ICS03.080.01

A12

DB12

天津市地方標準

DB12/T983—2020

養(yǎng)老機構老年人健康檔案管理規(guī)范

Elderlyhealtharchivesmanagementspecificationforseniorcareorganization

2020-09-30發(fā)布2020-11-01實施

天津市市場監(jiān)督管理委員會發(fā)布

DB12/T983—2020

養(yǎng)老機構老年人健康檔案管理規(guī)范

1范圍

本標準規(guī)定了養(yǎng)老機構老年人健康檔案的檔案內容、檔案記錄、歸檔與使用及質量控制。

本標準適用于養(yǎng)老機構老年人健康檔案的管理和記錄。

2規(guī)范性引用文件

下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。

凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。

GB/T35796-2017養(yǎng)老機構服務質量基本規(guī)范

電子病歷基本規(guī)范（試行）

3術語和定義

下列術語和定義適用于本文件。

3.1

健康檔案healthrecord

醫(yī)務人員及護理人員對入住養(yǎng)老機構的老年人在養(yǎng)老、護理、醫(yī)療、康復等活動過程中形成的文字、

符號、圖表及影像等資料的總和。

4檔案內容

4.1健康檔案內容應包括老年人基礎信息登記表、老年人生活自理能力評估報告、知情告知書、體檢

報告單、護理日志、新入住老年人七日觀察記錄及其他相關記錄。

4.2老年人基礎信息登記表內容應包括養(yǎng)老機構名稱、檔案號、老年人的基本信息等相關事宜。具體

參照附錄A表A.1執(zhí)行。

4.3老年人生活自理能力評估報告內容應包括老年人動態(tài)能力評估、老年人日常動態(tài)生活活動評估、

老年人精神狀況評估、感知覺與溝通評估、社會參與評估、綜合評估報告。具體參照附錄A表A.2-A.7

執(zhí)行。

4.4知情告知書內容應包括老年人姓名、性別、日期、病案號、告知目的、情況說明、可能出現(xiàn)的情

況、代理人意見、老年人或代理人簽名等。具體參照附錄A表A.8執(zhí)行。

4.5體檢報告單內容應包括姓名、體檢日期、癥狀、病史、生活方式、一般狀況、臟器功能、輔助檢

查、疾病用藥情況、健康評價、健康指導及醫(yī)師簽名等。

4.6護理日志內容宜包括老年人姓名、性別、年齡、檔案號、責任護士、責任護理員、生活護理和醫(yī)

療護理、突發(fā)事件處理以及護理員交接班等。具體參照附錄A表A.9、A.10執(zhí)行。

4.7新入住老年人七日觀察記錄內容包括基本信息、觀察描述、七日后的觀察總述以及責任護理員等，

具體參照附錄A表A.11執(zhí)行。

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4.8醫(yī)療機構住院病案首頁內容應包括個人基本信息、入院病情、出院診斷及手術記錄等。

