuō)明，如不同年齡段女性/男性進(jìn)行科普的側(cè)重點(diǎn)，妊娠期女性的科普要點(diǎn)，免疫1.宮頸LSIL,即組織學(xué)LSIL(CIN1)進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)研究組織學(xué)LSIL(CIN1)是子宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變的一種，病理表現(xiàn)為細(xì)胞異型性增生，局限于上皮下1/3層。研究顯示，超過(guò)80%的組織病理學(xué)(生殖器疣)主要由低危型HPV感染所致。一項(xiàng)回顧性的大樣本的長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，低級(jí)別病變?cè)陔S訪至第6個(gè)月時(shí)，將近49%的患者病變會(huì)消退，35%的患者維持在CIN1,7%的患者會(huì)進(jìn)展為高級(jí)別病變。如果隨訪進(jìn)一步延申至12個(gè)月，會(huì)發(fā)現(xiàn)有80%的患者病變會(huì)消退，而16%的患者維持在低級(jí)別病變，只有4%的患者最終進(jìn)展為高級(jí)別病變。對(duì)于低級(jí)別病變的臨床觀察，它的風(fēng)險(xiǎn)的判定，的問題，也就是說(shuō)LSIL(CIN1)的臨床管理，實(shí)際上比HSIL要更為復(fù)分析顯示，對(duì)于接受保守治療的CIN1女性，總體病變消退率為60%,持續(xù)率為25%,發(fā)展為CIN2的進(jìn)展率為11%,發(fā)展為CIN3或更重病變進(jìn)展率為2%。組織學(xué)LSIL(CIN1)進(jìn)展為HSIL或癌的風(fēng)險(xiǎn)與感染的20.5%的點(diǎn)活檢CIN1及30.1%的ECCCIN1級(jí)為CIN2+,提示陰道鏡下點(diǎn)活檢和宮頸管搔刮術(shù)(ECC)診斷CIN1較高。有研究表明，TZ3女性的HSIL(CIN2、CIN3)漏診率可達(dá)23.5~52.6%,遠(yuǎn)高于TZ1或TZ2女性。因此，組織學(xué)診斷受限于陰道生或更高級(jí)別病變)進(jìn)行行2~4塊的多點(diǎn)定位活檢，必要時(shí)行ECC。對(duì)以下情況者建議行ECC:轉(zhuǎn)化區(qū)類型為3型；細(xì)胞學(xué)異常但宮頸陰道部HSIL、AGC及HPV16/18陽(yáng)性)應(yīng)更加重視。(1)美國(guó)ASCCP管理建議：ASCCP在2019年更新的《基于風(fēng)險(xiǎn)的宮ASCCP指南認(rèn)為，組織學(xué)LSIL(CIN1)持續(xù)診斷至少2年的患者，根(2)中國(guó)CSCCP管理共識(shí)：2022年，中國(guó)CSCCP發(fā)表的《子宮頸低高危因素者可進(jìn)行診斷性錐切術(shù)。對(duì)于LSIL持續(xù)2年者，除了結(jié)合患者意愿，還需要結(jié)合是否存在高危因素(篩查高危、既往子宮頸治療史，宮綜上，宮頸LSIL的管理是一項(xiàng)復(fù)雜且需要細(xì)致操作的任務(wù)，比CIN2+的嚴(yán)重病變，降低癌變風(fēng)險(xiǎn)。在宮頸LSIL的管理中，越來(lái)越強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的1.2023年7月發(fā)布的《中國(guó)子宮頸癌篩查指南》(一)對(duì)妊娠期宮頸癌篩(1)妊娠期女性的篩查：采用單獨(dú)細(xì)胞學(xué)檢查或聯(lián)合篩查(推薦級(jí)別：2A類)。(2)妊娠期女性篩查結(jié)果異常轉(zhuǎn)診陰道鏡的指征同非孕期議不早于分娩后4周。妊娠期被認(rèn)為是一個(gè)特殊的人群，需要考慮管理和2.2024年香港婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)發(fā)布子宮頸癌預(yù)防及篩查指南，再次強(qiáng)調(diào)妊娠3.2024年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)發(fā)布《妊娠合并子宮頸癌診治指南(2024年版)》2024年10月，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)宮頸癌專業(yè)委員會(huì)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科醫(yī)師分會(huì)聯(lián)合發(fā)布了《妊娠合并子宮頸癌診治指南(2024年版)》,針對(duì)出現(xiàn)異常陰道流血或排液應(yīng)隨時(shí)行婦科檢查(2A類推薦)。