口腔頜面部創傷四川大學華西口腔醫學院鄭謙

概論創傷伴隨著人類的誕生而誕生。創傷被稱為“興旺社會疾病〞“現代文明的孿生兄弟〞。創傷的種類多處傷：是指該部位的多個損傷，如多個軟組織傷口，下頜骨兩處以上的骨折、顴上頜骨骨折等。多發傷：是指除口腔頜面部以外，尚有顱腦傷、胸腹傷或四肢傷等。復合傷：是指兩種以上的原因致傷，如撞擊傷與灼傷或輻射傷并存。創傷對社會勞動人群構成的威脅顯而易見我國道路交通事故次數從90年代初增加了1/5，到達30余萬次，直接死亡達7.3萬，傷19萬余人，其中絕大多數是青壯年。因傷致殘或致死時對家庭生活、社會心理和生產活動的破壞作用十分重要，對創傷的防護與救治應引起重視。教學內容和要求頜面部創傷救治歷史及現代進展

口腔頜面部創傷，就其損傷程度，雖然對生命的威脅不如生命憂關的重要臟器傷那樣嚴重和直接，但是，其對人體形貌的破壞及其伴隨的社會心理障礙遠遠重于身體其他部位的損傷。口腔頜面部解剖生理特點

最特殊的結構?牙牙的咬合錯亂是診斷頜骨骨折的主要特征治療頜骨骨折時，牙是作為固定頜骨的重要條件牙的咬合關系好壞是頜骨骨折復位金標準折斷的牙碎塊可穿入周圍組織，增加組織損傷，引起傷口感染\窒息骨折線上的牙，有可能導致骨創感染，影響骨折愈合。口腔頜面部創傷的特點口腔頜面部解剖生理特點

最危險的結構?口咽部

易發生窒息!

口腔頜面部位于呼吸道上端，可因組織移位、腫脹、舌后墜，血凝塊和分泌物堵塞窒息口腔頜面部解剖生理特點

最普通的結構?血管1.口腔頜面部血運豐富組織再生修復與抗感染的能力較強，創口易愈合。出血較多或易形成血腫，組織水腫反響快而重。失血性休克口腔頜面部創傷的特點口腔頜面部解剖生理特點

特殊的結構-三大竇腔口腔鼻腔上頜竇易被細菌污染清創時應盡早關閉與這些腔竇相通的創口。其他特殊結構的損傷涎腺涎瘺面神經面癱三叉神經分布區域麻木口腔頜面部創傷的特點口腔頜面部解剖生理特點

重要的鄰近結構:顱腦頸椎易伴發顱腦損傷和頸部傷口腔頜面部創傷的急救

保證生命平安控制病情開展一、窒息〔Asphyxia〕原因：1.阻塞性窒息〔Obstretiveasphyxia〕異物阻塞咽喉部(牙\血塊)組織移位(后墜的舌\下墜的上頜骨)腫脹2.吸入性窒息〔Inhalationasphyxia〕唾液\血液口腔頜面部創傷的急救臨床表現：前驅病癥煩躁不安、出汗、鼻翼煽動、吸氣長于呼氣嚴重病癥口唇發紺、三凹征危象脈弱、脈速、血壓下降、瞳孔散大等急救：早期發現、及時處理1.阻塞性窒息及早去除口、鼻腔及咽喉部異物將后墜的舌牽出吊起下墜的上頜骨塊插入通氣導管使呼吸道通暢2.吸入性窒息----氣管切開二、止血

原那么：

根據損傷的部位，出血的來源和程度

采用相應的止血方法

〔一〕壓迫止血

1.指壓止血法

咬肌止端前緣的下頜骨面上壓迫頜外動脈

耳屏前壓迫顳淺動脈

胸鎖乳突肌前緣，環狀軟骨

平面壓至第6頸椎橫突上頸總動脈

三、休克

定義：

休克不是一個獨立性疾病，而是機體為應付多種原因引起危及生命的損傷的適應性反響。主要為創傷性或失血性休克。體征：

休克早期煩躁、或沖動、脈細而快。

休克時四肢皮膚濕冷、周圍血管收縮，

毛細血管充盈缺乏〔甲皺微循

環〕、血壓下降、表情冷淡或意

識障礙昏迷、尿量減少〔少

于25ml/小時〕。

休克嚴重時心力衰竭，呼吸困難。治療：

目的恢復組織灌流量

創傷性休克：安靜、鎮痛、止血和補液，可用藥

物協助恢復和維持血壓。

失血性休克：補充血容量，快速輸入平衡液，輸

血或動脈輸血。

應禁用嗎啡，因其有抑制呼吸中樞作用。四，伴發顱腦創傷的急救

〔一〕腦震蕩(Cerebralconcussion)