4.9醫(yī)療機構出院記錄內容應包括個人基本信息、入院日期、出院日期、入院情況、健康狀況及醫(yī)療

情況、出院注意事項等。

5檔案記錄

5.1老年人基礎信息登記表、老年人生活自理能力評估報告、知情告知書、護理日志、新入住老年人

七日觀察記錄及出院總結應由醫(yī)護人員書寫；體檢報告由醫(yī)師書寫。實習人員、試用期人員書寫的健康

檔案，應由有資質的醫(yī)護人員審閱、修改并簽名。

5.2老年人基礎信息登記表應于老年人檔案送交檔案室歸檔前填寫完成。

5.3醫(yī)護人員應于老年人入住養(yǎng)老機構后24小時內完成入院健康記錄。

5.4醫(yī)護人員應于老年人入住養(yǎng)老機構后8小時內完成第一次日常觀察記錄。對于身心健康、病情平

穩(wěn)的老年人，應每天按時書寫一次護理日志，對于身心不適或出現(xiàn)病情變化的老年人，應隨時記錄，并

寫入護理日志。書寫護理日志時首先標明記錄時間，記錄時間應具體到分鐘，另起一行記錄具體內容。

5.5入住養(yǎng)老機構時老年人及代理人應簽署知情告知書，老年人因自身原因出現(xiàn)突發(fā)疾病、病情變化

或出現(xiàn)意外情況，由機構工作人員及時通知代理人，并由機構醫(yī)護人員實施保護性醫(yī)療措施并送醫(yī)。

5.6對于新入住的老年人，醫(yī)護人員應在老年人入住當日完成老年人生活自理能力評估報告，如有需

要24小時之內完成體檢報告，對已入住的老年人每年至少記錄一次體檢，并出具體檢報告，附在健康

檔案中。

5.7醫(yī)護人員應于老年人辦理退出養(yǎng)老機構當天完成出院總結，由代理人確認后離院。

5.8健康檔案記錄應客觀、準確、及時、完整、規(guī)范。應使用專業(yè)術語、文字工整、字跡清晰、易于

識別、表述準確、語句通順、標點正確。

5.9健康檔案書寫過程中出現(xiàn)錯字，應用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，

修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

5.10健康檔案一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

5.11按照記錄形式不同，健康檔案可分為紙質健康檔案和電子健康檔案，電子健康檔案參照衛(wèi)生部門

《電子病歷基本規(guī)范（試行）》執(zhí)行。

6歸檔與使用

6.1排序

入住養(yǎng)老機構期間健康檔案宜按照以下順序排列：老年人基礎信息登記表、老年人生活自理能力評

估報告、知情告知書、體檢報告單、護理日志、新入住老年人七日觀察記錄及其他相關記錄。

6.2歸檔

6.2.1工作人員應及時交接老年人相關記錄，檔案管理人員及時歸檔。

6.2.2檔案管理人員應對退出養(yǎng)老機構的老年人健康檔案的完整性進行檢查，檢查合格后及時整理、

歸檔。

6.2.3歸檔后的健康檔案應確保資料完整、不缺項。

6.2.4檔案管理人員應按檔案號順序有序歸檔。檔案號應是養(yǎng)老機構為老年人設置的唯一性編碼，原

則上同一老年人在同一養(yǎng)老機構多次住院應使用同一檔案號。

6.3借閱

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6.3.1只有本機構工作人員方可借閱檔案，并由借閱人員填寫《檔案借閱申請表》，參見附錄A.12。

6.3.2借閱檔案應做好借閱登記，閱后及時歸還。

6.3.3借閱人員對借用的檔案應妥善保管，不得涂改、轉借、拆散、毀損、復印。

6.4檔案資料提供

6.4.1老年人本人及代理人可申請復印或拷貝健康檔案。

6.4.2工作人員受理申請時，應要求申請人提供有效身份證明和委托書，并對其進行審核。

6.4.3檔案資料提供應經(jīng)主管領導簽字批準，由檔案管理人員負責操作。

6.4.4檔案資料提供內容包括老年人基礎信息登記表、健康體檢記錄、檢查報告單、出院總結及法律

規(guī)定可以提供的資料。

6.4.5檔案管理人員應做好檔案資料提供的相應記錄，如資料為復印件，則須加蓋印章。

6.4.6電子檔案的拷貝應做好內容登記，并由檔案管理人員簽字。

6.5保管

6.5.1老年人入住期間的健康檔案應集中、統(tǒng)一保管，并指定專人負責保管，用后歸還原處。

6.5.2老年人退出養(yǎng)老機構后的健康檔案應由養(yǎng)老機構妥善保管。

6.5.3因醫(yī)療活動需攜帶健康檔案時，應指定專人負責攜帶或保管。

6.5.4老年人在同一養(yǎng)老機構內轉區(qū)時，應做好健康檔案交接，且在當天完成。

6.5.5健康檔案不應涂改、偽造。

6.5.6工作人員不應泄露老年人檔案信息。

6.5.7檔案保管期限按照GB/T35796-2017中6.1.4的要求執(zhí)行。

6.5.8健康檔案銷毀應報養(yǎng)老機構主管領導簽字審批。

7質量控制

7.1醫(yī)護人員應對本人填報的健康檔案進行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保健康檔案符合要求。

7.2相關部門負責人應定期對本部門健康檔案進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保健康檔案符合要求，

并確保全部建檔。

7.3檔案管理人員應對健康檔案進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋部門負責人進行整改，確保健康檔案合

