全國護理專業教學資源庫針對案例進行呼吸科患者健康史采集1呼吸科案例2健康史采集方法3健康史采集內容目錄CONTENTPartone呼吸科案例Partone肺炎球菌肺炎案例

李某，男性，32歲。因發熱、咳嗽、胸痛3天急診入院。患者3天前淋雨受涼后突然寒戰、高熱、頻頻干咳，右下胸刺痛，咳嗽及深呼吸時胸痛加劇，伴頭痛及全身酸痛，不思飲食，全身乏力。起病后第三天咳出少量鐵銹色痰，胸痛加劇，高熱持續不退。病后未大便，小便黃少。既往有吸煙史10年，過敏性鼻炎5年。Parttwo健康史采集方法Parttwo健康史采集的主要方法是問診健康史采集方法（一）自我介紹取得信任（二）一般由主訴開始（三）注意時間順序（四）態度要誠懇友善（五）避免重復詢問（六）避免使用有特定意義的醫學術語（七）及時核實有疑問的情況（八）根據情況采取開放式提問或封閉式提問（九）結束語PartthreePartthree健康史采集內容一般資料肺炎球菌肺炎案例

李某，男性，32歲。因發熱、咳嗽、胸痛3天急診入院。患者3天前淋雨受涼后突然寒戰、高熱、頻頻干咳，右下胸刺痛，咳嗽及深呼吸時胸痛加劇，伴頭痛及全身酸痛，不思飲食，全身乏力。起病后第三天咳出少量鐵銹色痰，胸痛加劇，高熱持續不退。病后未大便，小便黃少。既往有吸煙史10年，過敏性鼻炎5年。主訴概念病人感受到的最主要的痛苦、最明顯的癥狀或體征，也是本次就診的最主要原因及其持續時間1記錄格式2簡明扼要，用一、兩句話加以概括，并同時注明主訴自發生到就診的時間注意事項3一般不要超過20個字，或不超過3個主要癥狀

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李某，男性，32歲。因發熱、咳嗽、胸痛3天急診入院。患者3天前淋雨受涼后突然寒戰、高熱、頻頻干咳，右下胸刺痛，咳嗽及深呼吸時胸痛加劇，伴頭痛及全身酸痛，不思飲食，全身乏力。起病后第三天咳出少量鐵銹色痰，胸痛加劇，高熱持續不退。病后未大便，小便黃少。既往有吸煙史10年，過敏性鼻炎5年。現病史現病史是病人自患病以來疾病的發生、發展和診療、護理的全過程，是健康史的主體部分。現病史肺炎球菌肺炎案例

李某，男性，32歲。因發熱、咳嗽、胸痛3天急診入院。患者3天前淋雨受涼后突然寒戰、高熱、頻頻干咳，右下胸刺痛，咳嗽及深呼吸時胸痛加劇，伴頭痛及全身酸痛，不思飲食，全身乏力。起病后第三天咳出少量鐵銹色痰，胸痛加劇，高熱持續不退。病后未大便，小便黃少。既往有吸煙史10年，過敏性鼻炎5年。既往史既往史包括病人既往的健康狀況和患過的疾病、外傷、手術史、預防接種史，以及對藥物、食物和其他接觸物的過敏史等，特別是與現病史有密切關系的疾病一般按年月的先后順序記錄肺炎球菌肺炎案例

李某，男性，32歲。因發熱、咳嗽、胸痛3天急診入院。患者3天前淋雨受涼后突然寒戰、高熱、頻頻干咳，右下胸刺痛，咳嗽及深呼吸時胸痛加劇，伴頭痛及全身酸痛，不思飲食，全身乏力。起病后第三天咳出少量鐵銹色痰，胸痛加劇，高熱持續不退。病后未大便，小便黃少。既往有吸煙史10年，過敏性鼻炎5年。用藥史長期用藥史，如降壓藥、降糖藥、激素、抗結核藥物等，需詢問其用法、劑量、時間、療效及副作用當前用藥情況，即本次患病應用了哪些藥物及其用法、劑量、時間、療效、副作用成長發展史生長發育史月經史婚姻史生育史個人史：煙酒嗜好、傳染病接觸史、職業危險物接觸史家族史雙親與兄弟、姐妹及子女的健康與患病情況，特別應詢問是否患有與病人相同的疾病，有無與遺傳有關的疾病對已死亡的直系親屬要問明死因與年齡小結評價01020304一般資料主訴現病史既往史050607用藥史成長發展