張宏主任2021.03

脊柱結(jié)核的診斷與治療西安唐城醫(yī)院骨一科脊柱結(jié)核概論4概論病灶形成與開展1235臨床表現(xiàn)影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷治療與護(hù)理骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論1.是一種繼發(fā)性病變,約90%繼發(fā)于肺結(jié)核.2.絕大多數(shù)是通過血液傳播的.3.全身抵抗力降低時(shí)-發(fā)病.4.好發(fā)于兒童和青少年,30歲以下者占80%以上.5.好發(fā)于脊柱,占1/2,其次是膝、髖、肘關(guān)節(jié)。6.好發(fā)部位胸腰椎椎體及長(zhǎng)骨骨端等.病灶形成和開展情況椎體結(jié)核約占99%脊柱其余部位結(jié)核僅1%。椎體多發(fā)一椎體解剖因素有關(guān)：1.椎體的負(fù)重大容易勞損2.椎體以松質(zhì)骨為主3.椎體上很少有肌肉附著4.椎體滋養(yǎng)動(dòng)脈多為終末動(dòng)脈。單純椎弓結(jié)核極少見原因：1.椎弓不是主要負(fù)重局部2.松質(zhì)骨比例少3.周圍有豐富肌肉圍繞4.椎弓小動(dòng)脈吻合支豐富側(cè)支循環(huán)好。病灶形成和開展情況骨關(guān)節(jié)結(jié)核是一種繼發(fā)病，95%繼發(fā)于肺結(jié)核，少數(shù)繼發(fā)于消化道結(jié)核、胸膜結(jié)核或淋巴結(jié)結(jié)核。可以發(fā)生在原發(fā)灶活動(dòng)期，也可以在原發(fā)灶靜止多年后發(fā)病其中脊柱結(jié)核的發(fā)病率最高，年齡以10歲以下最多，其次11—30歲，30歲以上明顯減少；發(fā)病部位依次為腰椎、胸椎、胸腰段、頸椎及骶椎；90%脊椎結(jié)核病灶只有一處，10%兩處或兩處以上，每處病灶之間有健康的椎骨或椎間盤隔開因而稱這類病灶為跳躍性病變，但3處以上很少。脊椎結(jié)核分型Content03邊緣型中心型邊緣型起于椎體上下緣的左右側(cè)和前前方，病椎受壓可發(fā)生病理性壓縮性骨折，前緣壓縮得多呈楔形，骨髓片或死骨可被擠壓到椎管內(nèi)壓迫脊髓或神經(jīng)根椎體按始發(fā)部位分中心型及邊緣型膿腫的形成和開展椎體病灶產(chǎn)生的膿液先聚集在椎體前方、后或兩側(cè)的骨膜下形成局限性椎旁膿腫，繼續(xù)增加那么病椎及鄰近椎體骨膜被掀起形成廣泛性椎旁膿腫；突破骨膜沿筋膜間隙向遠(yuǎn)方流注形成流注性膿腫量可達(dá)1000ml以上。如：咽后壁膿腫、食道后膿腫、鎖骨上窩膿腫；張力性膿腫、背部膿腫、腰大肌膿腫腰三角膿腫、髂窩膿腫、大腿外側(cè)膿腫骶前膿腫。巨大膿腫致壓迫病癥；向外潰破成竇道，向體內(nèi)器官穿破成內(nèi)漏；由于骨膜廣泛剝離椎體血運(yùn)嚴(yán)重受損抗感染及修復(fù)力降低甚至椎體大塊壞死。1ab23膿腫的形成和開展腰大肌冷膿腫脊柱畸形的形成和開展嚴(yán)重者脊柱呈銳角屈曲影響心肺功能，有些病變愈合后椎管前方椎體前方形成一內(nèi)在的骨嵴使脊髓受壓、磨損、變性造成難以恢復(fù)的截癱。截癱的發(fā)生和開展脊柱結(jié)核是造成癱瘓的常見原因，約10%發(fā)生率。依次為胸椎、頸椎及腰椎。第一腰椎以下結(jié)核不合并截癱但可出現(xiàn)括約肌功能障礙或神經(jīng)根病癥結(jié)核物質(zhì)直接壓迫脊髓增生的纖維組織壓迫脊髓骨嵴壓迫脊髓脊髓結(jié)核脊髓血管栓塞臨床表現(xiàn)起病慢病程長(zhǎng)，由數(shù)月到數(shù)年甚至十余年。早期可無明顯全身病癥僅局部輕微病癥或無自覺病癥；有局部患者有結(jié)核中毒病癥。小兒有夜啼、不愛活動(dòng)等。2.疼痛與壓痛，多為輕微的鈍痛常局限于背部，休息那么輕勞累那么重，夜間多能很好睡眠；病變壓迫神經(jīng)根或病理性骨折那么疼痛劇烈并沿神經(jīng)根放射但休息及抗結(jié)核藥物治療能減輕。病椎棘突壓痛及叩擊痛臨床表現(xiàn)3、姿勢(shì)異常如頭前傾、頸短縮、斜頸、頭轉(zhuǎn)動(dòng)受限、手托下頜，手扶腰部緩慢步行、拾物試驗(yàn)陽性。4、活動(dòng)受限。6、冷膿腫形成。7、癱瘓，程度不一4、后突畸形多見于少年兒童的胸椎結(jié)核，多個(gè)椎體破壞形成后突畸形，可伴有側(cè)彎。

