第五節(jié)糖尿病—董曼麗

目的要求了解：糖尿病的概念、分型和診斷標(biāo)準(zhǔn)熟悉：治療要點(diǎn)、常見(jiàn)的急性和慢性并發(fā)癥掌握：糖尿病臨床表現(xiàn)、護(hù)理，DKA和低血糖昏迷的誘因、臨床表現(xiàn)及搶救措施一、概念:

糖尿病由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一組以慢性高血糖為共同特征的代謝性疾病。因胰島素分泌或作用的缺陷，或者兩者同時(shí)存在而引起碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)代謝紊亂。隨著病程延長(zhǎng)可出現(xiàn)多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織的慢性進(jìn)行性病變，引起功能缺陷及衰竭。

糖尿病的三句話

—病人劇增

—危害巨大

—可防可治

病人劇增患病率劇增：至2008年5月我國(guó)9240萬(wàn)成年患者（9.7%），糖尿病前期1.48億（15.5%）

2型DM為主：約93.7%。發(fā)病年齡年輕化：逐代年輕，兒童2型DM。大量血糖增高者存在發(fā)病率不平衡

病人劇增

糖尿病的患病人數(shù)正隨著人口老化、生活方式的改變和生活水平的提高，以及診療技術(shù)的提高而迅速增加。

1997年全世界約有1．35億糖尿病病人，預(yù)測(cè)到2025年將上升到3億。糖尿病已成為嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問(wèn)題。

二、糖尿病分型（WHO，1999）

1型糖尿病

2型糖尿病妊娠糖尿病其他特殊類型糖尿病1型2型約90%

三、病因與發(fā)病機(jī)制不同類型的糖尿病其病因不同病因可歸納為遺傳因素、環(huán)境因素發(fā)病機(jī)制可歸納為不同病因致胰島

B細(xì)胞分泌胰島素缺陷（或）外周組織胰島素利用不足，引起代謝紊亂

1型糖尿病的病因與發(fā)病機(jī)制為自身免疫性疾病，主要與胰島B細(xì)胞破壞和衰竭有關(guān)，體內(nèi)胰島素分泌不足且進(jìn)行性加重。2型糖尿病的病因與發(fā)病與遺傳和環(huán)境因素更為密切，主要為胰島素抵抗和B細(xì)胞功能缺陷導(dǎo)致的不同程度胰島素缺乏。最終引起IGT和IFG

胰島素抵抗（IR）：指機(jī)體對(duì)一定量的胰島素的生物學(xué)效應(yīng)低于預(yù)計(jì)正常水平的一種現(xiàn)象IR和胰島素分泌缺陷是2DM發(fā)病機(jī)制的兩個(gè)要素IR與動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病、高血壓、血脂異常、中心型肥胖等有關(guān)，是代謝綜合征（MS）重要表現(xiàn)之一糖耐量減低（IGT）是葡萄糖不耐受的一種類型空腹血糖調(diào)節(jié)受損（IFG）是一類非糖尿病性空腹血糖異常IGT和IFG均代表了正常葡萄糖穩(wěn)態(tài)和糖尿病高血糖之間的中間代謝狀態(tài)，表明穩(wěn)態(tài)受損認(rèn)為兩者均為糖尿病危險(xiǎn)因素，是心血管的危險(xiǎn)標(biāo)志

胰島素的作用促進(jìn)糖利用，降低血糖促進(jìn)脂肪合成，抑制脂肪分解促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、抑制蛋白質(zhì)分解促進(jìn)機(jī)體生長(zhǎng)(與GH共同作用時(shí)效果才明顯)四、病理生理糖代謝：

葡萄糖在肝、肌肉、脂肪組織的利用減少，肝糖元輸出增多脂肪代謝：胰島素不足，脂肪組織攝取葡萄糖及從血漿移除甘油三酯減少；脂蛋白脂酶活性降低，血游離脂肪酸和甘油三酯濃度升高；胰島素極度缺乏時(shí)，脂肪動(dòng)員增加，產(chǎn)生大量酮體蛋白質(zhì)代謝：合成減少，分解代謝加速，負(fù)氮平衡

五、臨床表現(xiàn)

1型糖尿病多在30歲以前的青少年期起病，起病急，如不予胰島素治療，自發(fā)酮癥現(xiàn)象

2型糖尿病多發(fā)生在40歲以上，近年有低齡化趨勢(shì)，兒童發(fā)病率上升。病人多肥胖

部分病人長(zhǎng)期無(wú)癥狀，偶體檢發(fā)現(xiàn)

