機械通氣患者的腸內營養治療二十世紀醫學的重要成就營養支持麻醉技術輸血技術抗生素重癥監護與支持體外循環免疫調控

fromSabistonTextbookofSurgery第2頁,共52頁，星期六，2024年，5月危重癥治療理念營養支持治療循環、腎臟等……呼吸支持技術病因治療+診斷、鑒別診斷以及病情評估+國內外文獻報道，機械通氣患者營養不良的發生率在20~70%之間，導致了患者的住院時間延長，醫療花費增加，病死率增加等不良結局。第3頁,共52頁，星期六，2024年，5月綜合運用多種搶救措施第4頁,共52頁，星期六，2024年，5月關注重癥患者營養不良如營養狀況差、甲狀腺功能低下肌無力、電解質紊亂等第5頁,共52頁，星期六，2024年，5月COPD→CRBSI→SEPSIS→MODS第6頁,共52頁，星期六，2024年，5月重癥患者營養不良的后果重要生命器官功能受損 肌肉 肺、心臟、大腦 胃腸道、免疫功能營養不良將使疾病惡化免疫功能降低、繼發感染修復愈合延遲、病程延長甚至死亡率增加第7頁,共52頁，星期六，2024年，5月危重癥患者的肌肉功能狀態、BMI與營養支持相關CurrOpinClinNutrMetabCare2012,15:174第8頁,共52頁，星期六，2024年，5月重癥患者合并營養不良（SARS2003）21例、重癥SARS患者M14，F7，44.7±13.9歲（25-75）有基礎病6例（高血壓2例，COPD1例，肺癌1例，消化性潰瘍1例，II型糖尿病1例）發病至入ICU時間11.0±2.8天入ICU前，所有患者不能正常進食均超過1周無創通氣9例，有創通氣11例營養不良的發生率76％（16/21、白蛋白<30g/l，體重下降>10%）劉曉青等，中國醫學科學院學報，2003第9頁,共52頁，星期六，2024年，5月營養不良的“胃腸因素”攝入量不足：因病厭食、缺乏饑餓感、呼吸困難、咀嚼功能、老年/病重導致消化酶分泌減少、進食加重低氧血癥（SaO2降低10%以上）且呼吸負荷增加，機械通氣時RV和TLC增加，導致膈肌下降，胃容量受擠壓而降低。胃腸道功能紊亂：胃容量減少（膈肌下降、腸脹氣、腹水等）、藥物刺激胃粘膜（抗生素、茶堿等）、心衰-呼衰-酸血癥導致胃腸淤血蠕動排空減慢、低鉀血癥等動力障礙、胃腸衰竭-腸梗阻和腸麻痹。第10頁,共52頁，星期六，2024年，5月能量需求增加：SIRS、發熱、呼吸功增加（肺順應性差、氣道阻力高、肌力降低）營養消耗升高（Nutritionaldepletion）：導致體重降低和消瘦分解代謝增強：創傷、焦慮、炎癥、感染和機械通氣等，引起機體應激反應增強，細胞因子和炎癥介質釋放與應激激素如甲狀腺素、皮質激素、胰高血糖素和兒茶酚胺等協同作用，使得能量消耗高、蛋白質分解多、糖元異生增加和體脂動員增強。在VAP、VAT患者的痰液中檢出含氮量為

0.36±0.19g/d（4.3g蛋白質/天）。營養不良相關的“失衡因素”第11頁,共52頁，星期六，2024年，5月危重癥患者“高分解代謝特征”BMI喪失10-15%，或低于90%（BMI＝體重(kg)/身高(m)2）危重癥患者營養不良廣泛存在，且發生和進展快速應激、炎癥反應和臥床是高分解代謝的主要原因營養治療目的：減輕損傷，加快修復，改善功能，促進痊愈，降低病死率。第12頁,共52頁，星期六，2024年，5月