2.子宮頸有明顯贅生物者直接活檢(2A類推薦)。3.子宮頸無(wú)明顯贅生物、既往3年內(nèi)細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果ASC-US+HPV高危型陽(yáng)性的患者或者細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果>ASC-US的患者(包括LSIL、ASC-H、HSIL、AGC-AIS),進(jìn)行陰道鏡檢查和活檢(2A類推薦)。5.懷疑浸潤(rùn)癌經(jīng)活檢不能明確浸潤(rùn)深度者，在孕14~20周可以考慮診斷性子宮頸錐切術(shù)，采用LEEP“扁平錐”切除方式(2A類推薦)。6.不推薦妊娠期行子宮頸管搔刮(2A類推薦)。HPV感染率在青春期之前(17-24歲)、40-40歲呈現(xiàn)兩個(gè)高峰，不同地方這個(gè)年齡段會(huì)偏晚，在絕經(jīng)期。絕經(jīng)期女題是因?yàn)榈痛萍に卦斐缮掀さ谋憩F(xiàn)不典型，因預(yù)處理，預(yù)處理的藥物包括弱雌激素的乳膏、酸劑，以及一些中藥制劑。的效果。陰道上皮內(nèi)瘤變(VaIN)的發(fā)病高峰期通常在35~58歲之間，且隨著年齡的增長(zhǎng)，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，相較于CIN,VaIN的發(fā)病年齡較晚。絕經(jīng)狀態(tài)是VaIN發(fā)病的一個(gè)重要風(fēng)險(xiǎn)因素。據(jù)復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院對(duì)4562例VaIN和陰道癌患者的資料分析顯示，VaIN1級(jí)、VaIN2/3級(jí)和陰道癌患者的平均年齡分別為46.2±13.2歲、51.6±12.3歲和54.5±11.4歲，病變的嚴(yán)重程度與年齡呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系。絕經(jīng)期女性雌激素較低，陰道內(nèi)乳桿菌比例不同于青春期、育齡期女性，占比達(dá)到20%。在VaIN患者中，乳桿菌的比例僅為7.5%,甚至更低。因此，積極治療下生殖道感染，保持乳酸桿菌在陰道菌群中的主導(dǎo)地位，對(duì)降低與HPV感染相關(guān)的下生殖道病變風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。若為低級(jí)別VaIN,即VaIN1和病理復(fù)核時(shí)被重新歸為VaIN1的VaIN2病變，建議定期隨訪，密切監(jiān)測(cè)，不進(jìn)行有創(chuàng)干能有效。對(duì)于高級(jí)別VaIN,即VaIN3和病理復(fù)核時(shí)被重新歸為VaIN3的VaIN2消融、切除、局部治療、放療。應(yīng)當(dāng)注意的是，放療絕非VaIN的的常規(guī)療法，僅適用于高度懷疑陰道浸潤(rùn)癌而病理為VaIN,無(wú)法耐受手術(shù)、雙《2023ESGO/ISSVD/ECSVD/EFC共識(shí)聲明：陰道上皮內(nèi)瘤變的管歐洲外陰疾病研究學(xué)會(huì)(ECSVD)和歐洲陰道鏡聯(lián)合會(huì)(EFC)聯(lián)合發(fā)年齡段女性的VaIN厚度通常小于1mm,但罕見的乳頭狀增生的情況除外。由于VaIN僅限于上皮細(xì)胞，因此1mm的汽化深度足以滿足絕大多數(shù)VaIN;對(duì)于伴有乳頭狀增生的VaIN,應(yīng)先激光汽化凸起的病灶，然后此外，光動(dòng)力療法(PDT)在VaIN治療中VaIN進(jìn)展為浸潤(rùn)性陰道癌的風(fēng)險(xiǎn)不可忽略。據(jù)報(bào)道，陰道HSIL治療后的浸潤(rùn)性癌癥(VaIN2/3)為3.2%~5.8%,從治療到進(jìn)展的平均時(shí)間間隔為54.6~61個(gè)月。因此，VaIN的患者需要長(zhǎng)期隨訪管理，無(wú)論治療方式如何，特別是在患有VaIN2和VaIN3以及先前因HPV相關(guān)疾病而進(jìn)行子宮切除術(shù)的患者。一般來(lái)說(shuō)，建議執(zhí)行與CIN相似的隨