病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)各種慢性并發(fā)癥

五、臨床表現(xiàn)

(一)代謝紊亂癥候群

1.多尿、多飲、多食、體重減輕

2.皮膚瘙癢

3.其他癥狀（二）并發(fā)癥

1.急性并發(fā)癥

2.慢性并發(fā)癥(一)代謝紊亂癥候群胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足葡萄糖利用

，肝糖原分解

血糖

滲透性利尿蛋白質(zhì)、脂肪分解

合成

代償性攝食

多食體重減輕多尿多飲1.“三多一少”癥狀

多尿

多飲

多食

體重減輕(一)代謝紊亂癥候群2.皮膚瘙癢尿糖刺激局部皮膚使外陰瘙癢，如并發(fā)真菌感染，瘙癢更加嚴(yán)重。3.其他癥狀有四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲減退、陽(yáng)痿不育、月經(jīng)失調(diào)、便秘等。部分病人并無(wú)明顯“三多一少”癥狀

糖尿病急性并發(fā)癥1.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）2.高滲性非酮癥糖尿病昏迷3.感染1.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）概念：糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，脂肪動(dòng)員分解加速，大量脂肪酸在肝經(jīng)B氧化產(chǎn)生大量乙酰乙酸、

β羥丁酸和丙酮，三者統(tǒng)稱為酮體。血清酮體積聚超過(guò)肝外組織的氧化能力時(shí)，血酮體升高稱為酮血癥。尿酮體排出增多稱為酮尿，臨床上統(tǒng)稱為酮癥。

胰島素極度缺乏脂肪動(dòng)員和分解

糖尿病性酮癥酸中毒脂肪酸

氧化劇增產(chǎn)生大量酮體：丙酮乙酰乙酸、β-羥丁酸

酮癥酸中毒常見(jiàn)誘因(1)誘因

1型DM有自發(fā)DKA傾向，2型DM一定誘因下可發(fā)生。有時(shí)亦可無(wú)明顯誘因。

常見(jiàn)的誘因：感染、胰島素劑量不足或治療中斷、飲食不當(dāng)、妊娠和分娩、創(chuàng)傷、手術(shù)、麻醉、急性心肌梗死、心力衰竭、精神緊張或嚴(yán)重刺激引起應(yīng)激狀態(tài)等。

早期：原有糖尿病加重，疲乏軟弱、四肢無(wú)力、極度口渴、多飲多尿

繼之：當(dāng)酸中毒時(shí)，食欲減退、惡心、嘔吐，頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快有爛蘋果味(丙酮味)

后期：進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)嚴(yán)重失水，晚期各種反射遲鈍，甚至消失，昏迷

少數(shù)病人可有急腹癥。部分以DKA為首發(fā)表現(xiàn)DKA臨床表現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥1.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）2.高滲性非酮癥糖尿病昏迷3.感染2.高滲性非酮癥糖尿病昏迷胰島素

，胰高血糖素

血糖

滲透性利尿腦細(xì)胞脫水腦萎縮、昏迷血漿滲透壓

攝水不足體液丟失過(guò)多

2.高滲性非酮癥糖尿病昏迷(1)誘因：感染、急性胃腸炎、胰腺炎、嚴(yán)重腎疾病、透析、靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)、不合理限水、某些藥物的應(yīng)用，或因口渴大量飲含糖飲料等。(2)臨床表現(xiàn)：先有多尿多飲，多食不明顯，或食欲減退、隨失水加重，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，最后昏迷。糖尿病急性并發(fā)癥1.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）2.高滲性非酮癥糖尿病昏迷3.感染3.感染

DM病人常發(fā)生癤、癰等皮膚化膿性感染

足癬、甲癬、體癬等真菌感染也較常見(jiàn)

肺結(jié)核發(fā)病率高，進(jìn)展快，易形成空洞

腎孟腎炎和膀胱炎為泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)感染，尤其多見(jiàn)于女性，常反復(fù)發(fā)作。

糖尿病慢性并發(fā)癥

糖尿病的慢性并發(fā)癥可遍及全身器官

1.大血管病變

糖尿病發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的患病率高

與糖尿病的糖代謝和脂質(zhì)代謝異常有關(guān)

大、中A粥樣硬化主要侵犯主A

、冠狀A(yù)、大腦A

、腎A和肢體外周A等

肢體外周A硬化以下肢動(dòng)脈病變?yōu)橹鳎捎邢轮弁础⒏杏X(jué)異常、間隙性跛行，重者致肢體壞疽糖尿病大血管病變心臟：冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、