5、冷性膿腫

為病椎周圍軟組織中的干酪性膿腫頸椎結(jié)核----咽后壁膿腫：表現(xiàn)為咽后壁軟組織影增寬，呈弧形前突；胸椎結(jié)核----椎旁膿腫：表現(xiàn)為胸椎兩旁梭形軟組織腫脹影；腰椎結(jié)核----腰大肌膿腫：表現(xiàn)為腰大肌輪廓不清或呈弧形突出。膿腫可向下流注入髂窩。冷性膿腫時(shí)間較久的可有不規(guī)那么鈣化C4椎體結(jié)核正常頸椎X線T7、8椎體結(jié)核L2、3椎體結(jié)核6、死骨較少見，表現(xiàn)為砂粒狀死骨L3、4椎體結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)一般需攝正側(cè)位片，必要時(shí)斷層攝片主要表現(xiàn)：1、生理弧度改變〔成角畸形〕；2、椎體形狀改變甚至空洞、死骨形成；3、椎間隙變窄或消失〔椎體結(jié)合的X線特征之一〕，但成人椎體中心型也可長(zhǎng)期保持椎間隙正常；4.椎體破壞、壓縮、楔變－中央型5.椎間隙變窄－邊緣型6.椎旁膿腫－可見椎旁軟組織影，可為球形、梭狀或筒狀，一般并不對(duì)稱影像學(xué)表現(xiàn)椎體結(jié)核引起的椎體前緣骨破壞脊柱結(jié)核伴椎旁膿腫骨質(zhì)破壞：