COPD，1978、Thurlbeck、184例尸檢發現：膈肌重量降低與體重下降顯著正相關（膈肌厚度減少25%，導致跨膈壓降低66%）；體重降至理想體重的70%時，膈肌群纖維減少43%，膈肌厚度減少27%，面積減少23%，導致肌張力、收縮力和耐力均降低；無肺部疾病的營養不良患者，1982、Arora、呼吸肌肌力降低37%、最大自主通氣量降低40%及肺活量降低63%；營養不良的呼吸功能受損，包括終末細支氣管及肺泡腔增大、肺泡壁破裂、肺泡表面積減少，而死腔通氣增大、通氣量降低。通氣和換氣削弱，則組織供氧降低；而低氧血癥所引起的呼吸驅動能力降低，容易加重“泵衰竭”。營養不良對機體的損害（一）第13頁,共52頁，星期六，2024年，5月機體能量和蛋白質攝入不足，可削弱抗氧化系統，表現為抗氧化酶形成減少和對氧自由基抑制及清除作用減弱，加重有害物質對肺組織的損傷，影響重癥患者的預后；免疫功能異常：異型淋巴細胞、氣道粘蛋白合成減少，支氣管-肺泡上皮修復能力下降、肺泡巨噬細胞功能下降、T細胞功能降低、免疫球蛋白合成減少。營養不良的機械通氣患者二重感染發生率增高；1984、Niederman、長期氣切患者，銅綠假單胞菌感染與營養狀態指標異常有關（血清蛋白、三頭肌皮皺、血清轉鐵蛋白及血淋巴細胞計數R=0.67，P=0.005）。營養不良對機體的損害（二）第14頁,共52頁，星期六，2024年，5月營養不良導致患者癥狀加重，活動能力降低，生活質量下降；電解質紊亂和微量元素缺乏，也可導致呼吸肌無力；ARF伴有低磷血癥患者的膈肌功能顯著受損（Aubier1985）；

Bassil發現，延遲脫機的患者中，能量供應充足，順利脫機者可達93%，而膳食蛋白和能量提供不足，僅55%能夠脫機（p<0.05）；

血清白蛋白<26g/L的患者容易發生腹瀉，加重營養不良。營養不良對機體的損害（三）第15頁,共52頁，星期六，2024年，5月營養不良的ICU患者對呼吸系統產生影響呼吸中樞：通氣驅動呼吸肌結構和功能肺的防御機能呼吸肌纖維體積↓呼吸肌力↓肺部感染↑肺表面活性物質↓免疫機能↓呼吸道上皮細胞再生↓呼吸肌疲勞↑通氣驅動力↓《實用臨床營養學》2006年2月吳國豪下呼吸道致病菌定植↑呼吸中樞對低氧血癥的反應↓Long-termmechanicalventilationandnutrition。RespiratoryMedicine。Volume98,Issue5,May2004,Pages413–420第16頁,共52頁，星期六，2024年，5月呼吸重癥患者營養不良的相關臨床表現第17頁,共52頁，星期六，2024年，5月>60%營養不良發生率

100%80%60%40%20%0%住院的CF呼吸衰竭COPD>35%21%-74%74%機械通氣呼吸功能不全的ICU患者更易發生營養不良《實用臨床營養學》2006年2月吳國豪第18頁,共52頁，星期六，2024年，5月“五大營養素”與呼吸功能的關系碳水化合物：肌糖原，呼吸商（脂肪、蛋白質、碳水化合物等）蛋白質：蛋白質-熱能營養不良，影響呼吸肌氨基酸：支鏈氨基酸與色氨酸競爭性抑制，降低5-羥色胺，改善呼吸中樞的調節功能（中樞疲勞）；脂肪：能量密度高、呼吸商低（指營養物質氧化過程中生成的CO2與所消耗的O2的容積比值低，即需消耗較多的氧，故呼吸商小于1，約0.7-0.8），提供必需脂肪酸，有利于脂溶性維生素吸收等。電解質：磷、鎂、鈣、鉀、鐵等。第19頁,共52頁，星期六，2024年，5月危重癥患者營養支持技術的“金標準”演變1970s：按需靜脈營養；1980s：按需外周靜脈營養（PICC）；1990s：腸道安全條件下按需行腸內營養；新觀念：營養支持除供給營養外，兼免疫調節（免疫調控、減輕氧化應激、維護胃腸功能和結構、降低炎癥反應、改善重癥患者的生存率等）新策略：nutritionsupport，nutritiontherapy