心絞痛、心衰、心律不齊大腦：腦缺血、腦血栓、半身不遂下肢：下肢疼痛、感覺(jué)異常、間歇性跛行2.微血管病變糖尿病腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變其他：如糖尿病心肌病

糖尿病腎病

糖尿病腎病指毛細(xì)血管間腎小球硬化癥，是糖尿病主要的微血管病變之一，多見(jiàn)于糖尿病病史超過(guò)10年者，是1型DM病人的主要死亡原因。（蛋白尿、水腫、高血壓、腎功下降等）(Diabeticnephropathy)腎臟的微血管病變腎小球硬化癥小動(dòng)脈硬化腎動(dòng)脈硬化腎小管間質(zhì)性病變間歇性蛋白尿高血壓水腫尿毒癥糖尿病性腎病2.微血管病變糖尿病腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變其他：如糖尿病心肌病糖尿病視網(wǎng)膜病變

DM性視網(wǎng)膜病變也是糖尿病微血管病變的重要表現(xiàn)，多發(fā)生于病程超過(guò)10年者，是糖尿病病人失明的主要原因之一。

單純性糖尿病視網(wǎng)膜病變硬性滲出小出血點(diǎn)3.神經(jīng)病變

可累及中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)，尤以后者為常見(jiàn)，常為對(duì)稱性，下肢較上肢嚴(yán)重。臨床表現(xiàn)為先出現(xiàn)肢端感覺(jué)異常，如襪子或手套狀分布，伴麻木、燒灼、針刺感或如踏棉墊感，有時(shí)伴痛覺(jué)過(guò)敏。糖尿病無(wú)痛神經(jīng)病變——非常危險(xiǎn)

當(dāng)神經(jīng)受到損害時(shí),它將不能正確的傳導(dǎo)信號(hào)。此時(shí)，發(fā)生嚴(yán)重足病的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)大大提高。腳對(duì)下列情況毫無(wú)感覺(jué)：割傷燒傷碰傷磨破水皰腳對(duì)下列情況毫無(wú)感覺(jué)：割傷燒傷碰傷磨破水皰

3.神經(jīng)病變

后期累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng),可肌力減弱、肌萎縮、癱瘓。

自主神經(jīng)損害時(shí)，影響胃腸、心血管、泌尿和性器官功能，出現(xiàn)瞳孔改變、排汗異常、體位性低血壓、便秘、尿潴留等。DM動(dòng)眼神經(jīng)麻痹DM面神經(jīng)麻痹DM手肌萎縮4.糖尿病足（DF）

定義：為與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下）感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。糖尿病足好發(fā)部位

血管性病變神經(jīng)性病變感染4.糖尿病足

臨床表現(xiàn)主要為足部潰瘍和壞疽是糖尿病病人致殘的主要原因之一常見(jiàn)誘因有皮膚瘙癢而抓破、水皰破裂、燙傷、碰撞傷、新鞋磨破等自覺(jué)癥狀有冷感、酸麻、疼痛、間歇性跛行營(yíng)養(yǎng)不良性關(guān)節(jié)炎好發(fā)于足部、下肢各關(guān)節(jié)病因分類：神經(jīng)性、缺血性、混合性

糖尿病足Wagner分級(jí)法

0級(jí)：有發(fā)生足病危險(xiǎn)因素，目前無(wú)潰瘍1級(jí)：表面潰瘍，臨床無(wú)感染2級(jí)：為較深潰瘍，常伴軟組織炎，無(wú)膿腫或骨感染3級(jí)：為深度感染，伴骨組織病變或膿腫破壞4級(jí)：局限性壞疽5級(jí)：全足壞疽總結(jié)：糖尿病的并發(fā)癥急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高滲性昏迷、感染

糖尿病視網(wǎng)膜病變

心臟糖尿病腎病腦慢性并發(fā)癥神經(jīng)病變糖尿病足大血管病變

微血管病變周圍血管

[實(shí)驗(yàn)室及其他檢查]

1．尿糖：血糖達(dá)8-10mmol／L時(shí)，尿糖可陽(yáng)性

2．血糖：有靜脈血和毛細(xì)血管血葡萄糖測(cè)定兩方法空腹血糖正常范圍為3.9~6.0mmol／L3．葡萄糖耐量試驗(yàn)分為OGTT和IVGTT4．糖化血紅蛋白A1：GHbA1測(cè)定可反映取血前8-12