頜面部創傷可伴發腦震蕩，可單獨存在，也可與腦挫裂傷、顱內血腫同時存在。

表現：創傷史，傷后短暫的意識障礙或逆行性遺

忘，神經系統檢查正常。

治療：密切觀察;休息、對癥治療〔鎮靜、止痛

等〕〔二〕腦挫裂傷〔ＣerebralContusion〕

頭部受損后，造成腦組織實質性病變者。

挫傷：一般腦皮質或深層有散在的點狀出血、瘀

血、腦組織水腫。

裂傷：軟腦膜、血管、實質的破裂。表現：

意識障礙

腦水腫，顱內壓增高〔頭痛、惡心、嘔吐等病癥〕

腦脊液內混有血液，損傷性蛛網膜下腔出血。

神經系統定位病癥〔感覺或運動障礙、失語、病理反射腦膜刺激征等〕

CT檢查

沖擊點腦挫裂傷〔傷側〕和對沖性腦挫裂傷〔健側〕治療：

嚴密觀察：意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸及神

經系統損害定位病癥的出現與變化。

原那么：鎮靜、脫水、止血及加強護理和防治感染

脫水療法是最重要的環節。

控制每日補液量在1500-2000ml內

50%葡萄糖液60-100mlq6h-q8h

20%甘露醇250ml，必要時可加用速尿

25%山梨醇250ml加地塞米松5-10mg、q8h-q12h〔四〕腦脊液漏〔Cerebrospinalfluidescape〕

多發生在頜面損傷伴發顱底骨折時。

腦脊液鼻漏〔Cerebrospinalrhinorrhea〕

篩板骨折

額骨骨折涉及額竇

前顱窩骨折涉及額竇、篩竇、蝶竇

巖骨骨折涉及耳咽管

顱底無骨折、而嗅神經纖維斷裂時。

腦脊液耳漏〔Cerebrospinalotorrhea〕

顱中窩骨折、腦脊液自外耳道流出。治療：

抗感染治療

不可用液體沖洗

不可用棉球塞緊

不要擤鼻涕、防止咳嗽及打噴嚏

經常消毒，保持干凈復習機體受到創傷后，軟、硬組織結構遭到破壞，導致:開放性創口，皮膚屏障功能受到破壞，細菌極易進入而致創口感染。容貌毀壞功能障礙復習口腔頜面部損傷的急救處理原那么一.對危及病員生命平安的傷情進行搶救二.局部處理急救控制病情開展,保證病員的生命平安一)現場急救爭分奪秒，重要環節:制止活動性出血(1、加壓包扎止血;2、填塞止血3、指壓知名動脈止血)保持呼吸道通暢貫穿急診救治工作的始終手\小刀二)運送應根據快速、就近的原那么搬運體位：一般采取側臥位或俯臥位，頭偏一側三)醫院內急救三)醫院內急診處理立即監測呼吸、血壓、脈搏及時作出診斷和處理具有全局觀念,詳細了解受傷全過程，先排除全身各重要器官的損傷，優先處理致命傷傷情。現代創傷學的撞擊傷診斷思維程序

急診醫師“CRASHPLAN〞檢查常規C(Cardiac)心臟，心搏，心輸等心功能狀態?R(Respiration)呼吸，通暢否？有無缺氧、窒息或血氣胸?A(Abdomen)腹部，內臟器官特別是肝、脾的損傷，腹腔內積血?S(spine)脊柱脊髓，頭頸部損傷要高度警惕頸椎骨折或錯位H(Head)頭顱，有無顱腦損傷和口腔頜面部損傷?CRASHPLAN〞檢查常規P(Pelvis)骨盆L(limb)四肢A(Arteries)動脈，動脈破裂大出血，是造成血容量急驟下降，血循環功能衰竭的主要原因。N(Nerves)神經，開放性創傷可伴神經干的損傷，清創中及時作一期吻合

窒息的急救關鍵是早期發現準確判斷窒息的原因及時消除窒息因素，絕大多數窒息均是上呼吸道梗阻休克的治療創傷后失血過多，引起低血容量性休克補充血容量是搶救失血性休克最重要的措施。補液的原那么應“快、足、稀〞2-3條靜脈通道同時輸入補液量，約為估計失血量的3倍全血與晶體液之比為1:3顱腦損傷傷情的判斷及處理

口腔頜面部創傷的救治病原菌的污染、定植、繁殖進程污染只是細菌侵入創口組織的外表，易機械清洗去除。定植如果細菌未及早去除，細菌產生的纖溶酶、膠原酶、凝固酶等，有助于細菌向創口深部組織入侵而定植下來。此時，機械去除已很難去除，細菌以創口組織作為培養基開始大量繁殖。感染病原菌的污染、定植、繁殖進程