andnutritionsupporttherapy新方法：早期應用全營養支持，首選腸內營養，必要時腸內與腸外營養聯合應用（EN+PN）。第20頁,共52頁，星期六，2024年，5月從營養支持向營養治療的觀念轉變營養支持并不是單純地提供營養，而更重要的是使細胞獲得所需的營養底物進行正常或近似正常的代謝，以維持其基本功能，這樣才能保持或改善組織、器官的功能及結構，也能包含免疫功能在內的各種生理功能，達到利于患者康復的目的。黎介壽《我國臨床營養支持的過去與未來》第21頁,共52頁，星期六，2024年，5月營養支持治療的目的和原則目的：發現和糾正已經存在的營養不良阻止進行性的蛋白、熱量消耗調整和改善病人的代謝狀態（包括給予液體和電解質）減少并發癥的發生和縮短康復時間。原則：急性期減輕呼吸負荷及減少瘦體組織丟失長遠目標使病者的體重及營養狀態恢復正常第22頁,共52頁，星期六，2024年，5月發現：營養風險篩查（NRS-2002）Step1篩查項目是否1BMI<18.5kg/m22患者在過去3個月體重是否下降?3患者在過去1周內飯量減少了嗎?4患者有嚴重疾病嗎?

如果，任一問題回答是,則進入第二步；否，則每周復篩一次第23頁,共52頁，星期六，2024年，5月如果評分≥3分，即有營養風險存在營養風險篩查（NRS-2002）Step2第24頁,共52頁，星期六，2024年，5月營養不良的判定第25頁,共52頁，星期六，2024年，5月重癥患者的臨床營養狀態評定主觀評定：體重、食欲、胃腸道吸收功能和既往情況客觀評定：靜態（測量性指標）和動態（氮平衡、氨基酸譜）危重病狀態對代謝與營養的影響快速變化的信息BMI、△BWPAB、CRP、IL6Indirectcalorimetry特殊疾病狀態的影響肥胖（Obese）：BMI>30?AKI/CRRT治療的影響第26頁,共52頁，星期六，2024年，5月“個體化營養治療”相關注意事項正確評價營養狀況；避免碳水化合物攝入不足，或過多；治療方案的個體化；根據病情靈活調整營養支持方法；正確選好營養支持途徑和營養治療方法；恰當溝通以保證營養治療方案的實施。第27頁,共52頁，星期六，2024年，5月重癥患者的營養代謝特征（如ARDS）糖代謝：糖異生增強、血糖利用降低、大量激素釋放（糖皮質激素、生長激素）、總體趨勢血糖上升；脂肪代謝：分解加速；蛋白質代謝：高分解代謝，蛋白質消耗，尿素氮排出，負氮平衡；臟器蛋白下降，肌肉消耗，呼吸肌受損；血清蛋白水平下降，全身水腫，肺水腫，氨基酸比例失調，谷氨酰胺降低明顯；水-電解質失衡；抗氧化物質大量消耗。第28頁,共52頁，星期六，2024年，5月應激高代謝炎癥消化道吸收障礙基礎疾病狀態人機對抗導致呼吸做功增加等大多不能口服機械通氣患者的營養不良風險第29頁,共52頁，星期六，2024年，5月高代謝慢性炎癥狀態由于呼吸做功增加導致氧耗增加由于β-R激動劑使用，導致兒茶酚胺分泌過多，能量需求增加（兒茶酚胺對代謝的作用：兒茶酚胺參與生熱作用的調節，通過β-R增加氧耗量而產熱。并可促進機體內儲備能量物質的分解。）糖皮質激素使用導致蛋白丟失胃腸道潰瘍性疾病早飽癥急性加重期的表現更為嚴重COPD與AECOPD患者的營養不良風險