格。

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附錄A

（資料性附錄）

部分健康檔案表格

A.1老年人基礎信息登記表

老年人基礎信息登記表見表A.1。

表A.1老年人基礎信息登記表

入住房間：南/北_____室檔案編號：

姓名性別民族出生日期

入住日期血型/身/身份證號

高

政治面貌組織關系是否轉入中心是/否老人電話

原職業(yè)月收入文化程度宗教信仰

原住址戶籍所在地出生地

同意外出是/同意夜間是/過敏史是/否要點說明

否巡視否

健康狀況欠佳□一般□良好□殘疾證是/否___級；殘疾部位_________

餐廳就餐是/否就餐情況正常餐/碎食/流食/勻漿膳飲食習慣

吸煙是/否飲酒是/否睡眠情況是否識字是/否

護理級別自理□介助二級□介護二級□介護三級□

享受醫(yī)保城居□城職□離休□大病□事業(yè)單位□外地□

情況

入院前的自有住房□獨居□與子女同居□租房□其它□

居住情況

入住原因生活照料□孤獨寂寞□精神需求□房屋搬遷□其它□

婚姻狀況從未結婚□已婚□喪偶□分居□離婚□

即往常見高血壓□心臟病□糖尿病□其它___________________________

疾病

興趣愛好歌舞曲藝□書法繪畫□藝術攝影□手工編織□詩歌朗誦□健身運動□棋牌□

代理人信息（至少兩名）

姓名與老人關系聯(lián)系電話

工作單位家庭住址

第一代理人身份證號月收入

姓名與老人關系聯(lián)系電話

工作單位家庭住址

姓名與老人關系聯(lián)系電話

工作單位家庭住址

子女人數(shù)人其中（子）人其中（女）人是否全部同意：

注：以上全部為必填項。代理人簽字確認：

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A.2老年人生活自理能力評估報告

老年人動態(tài)能力評估基本信息表見表A.2。

表A.2老年人動態(tài)能力評估基本信息表

評估編號（檔案號）

評估日期年月日

□接受服務后的常規(guī)評估□狀況發(fā)生變化后的即時評估

評估原因

□因評估結果有疑問進行的復評

姓名性別□男□女

出生日期年月日

身份證號碼

社?？ㄌ柎a

民族□漢族□少數(shù)民族

文化程度□文盲□小學□初中□高中/技校/中?！醮髮W?？萍耙陨稀醪辉?/p>

宗教信仰□無□有

婚姻狀況□未婚□已婚□喪偶□離婚

□自理區(qū)[□雙人間□套間]□失能區(qū)[□三人間□六人間]

居住情況

□失能失智區(qū)[□雙人間□多人間]

□城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險□城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險□新型農村合作醫(yī)療