周血糖的總水平。

5.血漿胰島素和C-肽測(cè)定

6.其他：血脂、酮體、血?dú)狻B透壓口服葡萄糖耐量試驗(yàn)試驗(yàn)前3天每天進(jìn)碳水化合物不少于150克成人口服無(wú)水葡萄糖75克，兒童1.75克/公斤，總量不超過(guò)75克清晨進(jìn)行，禁食至少10小時(shí)試驗(yàn)當(dāng)天晨抽空腹血后，將葡萄糖溶于250~300毫升水中，于3~5分內(nèi)喝下，服后60、120分鐘抽靜脈血測(cè)血糖

[診斷要點(diǎn)]

ＤＭ診斷標(biāo)準(zhǔn)的建議如下（1999年WHO修訂)

：

1.空腹血漿葡萄糖(FPG)：

<6.0mmol/L

為正常，≥7.0mmol/L為ＤＭ(需另一天再次證實(shí))。6.1~6.9mmol/L為IFG2.OGTT中2h血糖：≤7.7mmol/L為正常，

≥11.1mmol/L考慮為糖尿病。7.8-11.1mmol/L

為IGT

癥狀+隨機(jī)血糖

11.1mmol/L或FPG7

mmol/L或OGTT2小時(shí)血糖11.1

mmol/L3．糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

癥狀不典型者，需另一天再次證實(shí)，不主張作第三次OGTT

[治療要點(diǎn)]

治療原則：早期、長(zhǎng)期、綜合、個(gè)體化治療

治療目標(biāo)：通過(guò)糾正病人不良的生活方式和代謝紊亂以防止急性并發(fā)癥的發(fā)生和減低慢性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，提高病人生活質(zhì)量和保持良好的心理狀態(tài)。綜合治療兩個(gè)含義糖尿病治療五駕馬車包括降糖、降壓、調(diào)脂和改變不良生活方式四項(xiàng)措施糖尿病治療:

“五駕馬車”藥物監(jiān)測(cè)飲食運(yùn)動(dòng)教育治療要點(diǎn)1—健康教育是重要的基本治療措施之一技術(shù)知道怎樣做態(tài)度想去做

知識(shí)為何要做及怎樣做治療要點(diǎn)2—飲食治療

飲食治療是所有糖尿病治療的基礎(chǔ)飲食治療的目的在于維持標(biāo)準(zhǔn)體重，保證未成年人的正常生長(zhǎng)發(fā)育，糾正已發(fā)生的代謝紊亂，使血糖、血脂達(dá)到或接近正常水平。治療要點(diǎn)3—運(yùn)動(dòng)療法適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)有利于減輕體重、提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂可減輕病人的壓力和緊張情緒，使人心情舒暢運(yùn)動(dòng)治療的原則是適量、經(jīng)常化和個(gè)體化。治療要點(diǎn)4—藥物治療（1）口服藥物治療促胰島素分泌劑磺脲類：格列苯脲非磺脲類：瑞格列奈增加胰島素敏感性雙胍類：二甲雙胍

胰島素增敏劑：羅格列酮葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖１.磺脲類藥物：

作用機(jī)制：通過(guò)作用于胰島B細(xì)胞表面的受體促進(jìn)胰島素釋放。其降血糖作用有賴于尚存在相當(dāng)數(shù)量（30%以上）有功能的胰島B細(xì)胞組織種類:共三代（D860、格列苯脲、格列美脲）

副作用:主要是低血糖、胃腸道反應(yīng)、肝功損害注意事項(xiàng)：餐前半小時(shí)服用口服藥物－

促泌劑

２.非磺脲類（諾和龍）作用機(jī)制：不通過(guò)磺脲類受體而直接刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素，該藥刺激胰島素釋放的作用是依賴葡萄糖的水平（當(dāng)血糖水平在3～10mmol/L時(shí)才有刺激作用）服用方法:進(jìn)餐時(shí)服,不進(jìn)餐不服用副作用:92%糞便排泄,無(wú)腎毒性,較少低血糖1.雙胍類作用機(jī)制：增加肌肉等外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，加速無(wú)氧糖酵解，抑制糖原異生及糖原分解，降低糖尿病時(shí)的高肝糖生成率。是肥胖或超重的2型糖尿病病人第一線藥物

種類：二甲雙胍副作用：消化道反應(yīng)、乳酸酸中毒注意事項(xiàng)：餐中或餐后服用口服藥物－增敏劑2.噻唑烷二酮（TZD）作用機(jī)制：

增強(qiáng)靶組織對(duì)胰島素的敏感

性，減輕胰島素抵抗

副作用：肝損、水腫、體重增加、貧血

注意事項(xiàng)：空腹服用

口服藥物－α糖苷酶抑制劑

多糖寡糖和雙糖單糖腸道吸收

α糖苷酶抑制劑

種類：阿卡波糖、優(yōu)格列波糖

副作用：消化道反應(yīng)