第30頁,共52頁，星期六，2024年，5月ICU患者營養支持的指南推薦2012年拯救敗血癥患者運動（SSC）對于嚴重敗血癥/敗血癥休克患者，明確診斷后48小時內即應開始口服或腸內營養，這優于完全饑餓和單純靜脈輸注葡萄糖(Grade2C)。DellingerRP,LevyMM,RhodesA,AnnaneD,etal;SurvivingSepsisCampaignGuidelinesCommitteeincludingthePediatricSubgroup.Survivingsepsiscampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2012.CritCareMed.2013Feb;41(2):580-637.第31頁,共52頁，星期六，2024年，5月較強的證據認為：對于低營養風險、ICU留住時間短的危重病人，強烈建議不推薦早期添加腸外營養（SPN）或／和靜脈補充大劑量葡萄糖制劑。對于不能耐受足夠腸內營養喂養量的重癥病人，尚無充分證據能夠明確推薦何時添加腸外營養，臨床上需要權衡這類病人添加腸外營養的安全性與可能的獲益，個體化評估再做選擇。TheCanadianCriticalCareNutritionGuidelines（2013）

AnUpdateonCurrentecommendationsandImplementationStrategiesDhaliwalR,CahillN,LemieuxM,HeylandDK.NutrClinPract.2013Dec2.[Epubaheadofprint]第32頁,共52頁，星期六，2024年，5月Feedthegutearly,ifyoucan.Enteralnutritionwithin48hoursincriticallyillpatientsmayreducetheriskofhospital-acquiredinfection.Earlyenteralnutritionreducedmortalityriskby50%Youusuallycan.Mostcriticallyillpatientswithimpairedgutmotilitycantolerate“trophic”enteralfeedings(tubefeedsprovidedat10mL/hourorso)duringcriticalillness.Onerandomizedtrialsuggestedmonitoringgastricvolumesmaybeunnecessaryinmostpatientsreceivingmechanicalventilation.Ifyoucan’tfeedthegut,waitbeforestartingTPN.TPNalmostdoubledtheinfectionratecomparedtotubefeedings.StartingParenteralNutritionEarlyMayBeHarmful營養相關指南解讀第33頁,共52頁，星期六，2024年，5月營養途徑的選擇EN+PN低蛋白血癥風險存在血糖管理問題選用通用型營養產品是營養支持不超過7天、營養不耐受有水分攝入限制（如心肺功能不全，顱內高壓等）高能濃縮纖維型產品長期使用、心腦血管風險的患者糖尿病專用型產品高氮高能型產品是是否肌體有特殊營養代謝需求？選用特殊疾病型營養產品否否無膳食纖維，吸收完全免疫功能受損免疫型產品是否存在營養不良胃腸道是否有功能腸外營養適應證：預計經口進食量小于能量需求的60%時間>10天預計7天以上不能進食EN第34頁,共52頁，星期六，2024年，5月減少應激減少高血糖發生增加內臟蛋白水平性價比高降低感染概率提高患者的生存率腸內營養的優勢