醫(yī)療費用支付方式

□貧困救助□商業(yè)醫(yī)療保險□全公費□全自費□其他

經(jīng)濟來源□退休金/養(yǎng)老金□子女補貼□親友資助□其他補貼

失智□無□輕度□中度□重度

老人目前精神

□無□精神分裂癥□雙相情感障礙□偏執(zhí)性精神障礙□分裂情感性障礙

狀況精神疾病

□癲癇所致精神障礙□精神發(fā)展遲滯伴發(fā)精神障礙

慢性病

跌倒□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上

走失□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過4次及以上

近30天內意

噎食□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過5次及以上

外事件

自殺□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過6次及以上

其他

藥物過敏

過敏史食物過敏

其它

信息提供者的姓名

信息提供者與老人的關系□配偶□子女□其他親屬□雇傭照顧者□其他

聯(lián)系人姓名（代理人）

聯(lián)系人電話

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A.3老年人日常動態(tài)生活活動評估

老年人日常動態(tài)生活活動評估表見表A.3。

表A.3老年人日常動態(tài)生活活動評估

評估項目得分評估標準

進食：10分，可獨立進食（在合理的時間內獨立進食準備好的食物）

指用餐具將食物由容器5分，需要部分幫助（進食過程中需要一定幫助，如協(xié)助把持餐具）

分

送到口中、咀嚼、吞咽等

0分，需極大幫助或完全依賴他人，或有留置營養(yǎng)管

過程

5分，準備好洗澡水后，可自已獨立完成洗澡過程

洗澡分

0分，在洗澡過程中需他人幫助

修飾：5分，可自己獨立完成

指洗臉、刷牙、梳頭、刮分

0分，需他人幫助

臉等

穿衣：10分，可獨立完成

指穿脫衣服、系扣、拉拉分5分，需部分幫助（能自己穿脫，但需他人幫助整理衣物、系扣/鞋帶、拉拉鏈）

鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶0分，需極大幫助或完全依賴他人

10分，可控制大便

大便控制分5分，偶爾失控（每周<1次），或需要他人提示

0分，完全失控

10分，可控制小便

小便控制分5分，偶爾失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示

0分，完全失控，或留置導尿管

如廁：10分，可獨立完成

包括去廁所、解開衣褲、分5分，需部分幫助（需他人攙扶去廁所、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）

擦凈、整理衣褲、沖水0分，需極大幫助或完全依賴他人

15分，可獨立完成

10分，需部分幫助（需他人攙扶或使用拐仗）

床椅轉移分

5分，需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助）

0分，完全依賴他人

15分，可獨立在平地上行走45米

10分，需部分幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度衰弱、視力等問題，在一定程度

上需他人的攙扶或使用拐杖、助行器等輔助用具）

平地行走分

5分，需極大幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度衰弱、視力等問題，在較大程度上

依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行移動）

0分，完全依賴他人

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表A.3老年人日常動態(tài)生活活動評估（續(xù)）

評估項目得分評估標準

10分，可獨立上下樓梯（連續(xù)上下10?15個臺階）

上下樓梯分5分，需部分幫助（需他人攙扶，或扶著樓梯、使用拐杖等）

0分，需極大幫助或完全依賴他人

日常生活活動得分分上述10個項目得分之和

0能力完好：總分100分

1輕度受損：總分65－95分

日常生活活動分級級

2中度受損：總分45-60分

3重度受損：總分≤40分

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A.4老年人精神狀況評估

老年人精神狀況評估見表A.4。

表A.4老年人精神狀況評估

評估項目得分評估標準

“我說三樣東西，請重復一遍，并記住，一會兒會問您”蘋果、手表、國旗

（1)畫鐘測驗：“請您在這兒畫一個圓形的時鐘，在時鐘上標出10點45分”

測驗

（2)回憶詞語：“現(xiàn)在請您告訴我，剛才我要您記住的三樣東西是什么？”