主要引起松質(zhì)骨的破壞，由于骨質(zhì)破壞和脊柱承重的關(guān)系，椎體塌陷變扁或呈楔形。L2、3椎體結(jié)核脊柱結(jié)核的X線分類椎體型椎體椎間混合型邊緣型影像學(xué)表現(xiàn)CT及MRI可精確顯示結(jié)核性膿液、肉芽、死骨及干酪壞死組織影。截癱病人宜作MRI以了解脊髓受壓或變性情況。L3、4椎體結(jié)核、椎間隙消失影像學(xué)表現(xiàn)椎體壞死冷膿腫形成并脊髓受壓實(shí)驗(yàn)室檢查有輕度貧血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可正常血沉在結(jié)核活動(dòng)期可增高，是一項(xiàng)重要的指標(biāo)單純膿腫可作沉渣找抗酸桿菌，或結(jié)核菌培養(yǎng)結(jié)核桿菌培養(yǎng)一般取膿液、死骨、結(jié)核肉芽組織進(jìn)行培養(yǎng)，陽性率約為50%左右，具有定性診斷價(jià)值。但培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，陽性率不高。結(jié)核菌素試驗(yàn)〔PPD試驗(yàn)〕，陽性反響是一種結(jié)核特異性變態(tài)反響，它對(duì)結(jié)核菌感染有肯定的診斷價(jià)值，PPD主要用于少年和兒童結(jié)核病診斷，對(duì)成人結(jié)核病診斷只有參考價(jià)值，它的陽性反響僅表示有結(jié)核感染，并不一定患病，假設(shè)試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性者，常提示人體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核，PPD對(duì)嬰幼兒的診斷價(jià)值比成年人大，因?yàn)槟挲g越小，自然感染率越低，而年齡越大，結(jié)核菌自然感染時(shí)機(jī)越多，PPD陽性者也越多，因而診斷意義也就越小。鑒別診斷化膿性脊椎炎起病急驟全身中毒病癥明顯，患部劇痛；白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，早期血培養(yǎng)多有細(xì)菌生長(zhǎng)脊柱腫瘤強(qiáng)直性脊柱炎疼痛范圍廣，脊柱和髖關(guān)節(jié)僵硬。病癥多由骶髂關(guān)節(jié)或腰椎逐漸向胸椎和頸椎開展，X線有竹節(jié)樣韌帶鈣化影椎旁無增寬軟組織影。脊柱結(jié)核主要和下面疾病鑒別全身治療局部治療支持治療患者要有足夠的休息和睡眠。改善營養(yǎng)狀況也很重要。營養(yǎng)狀況較差的可補(bǔ)給魚肝油，維生素B、C等。貧血的可給鐵劑、維生素B12、葉酸等。嚴(yán)重貧血的患者可間斷輸血，每周1～2次，每次100～200ml。肝功能不好的需進(jìn)行保肝治療。合并感染的可給廣譜抗生素，或根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)給敏感藥物。對(duì)截癱患者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防褥瘡，并防止肺部感染和泌尿系感染。局部制動(dòng)石膏背心及支具圖抗結(jié)核化療抗結(jié)核藥物的化學(xué)治療對(duì)于結(jié)核病的控制起著決定性的作用。結(jié)核化學(xué)治療的原那么是早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。早期，即對(duì)所有檢出和確診患者均應(yīng)立即給予化學(xué)治療。有些患者在不能排除結(jié)核感染情況下也可采取抗癆藥物診斷性治療。微創(chuàng)治療：微創(chuàng)療法經(jīng)過單純藥物治療：臨床病癥不緩解并且椎管沒有壓迫的活動(dòng)期脊柱結(jié)核。符合上述條件的患者都可以接受微創(chuàng)治療。微創(chuàng)治療觀點(diǎn)認(rèn)為脊柱結(jié)核與脊柱腫瘤不同，脊柱結(jié)核不需要徹底切除、不需要病灶去除。病灶內(nèi)和流注膿腫內(nèi)可以放置各種引流物。除增加口服藥物劑量外，利用微創(chuàng)的方法，可以提高病灶內(nèi)的藥物濃度，并且沒有明顯的毒副作用。不融合，也可以實(shí)施內(nèi)固定治療，單純固定是治療脊柱結(jié)核的一種方法。微創(chuàng)治療：疾病預(yù)后并發(fā)癥脊柱結(jié)核并發(fā)截癱最常見的并發(fā)癥。〔一〕脊柱結(jié)核截癱前的前兆：1.感覺障礙:如患者訴說有從后背向前胸或是腹部的束帶樣緊縮感，或是有蟻爬、麻木、冷人刺激異常的感覺。2.運(yùn)動(dòng)障礙:自覺行走笨拙，挪腳步時(shí)不聽使喚，雙下肢發(fā)僵，發(fā)硬、顫抖、或發(fā)軟無力、易于跌倒等。并發(fā)癥3.括約肌功能障礙:主要是膀胱和直腸括約肌的障礙，表現(xiàn)為無力、失禁等4.植物神經(jīng)功能紊亂:如表現(xiàn)為病變椎體下的皮膚枯燥、無汗、皮膚溫度低，用手觸摸正常椎體或是病變椎所支配的神經(jīng)上下、左右的范圍有熱冷清楚的感覺。護(hù)理目標(biāo)病人呼吸功能正常病變部位功能逐漸恢復(fù)疼痛消除或是緩解營養(yǎng)得到改善，維持體重至正常范圍病人未發(fā)生抗結(jié)核藥物中毒病癥，出現(xiàn)不良反響能得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。一般護(hù)理1、要完全配合醫(yī)生，堅(jiān)持規(guī)那么全程使用抗結(jié)核藥1～2個(gè)月后，病人往往病癥消失或減輕，此時(shí)如自行停藥，那么將造成復(fù)治、難治，甚至導(dǎo)致長(zhǎng)期慢性排菌而喪失了痊愈的時(shí)機(jī)。2、要定期復(fù)查，尤其是痰結(jié)核菌檢查，因?yàn)樘稻亩嗌佟⒂袩o，直接關(guān)系到病情的轉(zhuǎn)歸，而其它檢查能反映病人的身體狀況，從而使醫(yī)生及時(shí)了解病情變化，改進(jìn)治療措施，有利于病人康復(fù)。3、服藥期間，注意休息，增添含蛋白質(zhì)高的食物，增強(qiáng)自身體質(zhì)。4、個(gè)別病人在服用抗結(jié)核藥物后，可能出現(xiàn)一些副作用，如食欲減退、頭暈耳鳴、關(guān)節(jié)疼痛、皮膚搔癢或其它不良反響時(shí)，一旦出現(xiàn)要及時(shí)就診。5、要安排好生活起居，早睡早起，不從事重體力勞動(dòng)，防止過度疲勞，加強(qiáng)營養(yǎng)，多吃新鮮的魚、肉、雞蛋、牛奶、水果、蔬菜等，忌吸煙、酗酒、辛辣食品。6、要樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除焦慮、憂郁、孤獨(dú)的心理，進(jìn)行必要的文娛和消遣活動(dòng)來分散以疾病的注意力，以消除不良心理3.加強(qiáng)營養(yǎng)，給予營養(yǎng)指導(dǎo)合理安排飲食，鼓勵(lì)病人進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素飲食，如牛奶、豆制品、新鮮蔬菜及水果。注意飲食多樣化及色、香、味、形等，以增加食欲。貧血病人補(bǔ)充鐵劑或輸入新鮮血，將血紅蛋白升至100g/L以上，提高機(jī)體抵抗力和修復(fù)愈合能力。

4.抗結(jié)核藥物的護(hù)理a.按醫(yī)囑給予聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療，如肌注鏈霉素0.75g每天一次，口服異煙肼、利福平、乙安丁醇等藥物。b.向病人及家屬宣教時(shí)，強(qiáng)調(diào)異煙肼和利福平應(yīng)空腹時(shí)口服，同時(shí)服用利福平后尿