注意事項(xiàng)：與第一口飯同服

葡淀粉酶雙糖酶治療要點(diǎn)4—藥物治療（2）胰島素治療

超短效短效中效長(zhǎng)效中短效預(yù)混胰島素藥物治療—胰島素◆1型糖尿病◆糖尿病伴急﹑慢性并發(fā)癥﹑合并癥者◆2型DM經(jīng)飲食、口服降糖藥治療未獲得良好控制◆妊娠糖尿病（GDM）適應(yīng)癥：

按作用快慢和維持作用時(shí)間分為：

超短效、短效、中效、長(zhǎng)效、中短效預(yù)混胰島素制劑類型按來(lái)源分類：動(dòng)物、人胰島素、胰島素類似物藥物治療—胰島素不同胰島素劑型的特點(diǎn)

作用類別制劑類型皮下注射作用時(shí)（h）開(kāi)始高峰持續(xù)速效賴脯胰島素（Lispro,Humalog）門冬胰島素（Aspart,Novolog）

立即0.2～0.43～5短效普通胰島素（R）0.51～33～6中效低精蛋白胰島素（NPH）和慢INS

1.54～1216～24長(zhǎng)效甘精胰島素(PZI)和高純度特慢胰島素

3～410～2824～36

胰島素治療應(yīng)在一般治療和飲食治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行

按患者反應(yīng)情況和治療需要作適當(dāng)調(diào)整

2型糖尿病采用：聯(lián)合用藥、常規(guī)胰島素治療

個(gè)體化原則使用原則和劑量調(diào)節(jié)1藥物治療—胰島素

藥物治療—胰島素1型糖尿病病人主張嚴(yán)格控制血糖，常用胰島素強(qiáng)化治療：每天3～4次(三餐前半小時(shí)短效胰島素及睡前中效胰島素)皮下注射。強(qiáng)化胰島素治療的另一種方式是持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII，胰島素泵），含基礎(chǔ)量和餐前追加量。使用原則和劑量調(diào)節(jié)2藥物治療—胰島素人工胰由血糖感受器、微電子計(jì)算機(jī)和胰島素泵組成葡萄糖感受器能敏感地感知血糖濃度的變化，將信息傳給電子計(jì)算機(jī)，指令胰島素泵輸出胰島素，模擬胰島B細(xì)胞分泌胰島素的模式治療要點(diǎn)5—胰腺和胰島移植成功的胰腺或胰島移植可糾正代謝異常，并可望防止糖尿病微血管病變的發(fā)生和發(fā)展。胰腺移植因其復(fù)雜的外分泌處理和嚴(yán)重并發(fā)癥而受到限制。尚處在臨床實(shí)驗(yàn)階段。

6.糖尿病酮癥酸中毒的治療

(1)輸液

補(bǔ)液（NS）——首要的、最關(guān)鍵的措施量和速度——失水程度

(2)胰島素治療

小劑量持續(xù)靜脈滴注(4~6U/h或0.1U/Kg/h)

當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，改輸5％GS＋胰島素

靜滴尿酮體陰性，改皮下注射，再恢復(fù)平時(shí)的治療

6.糖尿病酮癥酸中毒的治療(3)糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)

如治療前血鉀水平低于正常，開(kāi)始治療時(shí)即應(yīng)補(bǔ)鉀。輕癥病人不必補(bǔ)堿，當(dāng)血pH≤7.0或血碳酸氫根降至5mmol/L，給予小劑量碳酸氫鈉

。(4)

防治誘因和處理并發(fā)癥

休克、感染、心力衰竭、腎功能衰竭、腦水腫等7.高滲性非酮癥糖尿病昏迷的治療嚴(yán)重失水時(shí)，應(yīng)積極補(bǔ)液。無(wú)休克者目前多主張先用等滲溶液，如治療前已有休克，宜先輸生理鹽水和膠體溶液盡快糾正休克。輸液的同時(shí)給予小劑量胰島素治療。當(dāng)血糖降至16.7mmol/L（300mg/dl）時(shí)，改用5%葡萄糖溶液并加入速效胰島素（每3～4g葡萄糖加1U胰島素），根據(jù)尿量補(bǔ)鉀。積極消除誘因和治療各種并發(fā)癥。病情穩(wěn)定后根據(jù)病人血糖、尿糖及進(jìn)食情況給予皮下注射胰島素，然后轉(zhuǎn)為常規(guī)治療。