第35頁,共52頁，星期六，2024年，5月喂養不足肺生理和解剖方面的變化下呼吸道細菌的定植粘附感染的發生率增加表面活性物質減少過度喂養液體超負荷高脂血癥高血糖氮質血癥過度增加機體應激反應增加的能量消耗增加CO2產生，增加呼吸肌做功呼吸商增加，導致呼吸機需求增加準確計算營養需求量避免喂養不足或過度喂養第36頁,共52頁，星期六，2024年，5月ARDS-MV營養治療原則的特殊性盡早開始（24-48hrs）允許性低攝入營養合適、避免過度喂養兼顧補充性、治療性和藥理性營養注意營養治療相關并發癥第37頁,共52頁，星期六，2024年，5月ARDS-MV的營養素和搭配方法營養素：高蛋白、高脂肪、低碳水化合物等；基本搭配方法：營養素比例：蛋白質18-20%、脂肪30-35%（40%）、碳水化合物50%（55%）；維生素：適當增加維生素C、維生素A；礦物質：適當補充鈣、鎂、鐵、磷等。第38頁,共52頁，星期六，2024年，5月腸道功能存在且安全時，早期應用；肺水腫需要高能量密度配方；ARDS患者普遍存在胃腸動力降低、胃癱、胃潴留、反流，所以需要酌情采用胃管、空腸管或造瘺；EN種類及實施注意（漸進遞增、排空、添加益生菌-酪酸梭菌與雙歧桿菌）。ARDS-MV的腸內營養（EN）治療第39頁,共52頁，星期六，2024年，5月腹脹、腸鳴音、腸形、排氣、排便、床旁X片胃潴留量：鼻飼前排空（100-200ml）抬高床頭，優化輸注方法：注射或調速連續空腸營養（置管、造瘺）制劑、配方（短肽）與消化酶、腸道益生菌發現處理：嘔吐、返流誤吸、腹脹、腹瀉、便秘注意防治：心衰、低蛋白、缺氧、廣譜抗菌素頑固性腹瀉（艱難梭菌）、腸病和腸衰竭低鉀、鎮靜、抗膽堿藥影響腸功能注重品質，保障食品安全ARDS-MV的腸內營養（EN）治療注意事項第40頁,共52頁，星期六，2024年，5月能量計算（能量需求=能量消耗）：公式計算：基礎代謝計算（Harris-Benedict）公式男：BEE=66.5+13.75（W：kg）+5.003（H：cm）-6.775（A：yrs）女：BEE=65.1+9.563（W：kg）+1.85（H：cm）-4.676（A：yrs）總能量=BEE×活動系數×應激系數×體溫系數估算：25-30kcal/kg.d-1營養素供給：糖4-5g/kg.d-1，蛋白1-2g/kg.d-1，脂肪1g/kg.d-1ARDS-MV的腸外營養（PN）治療方法第41頁,共52頁，星期六，2024年，5月第42頁,共52頁，星期六，2024年，5月不同疾病的矯正系數（C）作者原發疾病矯正系數MannS急性疾病1.16LongCL外科：小手術1.20

骨折1.35

敗血癥1.60

嚴重燒傷2.20HeymsfieldSB體溫升高1°F(98.6°F以上)0.07第43頁,共52頁，星期六，2024年，5月重癥患者糖脂代謝特點第44頁,共52頁，星期六，2024年，5月高脂低糖營養支持降低呼吸商，改善肺功能JournalofChongqingMedicalUniversity2011.Vol.36No.10第45頁,共52頁，星期六，2024年，5月免疫腸內營養對ICU患者營養支持的臨床優勢與治療前比，P=0.05P<0.001P<0.001含免疫組分的腸內營養改善肺功能加速脫機縮短ICU和總住院時間第46頁,共52頁，星期六，2024年，5月ARDS-MV患者營養治療之“過尤不及”過量碳水化合物：增加二氧化碳生成量,誘發或加重呼吸衰竭誘發胰島素釋放誘發或加重低磷血癥過量蛋白質：增強中樞的通氣驅動作用誘發或加重腎功能損害過量脂肪：加重肝臟負擔脂肪肝第47頁,共52頁，星期六，2024年，5月

合并癥

可能原因處理呼吸性酸中毒碳水化合物供給過多

增加通氣量

組織產二氧化碳過多替代部分碳水化合物不能及時排出二氧化碳（2-5克/公斤/天）肝功能異常