口腔頜面部感染的常見病原菌

金黃色葡萄球菌廣泛分布于自然界、人體皮膚及腔道中，是傷口最常見的化膿性細菌厭氧菌是人體腔道內大量寄生的常駐菌。在口腔頜面部損傷感染中，很易引起感染。破傷風典型病癥全身肌肉，尤其是面部表性肌痙攣，出現牙關緊咬等。潛伏期一般為6-12天，最早者傷后一天發作，最遲在傷后數年，常因去除陳舊性異物而誘發。破傷風破傷風桿菌廣泛存在于灰塵、土壤及人畜糞便中。一種絕對厭氧菌，只有在缺氧的環境下才能繁殖致病淺表創口或與外界通氣良好的深部創口，即使染有該細菌，也不會引起破傷風。只有當傷口外口較小，創口深部又有壞死組織、血凝塊，或機械性填塞過緊，使創口深部形成一個缺氧環境時，細菌才會在這一環境中大量繁殖，產生大量痙攣毒素和溶血毒素.破傷風預防

狂犬病(恐水癥)狂犬病是由帶有狂犬病毒的狗、貓、狼咬傷以后，其狂犬病毒進入人體內感染所引起的傳染病。潛伏期一般為１-２個月臨床病癥:主要表現為恐水、興奮、咽肌痙攣、進行性癱瘓等.飲水可引起咽部和喉頭痙攣，導致呼吸困難。少數病人還會出現精神失常、怪聲尖叫、沖撞咬人等反常行為。一般在６天以內因心力衰竭和呼吸麻痹而死亡。狂犬病治療:沒有特效藥，故重在預防預防:徹底沖洗創口;創口不可嚴密縫合注射狂犬疫苗，使體內產生抗體。防止發病。另外，還要注射破傷風抗毒素預防破傷風。口腔頜面部軟組織損傷1、擦傷皮膚表皮層及淺層真皮層表現：創面表淺，常呈點狀滲血或散在的小片滲血，有時可見淡黃色血漿滲出治療：清潔創面、除去異物表皮擦傷創面暴露，保持枯燥,自行愈合真皮層暴露者，滲血和血漿滲出較多，凡士林油紗，敷料包扎可減少創面感染時機。2、挫傷主要是皮下組織遭受損傷而無開放創口。當深部組織內較大血管破裂時，大量血液聚積在局部形成血腫。表現：局部皮膚變色、腫脹和疼痛。治療：早期止血，止痛，預防感染，消除血腫的壓迫病癥；后期促進血腫吸收和功能恢復。血腫的轉歸：①較小的血腫，被組織內吞噬細胞等吞噬、分詳，最終被完全吸收，血腫消失；②較大的血腫不容易被完全吸收，周圍血管、成纖維細胞長入，血腫機化，最終形成瘢痕結締組織；③血腫如果長期存留，容易繼發感染，形成膿腫；④少數血腫中心液化，發生囊性變；⑤如果是頸部大動脈破裂形成的血腫，破裂口不易閉合，可形成假性的脈瘤或動靜脈瘺。

3、刺傷、切割傷4、挫裂傷表現：創口不整齊，創緣常呈鋸齒狀。深部創面可有紫紺色的缺血壞死組織。治療：充分清洗傷口，徹底止血修剪創緣,剪去已經壞死的組織，皮膚創緣準確對位縫合分層縫合時，應防止在深部留下死腔如伴發骨折，應同時處理。5.螫傷蜂類、蝎子等昆蟲的毒刺紅腫明顯，疼痛劇烈。取出毒刺，中和毒素，消腫止痛。中和毒素常用5％-10%氨水涂抹患處。用利多卡因作螫傷周圍環封6.熱灼傷淺II度燒傷僅傷及真皮乳頭層。很快在患處形成大小不等的水皰，疼痛劇烈。假設無感染，1-2周左右自愈，不留瘢痕深II度燒傷傷及真皮深層的乳頭層全層，僅殘留局部毛囊、汗腺、皮脂腺上皮,可再生上皮.患處腫脹明顯，表皮較白或棕黃，不易形成水皰。不需植皮，創面可自行愈合。多留有不同程度的瘢痕III度燒傷傷及皮膚全層，壞死、脫水形成焦痂必須植皮