答：（）、（）、（）

認知能力

【注：不必按順序】

測驗結果0分：畫鐘正確（畫出一個閉鎖圓，指針位置準確），且能回憶出2-3個詞

1分：畫鐘錯誤（畫的圓不閉鎖，或指針位置不準確），或只回憶出0-1個詞

分

2分：已確診為認知障礙，如老年癡呆

0分：無身體攻擊行為（如打/踢/推/咬/抓/摔東西）和語言攻擊行為（如罵

人、語言威脅、尖叫）

攻擊行為

分1分：每月有幾次身體攻擊行為，或每周有幾次語言攻擊行為

2分：每周有幾次身體攻擊行為，或每日有語言攻擊行為

0分：無

抑郁癥1分：情緒低落、不愛說話、不愛梳洗、不愛活動

分

2分：有自殺念頭或自殺行為

精神狀態(tài)總分分上述3個項目得分之和

0能力完好：總分為0分

1輕度受損：總分為1分

精神狀態(tài)分級

級2中度受損：總分2-3分

3重度受損：總分4-6分

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A.5感知覺與溝通評估

感知覺與溝通評估見表A.5。

表A.5感知覺與溝通評估

評估項目得分評估標準

0分：神志清醒，對周圍環(huán)境警覺

1分：嗜睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過度延長。當呼喚或推動其肢體可喚醒，并能進行

正確的交談或執(zhí)行指令，停止刺激后又繼續(xù)入睡。

意識水平分2分：昏睡，一般的外界刺激不能使其喚醒，給予較強烈的刺激時可有短時的意

識清醒，醒后可簡短回答提問，當刺激減弱后又很快進入睡眠狀態(tài)。

3分：昏迷，處于淺昏為時對疼痛刺激有回避和痛苦表情，處于深昏迷時對刺激

無反應（若評定為昏迷，直接評定為重度失能，可不進行以下項目的評估）

0分：能看清書報上的標準字體

視力：1分：能看清大字體，但看不清書報上的標準字體

若平日帶老花鏡或

分2分：視力有限，看不清報紙大標題，但能辨認物體

近視鏡，應在佩戴眼

鏡的情況下評估3分：辨認物體有困難，但眼睛能跟隨物體移動，只能看到光、顏色和形狀

4分：沒有視力，眼睛不能跟隨物體移動

0分：可正常交談，能聽到電視、電話、門鈴的聲音

聽力：1分：在輕聲說話或說話距離超過2米時聽不清

若平時佩戴助聽器，

分2分：正常交流有些困難，需在安靜的環(huán)境或大聲說話才能聽到

應在佩戴助聽器的

情況下評估3分：講話者大聲說話或說話很慢，才能部分聽見

4分：完全聽不見

0分：無困難，能與他人正常溝通和交流

溝通交流：1分：能夠表達自己的需要及理解別人的話，但需要增加時間或給予幫助

分

包括非語言溝通2分：表達需要或理解有困難，需頻繁重復或簡化口頭表達

3分：不能表達需要或理解他人的話

0能力完好：意識清醒，且視力和聽力評為0或1,溝通評為0

1輕度受損：意識清醒，但視力或聽力中至少一項評為2，或溝通評為1

2中度受損：意識清醒，但視力或聽力中至少一項評為3,或溝通評為2；或嗜睡，

感知覺與溝通分級級

視力或聽力評定為3及以下，溝通評定為2及以下

3重度受損：意識清醒或嗜睡，但視力或聽力中至少一項評為4，或溝通評為3；

或昏睡/昏迷

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A.6社會參與評估

社會參與評估見表A.6。

表A.6社會參與評估

評估項目得分評估標準

0分：除個人生活自理外（如飲食、洗漱、穿戴、二便），能料理家務（如收拾房

間、洗衣）或當家管理事務

1分：除個人生活自理外，能做家務，但欠好，家庭事務安排欠條理

生活能力分2分：個人生活能自理，只有在他人幫助下才能做些家務，但質量不好

3分，個人基本生活事務能自理（如飲食、二便），在督促下可洗漱

4分：個人基本生活事務（如飲食、二便）需要部分幫助或完全依賴他人幫助

0分：原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作可照常進行

1分：原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作能力有所下降

工作能力分2分：原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作明顯不如以往，部分遺忘

3分，對熟練工作只有一些片段保留，技能全部遺忘

4分：對以往的知識或技能全部磨滅

0分：時間觀念（年、月、日、時）清楚，可單獨出遠門，能很快掌握新環(huán)境的方

位

1分：時間觀念有些下降，年、月、日清楚，但有時相差幾天；知道現(xiàn)住地的名稱

和方位，但不知回家路線

時間/空間定向分2分：時間觀念較差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；對現(xiàn)在住址只知