8.糖尿病足的治療嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂神經(jīng)性足潰瘍的治療：處理的關(guān)鍵是通過(guò)特殊的改變壓力的矯形鞋子或足的矯形器來(lái)改變病人足的局部壓力；根據(jù)潰瘍的深度、面積大小、滲出多少以及是否合并感染決定潰瘍換藥次數(shù)和局部用藥。9.糖尿病足的治療缺血性病變的處理：對(duì)于血管阻塞不嚴(yán)重或沒(méi)有手術(shù)指征者，可內(nèi)科保守治療，靜脈滴注擴(kuò)血管和改善血液循環(huán)的藥物。如果有嚴(yán)重的周圍血管病變，應(yīng)盡可能行血管重建手術(shù)。壞疽病人在休息時(shí)有疼痛及廣泛的病變不能手術(shù)改善者，才考慮截肢。感染的治療：有骨髓炎和深部膿腫者，在血糖控制良好的情況下加強(qiáng)抗炎治療,采用三聯(lián)抗生素治療法，藥物敏感試驗(yàn)選用合適的抗生素。

[護(hù)理評(píng)估]

1.病史

2．身體評(píng)估

3．實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

[常用護(hù)理診斷]營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于/高于機(jī)體需要量與胰島素分泌或作用缺陷引起物質(zhì)代謝紊亂有關(guān)潛在并發(fā)癥：糖尿病足潛在并發(fā)癥：低血糖潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高滲性昏迷

飲食護(hù)理運(yùn)動(dòng)鍛煉口服用藥的護(hù)理胰島素注射的護(hù)理

[護(hù)理措施及依據(jù)]

1．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于或高于機(jī)體需要量1234§飲食護(hù)理（1）制定總熱量確定標(biāo)準(zhǔn)體重

標(biāo)準(zhǔn)體重=身高(cm)－105

超重或肥胖：>標(biāo)準(zhǔn)體重10%～20%

體重不足及消瘦:<標(biāo)準(zhǔn)體重10%～20%根據(jù)不同體重和勞動(dòng)強(qiáng)度估計(jì)每日所需總熱量

不同勞動(dòng)強(qiáng)度每公斤體重每日所需熱量

(kcal)30～3535～4040～4545～5025～3030～3535～4040～4520～2525～3030～3535～40休息狀態(tài)輕體力勞動(dòng)中體力勞動(dòng)重體力勞動(dòng)體重不足或消瘦正常體重超重或肥胖§飲食護(hù)理（2）食物的組成和分配

60%25%15%碳水化合物50％～60％脂肪

30%蛋白質(zhì)10%～15%一日多餐如何分配飯量

早中晚

1/52/52/51/31/31/3早餐晚餐中餐（3）其他飲食注意事項(xiàng)關(guān)鍵在于控制熱量嚴(yán)格限制各種甜食保持大便通暢多食

含纖維素高的食物定期測(cè)體重手術(shù)期間病人的飲食[護(hù)理措施及依據(jù)]

1．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于或高于機(jī)體需要量

飲食護(hù)理

運(yùn)動(dòng)鍛煉

口服用藥的護(hù)理胰島素注射的護(hù)理1234§運(yùn)動(dòng)鍛煉意義：有利于減輕體重提高胰島素敏感性改善血糖和脂代謝紊亂減輕病人的壓力和緊張情緒使人心情舒暢

運(yùn)動(dòng)鍛煉的方式有氧運(yùn)動(dòng)：散步、慢跑、自行車、廣播操、太極拳、球類活動(dòng)等，其中步行活動(dòng)安全，容易堅(jiān)持，可作為首選的鍛煉方式

運(yùn)動(dòng)量的選擇強(qiáng)度：為活動(dòng)時(shí)病人的心率應(yīng)達(dá)到個(gè)體60%的最大耗氧量。個(gè)體60%最大耗氧時(shí)心率簡(jiǎn)易計(jì)算法為：心率=170-年齡

時(shí)間：20～30分鐘，據(jù)情況漸延長(zhǎng)，每天1次運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)（1）運(yùn)動(dòng)前評(píng)估：評(píng)估糖尿病的控制情況，根據(jù)病人具體情況決定運(yùn)動(dòng)方式、時(shí)間以及所采用的運(yùn)動(dòng)量