7.化學性灼傷按化學物質對組織作用的性質可分為兩類：組織凝固性物質——酸類組織溶解性物質——苛性堿引起接觸部位局部的損害，還可經損傷部位吸收，引起全身中毒反響和內臟器官(特別是具解毒、排毒功能的肝臟、腎臟)的損害。化學灼傷病人的死亡率明顯高于一般燒傷病人化學性灼傷急救原那么：盡快脫離致傷物質立即大量流水沖洗；選用相應的中和劑。積極預防和治療全身中毒等合并癥。酸性灼傷時，用1％~2%重碳酸鈉沖洗，或用肥皂水沖洗，再用水沖洗；堿性灼傷時，可用食醋或2%~5%醋酸、檸檬酸沖洗，中和堿液。多為二次性損傷彈頭受頜面骨以及牙齒的阻擋，爆炸。炸裂的骨片、牙碎片成為繼發性彈性，向四周散射，引起多區域的廣泛性損傷傷道及周圍組織內異物多彈片及爆炸造成的碎骨片、牙片常嵌入鄰近組織中。污染嚴重、傷情均較嚴重

1.首先應維持全身情況的穩定，保持呼吸道通暢

2.細致、徹底清創是關鍵

3.加大抗感染力度口腔頜面部

特殊部位的創傷處理舌創傷1.舌組織血運豐實，抗感染和再生能力均較強，一般不作組織切除。2.縫合對應盡量保持舌的縱長度，不將舌尖向后折轉縫合，以免造成舌過短，產生功能障礙。3.應先縫合舌體組織，其余〔舌腹面、口底粘膜、鄰近牙齦〕創面視情況來封閉。4.舌體組織較脆，活動度大，易于撕裂。縫合時粗線大針，距創緣稍遠進出針，盡量多帶深層組織或作貫穿縫合，必要時可褥式+間斷。唇部創傷貫穿傷：先縫合粘膜創口，再次清洗創口，然后縫合肌肉，最后縫合皮膚。撕裂傷：1.首先縫合口輪匝肌，恢復其連續性。2.按唇的正常解剖外形準確對位縫合。

腭部創傷1.無組織缺損，清創后即進行嚴密縫合。2.組織缺損不多者，腭部兩側作松馳切口，粘骨膜瓣拉攏縫合。3.缺損較多，那么應作粘骨膜瓣轉移修補。4.缺損太大或其它原因不能整復者，暫作腭護板。眉、瞼部創傷口腔頜面部創傷的救治(復習)牙和牙槽突創傷牙創傷牙挫傷(Contusionofteeth)松動牙脫位(Luxationofteeth)向內＼向外牙折折斷部位牙槽突骨折〔Fractureofalveolarprocess〕表現：軟組織創傷：唇部和牙齦的腫脹和撕裂搖動一牙，可見鄰近數牙及骨折片隨之移動。〔上＼下前牙〕治療：牙槽突和牙齒復位，以兩側鄰牙為固位體，牙弓夾板固定。調咬合，傷牙休息口腔頜面部骨折的診治概論口腔頜面部骨折共同臨床表現疼痛腫脹出血及瘀斑軟組織創傷骨折段移位牙咬合錯亂骨折診斷1.臨床體征(初步篩查)專科檢查口外檢查口內檢查2.輔助檢查(確診依據)Ｘ光片曲面斷層CT等骨折診斷中必不可少的檢查：近年來，三維CT重建立體的骨骼圖像，直觀顯示骨折段在三維空間上的位移和相對位置關系，已被越來越多地應用到骨折診斷、指導骨折復位、設計治療方案中，并開始利用計算機輔助設計〔CAD〕，建立直觀診斷和進行量化治療三維CT對小而薄的骨折片顯示尚欠清晰。骨折的發生機制

骨折是指骨的連續性局部或完全中斷。造成頜骨骨折的力量，可分為：一、直接外力直接外力常造成著力點部位的骨折。二、傳遞性外力間接外力〔傳遞性外力〕常見于下頜髁突頸骨折。頜面部骨折的分類多采用綜合分類法1.根據骨折部位命名，如：下頜頦部骨折、下頜骨髁突頸骨折、顴弓骨折等2.根據骨斷端與體外相通的情況可分為：①開放性骨折；②閉合性骨折。3.根據骨折的程度，分為：①完全性骨折，骨組織連續性完全中斷，多有骨折片移位；②不完全性骨折，如：青枝骨折。骨組織局部斷裂，無明顯移位。多見于兒童骨折。4.根據骨折線的方向，如下頜體斜形骨折，上頜骨Le-fortⅠ、Ⅱ、Ⅲ型骨折5.根據骨折片的數目，分為：粉碎性骨折〔三個以上骨折片〕和線性骨折。6.根據骨折后時間的長短，分為：新鮮骨折和陳舊性骨折。陳舊性骨折一般指骨折后已超過3周，骨折已纖維