名稱，不知道方位

3分：時間觀念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；對現(xiàn)住地不知名稱和

方位

4分：無時間觀念，不知所處位置

0分：知識周圍人們的關系，知道祖孫、叔伯、姑姨、侄子侄女等稱謂的意義；可

分辨陌生人的大致年齡和身份，可用適當稱呼

1分：只知家中親密近親的關系，不會分辨陌生人的大致年齡，不能稱呼陌生人

人物定向分

2分：只能稱呼家中人，或只能照樣稱呼，不知其關系，不辨輩份

3分：只認識同住的老年人，可稱呼子女或孫子女，可辨熟人和生人

4分：只認識保護人，不辨熟人和生人

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表A.6社會參與評估（續(xù)）

評估項目得分評估標準

0分：參與社會，在社會環(huán)境有一定的適應能力，待人接物恰當

1分：能適應單純環(huán)境，主動接觸人，初見面時難讓人發(fā)現(xiàn)智力問題，不能理解隱

喻語

社會交往能力分2分：脫離社會，可被動接觸，不會主動待人，談話中很多不適詞句，容易上當受

騙

3分：勉強可與人交往，談吐內容不清楚，表情不恰當

4分：難以與人接觸

社會參與總分分上述5個項目得分之和

0能力完好：總分0-2分

1輕度受損：總分3-7分

社會參與分級級

2中度受損：總分8-13分

3重度受損：總分14-20分

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A.7老年人能力評估報告

老年人能力評估報告見表A.7。

表A.7老年人能力評估報告

日常生活活動級精神狀態(tài)級

一級指標分極

感知覺與溝通級社會參與級

1.有認知障礙/癡呆、精神疾病者，在原有能力級別上提高一個等級。

2.近30天內發(fā)生過2次及以上跌倒、噎食、自殺、走失者，在原有能力級別上提高一個等級。

等級變更條款3.處于昏迷狀態(tài)者，直接評定為重度失能。

4.若初步等級確定為“3重度失能”，則不考慮上述1-3中各情況對最終等級的影響，等級不

再提高。

□0級（自理）：能力完好□1級（介助）：輕度失能

老年人能力最終等級

□2級（介護二級）：中度失能□3級（介護三級）：重度失能

評估員簽字：_______________、_______________日期：年月日

信息提供者簽字：_______________日期：年月日

注：老年人能力初步等級劃分標準

0能力完好：

日常生活活動、精神狀態(tài)、感知覺與溝通分別均為0,社會參與分級為0或1。

1輕度失能：

日常生活活動分級為0,但精神狀態(tài)、感知覺與溝通中至少一項分級為1及以上，或社會參與的分極為2；

或日常生活活動分級為1,精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與中至少有一項的分級為0或1。

2中度失能：

日常生活活動分級為1,但精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與均為2,或有一項為3；

或日常生活活動分級為2,且精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與中有1-2項的分級為1或2。

3重度失能：

日常生活活動的分級為3；

或日常生活活動、精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與分級均為2；

或日常生活活動分級為2,且精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與中至少有一項分級為3。

特別提示：“本人承諾以上陳述真實有效，如有欺騙、隱瞞既往病史，本人愿承擔由此產生的一切責任及后果。”

（請將上述內容在空白處抄寫）。

被評估人簽字：

代理人簽字：

審核：

醫(yī)療組意見：簽字：年月日

護理部部長意見：

簽字：年月日

副院長意見：

簽字：年月日

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A.8知情告知書

知情告知書見表A.8。

表A.8知情告知書

檔案號：

姓名性別年齡入院情況

告知目的：

入院主要情況：

目前情況：（健康狀況、診療情況及需要的進一步檢查、治療項目）

可能出現(xiàn)的情況：

代理人意見（包括治療意見以及是否了解所交待病情）

老年人簽名：醫(yī)務人員簽名：

代理人簽名（注明與老年人的關系）：負責人簽名：

年月日時分年月日時分

13

DB12/T983—2020

A.9護理日志

護理日志見表A.9。

表A.9護理日志

老人姓名房間號性別年齡檔案號

責任護士當班時間：年月日時分至年月日時分

責任

當班時間：年月日時分至年月日時分

護理員

入量出量

排泄

進食情況

是否情況

記錄加餐時次數(shù)是否出現(xiàn)異

時間正常備注記錄

間（以“正”字顯示）常

攝入

水果小便

午餐大便助便次數(shù)

使用大尿片小尿片

晚餐

尿墊（以“正”字顯示）（以“正”字顯示）

早餐情況

按實際飲水量以杯次計量

家屬帶餐

（以“正”字顯示）

飲水

康復

早上：下午：

活動

打水早上：下午：翻身（次數(shù)以“正”字顯示）

嘔吐情況嘔吐次數(shù)：嘔吐時間：

記錄性狀（①胃內容物②嘔血③咖啡色）：

口腔護理①時分實施人：②時分實施人：

膀胱沖洗①時分實施人：②時分實施人：

氣管切開

①時分實施人：②時分實施人：

套管清理

服藥記錄早□監(jiān)服人：中□監(jiān)服人：晚□監(jiān)服人：

胰島①：時分②：時分③：時分

注射記錄實施人：實施人：實施人：

數(shù)值①早空腹：②餐后2小時：③睡前：