（2）預(yù)防意外發(fā)生：隨身攜帶糖果，當(dāng)出現(xiàn)饑餓感、心慌、出冷汗、頭暈及四肢無(wú)力或顫抖等低血糖癥狀時(shí)及時(shí)食用。身體狀況不良時(shí)應(yīng)暫停運(yùn)動(dòng)。在運(yùn)動(dòng)中若出現(xiàn)胸悶、胸痛、視力模糊等應(yīng)立即停止并及時(shí)處理。血糖＞14mmol／L，減少運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)（3）其他：運(yùn)動(dòng)時(shí)隨身攜帶糖尿病卡，卡上寫有本人的姓名、年齡、家庭住址、電話號(hào)碼和病情以備急需。運(yùn)動(dòng)后應(yīng)做好運(yùn)動(dòng)日記，以便觀察療效和不良反應(yīng)。[護(hù)理措施及依據(jù)]

1．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于或高于機(jī)體需要量

飲食護(hù)理運(yùn)動(dòng)鍛煉口服用藥的護(hù)理胰島素注射的護(hù)理

1234§口服用藥的護(hù)理

護(hù)士應(yīng)了解各類降糖藥物的作用、劑量、用法、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)，指導(dǎo)病人正確服用。磺脲類降糖藥治療應(yīng)從小劑量開(kāi)始，還應(yīng)注意水楊酸類、磺胺類、保泰松、利血平、受體阻斷藥等，可增強(qiáng)磺脲類降血糖的作用。而噻嗪類利尿藥、呋塞米、依他尼酸（利尿酸）、糖皮質(zhì)激素等，可降低磺脲類降血糖的作用。[護(hù)理措施及依據(jù)]

1．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于或高于機(jī)體需要量

飲食護(hù)理運(yùn)動(dòng)鍛煉口服用藥的護(hù)理

胰島素注射的護(hù)理

1234§胰島素注射的護(hù)理

1.注射途徑：靜脈滴注：通常指靜脈輸入小劑量胰島素，即以每小時(shí)每公斤體重0.1U的速度輸入體內(nèi)降低血糖。皮下注射：其注射器有胰島素空針、胰島素筆、胰島素泵。胰島素注射器材胰島素泵系統(tǒng)植入式泵動(dòng)態(tài)血糖儀泵2.使用胰島素的注意事項(xiàng)1）準(zhǔn)確用藥：做到制劑、種類、劑量準(zhǔn)確，按時(shí)注射2）吸藥順序正確3）保存：未開(kāi)封的胰島素放于冰箱冷藏保存﹙4～8℃﹚，正在使用的胰島素在常溫下﹙28℃以內(nèi)﹚可使用28天，勿需放入冰箱，還應(yīng)避免過(guò)冷、過(guò)熱、太陽(yáng)直曬2.使用胰島素的注意事項(xiàng)4）注射部位選擇與更換部位為上臂三角肌、臀大肌、大腿前側(cè)、腹部等注射部位要經(jīng)常更換，長(zhǎng)期注射同一部位可能導(dǎo)致局部皮下脂肪萎縮或增生，局部硬結(jié)如在同一區(qū)域注射，必須隔上一次注射部位的針眼2cm以上，選擇無(wú)硬結(jié)的部位，如產(chǎn)生硬結(jié)，可用熱敷，但要避免燙傷2.使用胰島素的注意事項(xiàng)5）注射胰島素時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止發(fā)生感染6）注意監(jiān)測(cè)血糖，如發(fā)現(xiàn)血糖波動(dòng)過(guò)大或持續(xù)高血糖，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生3.胰島素不良反應(yīng)的觀察及處理1）低血糖反應(yīng)2）過(guò)敏反應(yīng)：表現(xiàn)為注射部位瘙癢，繼而出現(xiàn)蕁麻疹樣皮疹。全身性蕁麻疹少見(jiàn)。換用人胰島素，純度高，過(guò)敏反應(yīng)減少3）注射部位皮下脂肪萎縮或增生：采用多點(diǎn)、多部位皮下注射可預(yù)防其發(fā)生。若發(fā)生則停止該部位注射后可緩慢自然恢復(fù)

3.胰島素不良反應(yīng)觀察

4）胰島素治療初期可因鈉潴留而發(fā)生輕度水腫,可自行緩解而無(wú)需停藥

5）部分患者注射胰島素后視力模糊,為晶狀體屈光改變,常于數(shù)周內(nèi)自然恢復(fù)

6）體重增加[護(hù)理措施及依據(jù)]

2.潛在并發(fā)癥——糖尿病足

（1）評(píng)估病人有無(wú)足潰瘍的危險(xiǎn)因素（2）足部觀察與檢查（3）保持足部清潔，避免感染（4）預(yù)防外傷（5）采用多種方法促進(jìn)肢體血液循環(huán)（6）積極控制血糖和戒煙

（1）評(píng)估足潰瘍危險(xiǎn)因素既往有足潰瘍史有神經(jīng)病變的癥狀和/或缺血性血管病變神經(jīng)病變的體征和/或周圍血管病變的體征糖尿病慢性病變神經(jīng)和/或血管病變并不嚴(yán)重但有嚴(yán)重的足畸形其他的危險(xiǎn)因素，如視力下降，膝、髖或脊柱關(guān)節(jié)炎，鞋襪不合適等個(gè)人因素，如社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件差、老年或獨(dú)自生活、拒絕治療和護(hù)理等（2）足部觀察與檢查－指導(dǎo)病人每天檢查雙足一次，了解有無(wú)感覺(jué)改變－觀察足部皮膚顏色、溫度、改變，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情－注意檢查趾甲、趾間、足底部皮膚有無(wú)異常－定期做足部感覺(jué)的測(cè)試，及時(shí)了解足部感覺(jué)功能：如尼龍絲檢查（3）保持足部清潔，避免感染

勤換鞋襪，每天清潔足部，潤(rùn)滑皮膚（4）預(yù)防外傷

指導(dǎo)病人不要赤腳走路，以防刺傷外出時(shí)不可穿拖鞋，以免踢傷正確選擇鞋襪每天檢查自己的鞋有無(wú)異物、鞋里襯的平整情況修剪指甲避免太短，應(yīng)與腳趾平齊對(duì)雞眼、胼胝、腳癬及時(shí)正確治療冬天使用電熱毯或烤燈時(shí)謹(jǐn)防燙傷，并防凍傷（5）促進(jìn)肢體血液循環(huán)

步行運(yùn)動(dòng)：三餐后1～1.5h快步行走15～30min腿部運(yùn)動(dòng)，包括：－提腳跟－甩腿－坐椅運(yùn)動(dòng)－畢格爾氏運(yùn)動(dòng)法

（6）積極控制血糖和戒煙

護(hù)理措施及依據(jù)3.潛在并發(fā)癥低血糖

（1）評(píng)估誘因

（2）病情監(jiān)測(cè)

（3）急救措施

（4）預(yù)防措施（1）評(píng)估誘因

低血糖有2種臨床類型反應(yīng)性—2DM初期，由餐后胰島素分泌高峰延遲導(dǎo)致，多在餐后4~5小時(shí)藥物性—多見(jiàn)于胰島素及口服藥使用不當(dāng)動(dòng)物胰島素改用人胰島素時(shí)其危險(xiǎn)性增加3.潛在并發(fā)癥低血糖

（1）評(píng)估誘因

（2）病情監(jiān)測(cè)

（3）急救措施

（4）預(yù)防措施（2）病情監(jiān)測(cè)

血糖＜2.8mmol/L，稱為低血糖反應(yīng)低血糖臨床表現(xiàn)：肌肉顫抖、心悸、出汗、饑餓感、軟弱無(wú)力、焦慮、性格改變等，嚴(yán)重時(shí)抽搐、昏迷警惕夜間低血糖的發(fā)生，尤老年人3.潛在并發(fā)癥低血糖

（1）評(píng)估誘因

（2）病情監(jiān)測(cè)

（3）急救措施

（4）預(yù)防措施（3）急救措施

神志清醒，立即口服含15g碳水化合物的飲料或面包、餅干等，15min后測(cè)血糖如仍低于2.8mmol/L繼續(xù)補(bǔ)充以上食物一份如神志不清，即予靜脈注射50%葡萄糖液40~60ml，或靜脈滴注10%葡萄糖液病人清醒后應(yīng)進(jìn)食米、面食物，以防再度昏迷

3.潛在并發(fā)癥低血糖

（1）評(píng)估誘因

（2）病情監(jiān)測(cè)

（3）急救措施

（4）預(yù)防措施（4）預(yù)防措施

①護(hù)士應(yīng)了解病人使用的降糖藥物，并告之不要隨意更改藥物劑量②老年糖尿病血糖不宜控制過(guò)嚴(yán)，一般FPG不超過(guò)7.8mmol/L，PPG不超過(guò)11.1mmol/L即可③注射胰島素后及時(shí)進(jìn)餐④初用各種降糖藥時(shí)要從小劑量開(kāi)始，再根據(jù)血糖水平逐步調(diào)整藥物劑量（4）預(yù)防措施⑤

1DM強(qiáng)化治療時(shí)易發(fā)生低血糖，應(yīng)按要求測(cè)餐前、后血糖，作好記錄，及時(shí)調(diào)整用藥劑量；FPG在